護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程在先天性小耳畸形二期手術(shù)患者中的應(yīng)用

郭媛 舒茂國(guó) 行倩倩

[摘要]目的：探討護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程在先天性小耳畸形二期手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法：選取2017年7月-2018年7月就診于筆者科室的先天性小耳畸形行二期手術(shù)患者138例，其中觀察組68例，圍手術(shù)期采用護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程;對(duì)照組70例，采用常規(guī)護(hù)理措施。比較兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備完整率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度。結(jié)果：與常規(guī)護(hù)理措施相比，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的實(shí)施提高了術(shù)前準(zhǔn)備完整率和滿意度，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：先天性小耳畸形二期手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程規(guī)范了護(hù)士工作程序，使護(hù)理操作流程內(nèi)容更加具體、明確、步驟清晰，具有較好的指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞]先天性小耳畸形;二期耳再造;圍手術(shù)期;護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程;護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R47 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）07-0151-04

Application of Nursing Standard Operating Procedure in Secondary Operation of Congenital Microtia Malformation

GUO Yuan，SHU Mao-guo，XING Qian-qian，MA Yan-Mei，LI Ting，HAN Liang

（Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of nursing standard operation procedure in perioperative period during second stage of ear reconstruction in congenital microtia. Methods ?From July 2017 to July 2018， 138 cases of congenital microtia malformation were selected. Among them， 68 cases were used as observation group， and the standard of nursing operation was used during perioperative period. 70 cases were selected as control group， using routine nursing measures. The integrity rate of preoperative preparation， the incidence of postoperative complications and the satisfaction of patients and their families were compared between the two groups. Results ?Compared with routine nursing measures， the implementation of nursing standard operation procedure improved the rate of preoperative preparation integrity and satisfaction， and reduced the incidence of complications. The difference was statistically significant.（P<0.05）. Conclusion ?The standard operating procedure of nursing in the second stage operation of congenital microtia standardizes the working procedure of nurses， which makes the contents of nursing operation more specific， unambiguous and steps clear， and has a good guiding effect on clinical practice.

Key words： congenital microtia malformation; second stage of ear reconstruction; perioperative period; nursing standard operating procedure; nursing

先天性小耳畸形綜合征為常見(jiàn)的先天性畸形之一，其發(fā)病率僅次于唇腭裂，臨床特征主要包括耳廓大小、形態(tài)及標(biāo)志結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形甚至缺如，常伴有外耳道閉鎖等[1-3]。耳廓作為頭面部器官之一，其畸形或缺如往往在容貌和心理上給患者造成巨大的負(fù)面影響。目前糾正小耳畸形的手段主要是耳廓再造修復(fù)，筆者科室采用郭樹(shù)忠教授提出的耳后皮膚全擴(kuò)張耳再造術(shù)[4-5]，具體方案為一期耳后埋置擴(kuò)張器并定期注水，二期行自體肋軟骨耳支架雕刻植入+擴(kuò)張皮瓣耳再造術(shù)，三期行再造耳局部修整術(shù)。二期手術(shù)是重建耳廓的關(guān)鍵，存在很多影響手術(shù)成敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，如血腫、感染、切口裂開(kāi)、皮瓣破潰、面神經(jīng)損傷等。為了更好地配合手術(shù)，提高手術(shù)成功率。筆者科室組織醫(yī)護(hù)人員共同探討，通過(guò)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)及?？平滩馁Y料并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)制訂先天性小耳畸形二期手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，為患者提供更優(yōu)化的護(hù)理，制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，達(dá)到良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者科室2017年7月-2018年7月收治的138例行先天性小耳畸形二期手術(shù)患者，其中觀察組68例，圍手術(shù)期采用護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程;對(duì)照組70例，采用常規(guī)護(hù)理措施。兩組患者在年齡、性別、受教育程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：采用護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。建立先天性小耳畸形二期手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的編寫小組，小組由5名成員組成，分別為耳再造組醫(yī)生2名（工作5年以上）、整形科護(hù)士長(zhǎng)1名（工作15年以上）、?？谱o(hù)理人員2名（工作8年以上）。2名醫(yī)生分別負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)流程中治療措施內(nèi)容的編寫及審核，整形科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)流程的規(guī)劃、編寫及實(shí)施過(guò)程，2名整形?？谱o(hù)士分別負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，為流程提供循證理論支持，最終通過(guò)大量文獻(xiàn)檢索并結(jié)合臨床實(shí)踐工作，對(duì)此流程編寫內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)論證。

