滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法聯(lián)合二甲雙胍片對PCOS患者內(nèi)脂素及瘦素的影響研究

單麗華 葉利群

[摘要] 目的 觀察滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法、二甲雙胍片以及兩者聯(lián)合用藥對PCOS患者的臨床血清內(nèi)脂素（Visfatin）及瘦素（Leptin，LP）水平的影響。 方法 收集2016年1～10月我院婦科門診PCOS患者共114例，辨證為腎虛肝郁型。隨機分成三組，即中藥組（37例）、西藥組（38例）、中西藥結合組（39例），統(tǒng)一治療3個月。比較各組治療前后Visfatin及LP的變化情況。 結果 治療后，三組患者Visfatin及LP水平均有下降，其中中西藥結合組下降更明顯（P<0.05）。西藥組Visfatin較中藥組下降更明顯（P<0.05），而中藥組LP較西藥組下降更明顯（P<0.05）。治療前后，中藥組Visfatin及西藥組LP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法聯(lián)合二甲雙胍片治療PCOS患者，療效顯著，可顯著降低其體內(nèi)Visfatin及LP水平，這或是發(fā)揮其改善患者癥狀及體征的作用的內(nèi)在機制。中西藥結合治療PCOS時，效果優(yōu)于單一用藥。

[關鍵詞] 多囊卵巢綜合征;滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法;內(nèi)脂素;瘦素;二甲雙胍片

[Abstract] Objective To observe the effects of Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou method， metformin tablets and combination on serum visfatin and leptin（LP） levels in patients with PCOS. Methods A total of 114 patients with PCOS from the gynaecological outpatient department of our hospital from January to October 2016 were collected. The dialectical diagnosis was kidney deficiency and liver stagnation. They were randomly divided into three groups， traditional Chinese medicine group （37 cases）， Western medicine group （38 cases）， and integrated Chinese and Western medicine group（39 cases）. There were no significant differences among the three groups， which were comparable and given unified treatment for 3 months. The changes of Visfatin and LP before and after treatment in the three groups were compared. Results After treatment， the levels of Visfatin and LP decreased in the three groups， and the decrease in the combination of TCM and Western medicine group was more significant（P<0.05）. The decrease of Visfatin in the Western medicine group was more obvious than that in the traditional Chinese medicine group（P<0.05）， while the decrease of LP in the Chinese medicine group was more obvious than that in the Western medicine group （P<0.05）. Before and after treatment， there was no significant difference in the Visfatin in the Chinese medicine group and the LP in the Western medicine group（P>0.05）. Conclusion Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou method combined with metformin tablets in the treatment of PCOS patients has significant effect， which can significantly decrease the level of Visfatin and LP in the body， and this may be the intrinsic mechanism to improve the symptoms and signs of patients. The combination of traditional Chinese medicine and Western medicine for the treatment of PCOS has better effect than single drug.

[Key words] Polycystic ovary syndrome; Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou method; Visfatin; Leptin; Metformin tablets

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是目前國內(nèi)、外非常常見的女性內(nèi)分泌相關疾病，目前仍無特效藥物，西醫(yī)主要通過降雄、人工周期或促排對癥治療，中醫(yī)則根據(jù)辨證后遣方用藥，常予補腎、疏肝、活血、健脾等為主，但均無法根治。所以，積極研究其病因及病理生理變化，對更好地治療PCOS患者具有深遠的意義。因腎虛兼血瘀是導致育齡期女性不孕的重要病因[1]，二甲雙胍片是常用的改善胰島素敏感性藥物，并能調(diào)控血清Leptin（LP）水平[2]，近年有研究發(fā)現(xiàn)Visfatin與胰島素抵抗呈現(xiàn)低正相關[3]，故本研究順應女性生殖特點，突出中藥周期治療，從滋腎調(diào)肝活血周期序貫治療的角度入手，并聯(lián)合二甲雙胍片，通過分組研究及對比，探討該種治療與血清內(nèi)脂素及瘦素的關系，以期發(fā)現(xiàn)該治療對PCOS患者的作用機制，為臨床治療PCOS患者提供新的指導意見和理論基礎，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選自寧波市中醫(yī)院婦科門診2016年1～10月期間就診的患者，共150例，年齡15～38歲，研究治療前3個月，未服用激素相關藥物，所選患者需符合中、西醫(yī)相關診斷標準，且中醫(yī)辨證屬腎虛肝郁型。所有患者均知情并同意治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。將患者根據(jù)隨機比例生成隨機數(shù)字表的方法分成三組，分別為中藥組、西藥組及中西藥結合組，剔除資料不全及脫落病例，余114例，各組病例分別為37例、38例、39例，中藥組37例，平均年齡（26.54±4.41）歲，平均病程（16.35±5.72）個月;西藥組38例，平均年齡（27.97±5.02）歲，平均病程（16.82±6.78）個月;中西藥結合組39例，平均年齡（26.31±3.38）歲，平均病程（17.42±5.63）個月。三組患者平均年齡及病程等一般臨床資料比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：PCOS是一個內(nèi)分泌紊亂綜合征，目前臨床上尚未有精確的診斷標準，能夠在實踐中完全滿足診斷的要求。本實驗采用的西醫(yī)標準為目前最為廣泛應用及接受的診斷標準，即源自1990年NIH診斷標準，經(jīng)完善后而訂立的2003 Rotterdam（鹿特丹）診斷標準[4]：①排卵稀發(fā)或無排卵;②血清高雄激素血癥所具有的臨床表現(xiàn)和（或）生化證據(jù);③多囊卵巢，需要排除其他原因（如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征）。

中醫(yī)診斷標準：參照2011年6月由中華婦產(chǎn)科