1.3.1.1 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程內(nèi)容：術(shù)前：（1）術(shù)前培訓(xùn)：積極開(kāi)展健康知識(shí)講座，講者為護(hù)理健康宣講師及耳再造組醫(yī)生，主要對(duì)象為新入院患者、術(shù)前患者及陪護(hù)人員。①每2天進(jìn)行1次宣講，內(nèi)容包括：如何做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備及與醫(yī)護(hù)人員配合，避免壓迫碰撞擴(kuò)張器、預(yù)防跌倒墜床及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;②術(shù)前1d集中進(jìn)行1次宣講，了解如何在術(shù)前及術(shù)后6h麻醉蘇醒期配合醫(yī)護(hù)人員;③評(píng)估不同年齡段患者的心理需求，動(dòng)態(tài)掌握其心理信息，并進(jìn)行心理輔導(dǎo)，告知相關(guān)手術(shù)過(guò)程，緩解其焦慮、恐懼心理。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1d下午為患者剃光頭，胸部取肋軟骨區(qū)剔除毛發(fā)（鎖骨下至臍上）并指導(dǎo)患者沐浴，保持頭部及取肋軟骨區(qū)皮膚清潔。（3）術(shù)前準(zhǔn)備完整率核查：術(shù)前1d主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士利用手術(shù)患者安全交接核查表完成核查，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)及時(shí)匯總統(tǒng)計(jì)，由責(zé)任組長(zhǎng)發(fā)至科室微信群，通知相關(guān)醫(yī)生及護(hù)士查漏補(bǔ)缺。

1.3.1.2 術(shù)后：（1）體位護(hù)理：術(shù)后去枕平臥位6h，頭偏向健側(cè)，24h后監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定后可給予半臥位，位置高時(shí)可通過(guò)重力和負(fù)壓作用促使術(shù)后再造耳部的靜脈血液回流通暢，同時(shí)可減輕胸部取軟骨處切口張力。鼓勵(lì)患者若無(wú)異常情況24h后可下床活動(dòng)，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)傷口恢復(fù)。（2）傷口護(hù)理：密切觀察并保持耳部傷口敷料清潔干燥，觀察有無(wú)腫脹及滲血情況，少量滲出時(shí)大多無(wú)需特殊處理;若滲血量較多，腫脹加劇或出現(xiàn)水泡立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。觀察耳后溝紗布填塞加壓塑性包扎以及胸部取肋軟骨處腹帶加壓包扎固定是否良好，胸部腹帶松緊以伸入一指為宜，防止過(guò)緊摩擦皮膚破損及引起呼吸不暢。指導(dǎo)患者及陪護(hù)人員不要去除腹帶，腹帶松動(dòng)或移位立即報(bào)告，并給予處理。（3）引流管護(hù)理：二期術(shù)后使用導(dǎo)管專用固定貼妥善固定引流管，告知患者引流管需留置5d左右，術(shù)后加強(qiáng)宣教。負(fù)壓引流球應(yīng)始終保持有效負(fù)壓，定時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞及血腫發(fā)生。責(zé)任護(hù)士按時(shí)傾倒引流液（引流量測(cè)量流程見(jiàn)圖1）并記錄引流液的顏色、形狀及引流量，引流液若為鮮紅色且量多，需警惕活動(dòng)性出血。引流液量少，提示管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（4）飲食護(hù)理：二期術(shù)后暫禁飲食后給予流質(zhì)飲食（米湯、蒸蛋羹、酸奶、藕粉等），第2天改為普食。給予高熱量（牛乳、饅頭、谷物、蜂蜜等）、高蛋白（蛋類、肉類、牛奶、大豆類等）、高維生素（含粗纖維蔬菜、水果）。禁止食用堅(jiān)硬食物，避免因咀嚼過(guò)量、劇烈張口活動(dòng)引起術(shù)區(qū)不適。禁食辛辣刺激性及油炸食物，禁吸煙、飲酒。進(jìn)食前后漱口，預(yù)防口腔感染。（5）疼痛護(hù)理：二期術(shù)后使用數(shù)字疼痛評(píng)分尺NRS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，多數(shù)患者術(shù)后24h胸部疼痛最為明顯。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)疼痛評(píng)分全面評(píng)估患者胸部疼痛不適原因，胸部加壓固定腹帶的壓力及松緊度是否合適，是否壓迫皮膚，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。指導(dǎo)患者活動(dòng)及改變體位時(shí)可用雙手從兩側(cè)護(hù)住胸部，教導(dǎo)患者有效咳嗽，以便緩解疼痛。當(dāng)疼痛影響患者正常休息時(shí)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑給予藥物止痛，密切觀察患者用藥后療效。（6）再造耳廓皮瓣護(hù)理：二期術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為皮瓣壞死[6-7]。術(shù)后剛返病房時(shí)耳廓和顱耳溝形態(tài)清晰，密切觀察皮瓣的腫脹程度、顏色、皮溫、毛細(xì)血管充盈情況，隨時(shí)觀察引流是否通暢，是否形成血腫，如再造耳外耳輪及顳枕區(qū)腫脹明顯，觸之有波動(dòng)感時(shí)，觸摸血腫最低點(diǎn)，給予放置注射器引流管裝置，進(jìn)行耳廓血腫引流（血腫引流操作規(guī)范見(jiàn)圖2）并觀察滲出液量，如果血腫仍然存在，保留注射器負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓引流針頭接觸耳廓處皮瓣時(shí)給予棉球墊于引流針頭下，避免再造耳廓處皮瓣受壓迫。72h后腫脹逐漸消退，注意觀察引流及腫脹程度，如果出現(xiàn)耳廓皮瓣蒼白，皮溫較低，引流較少可間斷減小負(fù)壓。如耳廓腫脹明顯，引流較多，應(yīng)多抽或增大負(fù)壓，避免壓力過(guò)大而導(dǎo)致皮瓣壞死。

1.3.1.3 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的實(shí)施：將護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程列入科室各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容中，由繼教組長(zhǎng)授課，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，達(dá)到全員參與。對(duì)新入院先天性小耳畸形預(yù)行二期手術(shù)的患者，責(zé)任護(hù)士將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程置于患者床頭墻面，在規(guī)定時(shí)間中依照流程每項(xiàng)內(nèi)容一一落實(shí)，完成1項(xiàng)內(nèi)容在該措施后做標(biāo)記并簽全名。每日由上級(jí)護(hù)士進(jìn)行科室一級(jí)質(zhì)控核查作業(yè)流程具體內(nèi)容執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)督查措施執(zhí)行情況。

1.3.2 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理流程。術(shù)前：向患者及家屬進(jìn)行常規(guī)入院宣教，通知術(shù)前及術(shù)后禁飲食時(shí)間，備皮。術(shù)后：（1）體位護(hù)理：去枕平臥6h，禁飲食6h，保持尿管通暢，夾閉尿管定時(shí)開(kāi)放，次日清晨常規(guī)拔除尿管。（2）傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免壓迫患側(cè)耳，觀察再造耳血運(yùn)、腫脹、引流情況等，換藥時(shí)根據(jù)具體整形縫合方法[8]采取相應(yīng)護(hù)理措施。（3）引流管護(hù)理：保持引流管通暢，妥善固定，避免打折、扭曲、牽拉。及時(shí)巡視，保持引流球處于負(fù)壓狀態(tài)。密切觀察引流液的顏色、性狀及引流量。引流量較多時(shí)及時(shí)傾倒，若引流管不慎脫落或引流液持續(xù)引流出鮮紅色血液時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。（4）飲食護(hù)理：囑術(shù)后6h如無(wú)不適可進(jìn)食水。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量食物，禁食辛辣刺激性及油炸食物、禁吸煙、飲酒。（5）疼痛護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬使用分散注意力的方法，如聊天、聽(tīng)音樂(lè)等減輕患者疼痛不適感，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的患者給予按壓鎮(zhèn)痛泵，如上述方法無(wú)效可報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥物。（6）再造耳廓皮瓣護(hù)理：按時(shí)巡視病房，如果局部發(fā)現(xiàn)再造耳明顯腫脹，觸之有波動(dòng)感時(shí)，報(bào)告醫(yī)生給予處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備完整率：按照圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范要求，手術(shù)前1d主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士完成術(shù)前患者安全交接核查表內(nèi)容，包括術(shù)前各項(xiàng)檢查是否完善、手術(shù)部位有無(wú)標(biāo)識(shí)、術(shù)前有無(wú)留置針、術(shù)前帶藥情況等;上級(jí)護(hù)士逐一檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否完整，將缺陷內(nèi)容包括未完成內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并填寫在科室制定的統(tǒng)一登記表中;主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士根據(jù)匯總表及時(shí)補(bǔ)充完善。手術(shù)室質(zhì)控人員收集2017年7月-2018年7月術(shù)前核查不完善項(xiàng)目進(jìn)行登記，每月由科室質(zhì)控組進(jìn)行分析，匯總兩組術(shù)前準(zhǔn)備完整率（術(shù)前準(zhǔn)備完整率=術(shù)前準(zhǔn)備完整例數(shù)/總例數(shù)×100%），提出整改意見(jiàn)。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后并發(fā)癥主要包括再造耳血腫形成、軟骨支架外露、切口感染、切口裂開(kāi)、皮瓣壞死[9]。

1.4.3 術(shù)后患者滿意度：患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括技術(shù)操作、用藥指導(dǎo)、健康教育、飲食指導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度等10個(gè)項(xiàng)目，由患者或陪護(hù)人員填寫。運(yùn)用4級(jí)評(píng)分法，滿意（4分）、較滿意（3分）、基本滿意（2分）、不滿意（1分）。滿意為≥35分，較為滿意為30～35分，基本滿意為25～30分，不滿意為<25分。滿意率=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備完整率對(duì)比：觀察組術(shù)前準(zhǔn)備完整程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組有11例有并發(fā)癥產(chǎn)生，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較：對(duì)照組患者滿意度低于觀察組（“滿意”和“較滿意”列入滿意率計(jì)算，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 ?討論

圍術(shù)期護(hù)理措施的完備與手術(shù)的成功實(shí)施及患者的快速康復(fù)息息相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)治療失當(dāng)行為的回顧性研究顯示[10]，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的重大失誤每年發(fā)生高達(dá)4 000余例，給患者造成了嚴(yán)重的創(chuàng)傷。術(shù)前準(zhǔn)備完整率是否達(dá)標(biāo)，直接關(guān)系到整個(gè)圍手術(shù)期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甚至關(guān)乎患者的生命[11]。筆者科室制定的先天性小耳畸形二期手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，優(yōu)化了科室工作流程，規(guī)范且有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，確保了手術(shù)安全。

本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程較常規(guī)護(hù)理可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者康復(fù)。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性和規(guī)范化，完善了以往常規(guī)護(hù)理的不足，以標(biāo)準(zhǔn)化流程方式，細(xì)化操作步驟，使臨床操作達(dá)到量化并使每項(xiàng)護(hù)理操作更具有針對(duì)性及計(jì)劃性[12]。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)全面認(rèn)識(shí)并發(fā)癥給患者及陪護(hù)人員造成的影響，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備、將圍術(shù)期護(hù)理工作作為臨床護(hù)理工作重點(diǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生[13]。

筆者團(tuán)隊(duì)在圍手術(shù)期實(shí)施護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，患者滿意度由82.85%提高到98.52%，改善了其診療過(guò)程中的舒適度。優(yōu)化的流程不僅提高了患者滿意度，也推動(dòng)了臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開(kāi)展，保證臨床護(hù)理質(zhì)量安全，最終達(dá)到醫(yī)生、護(hù)士、患者三方均滿意的效果[14]。先天性小耳畸形二期手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程規(guī)范了護(hù)士工作程序，使護(hù)理操作流程內(nèi)容更加規(guī)范，易于護(hù)理人員掌握，使圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量得到了極大的提高，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康，具備一定臨床推廣價(jià)值。

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[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：郭媛，舒茂國(guó)，行倩倩，等.護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程在先天性小耳畸形二期手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：151-154.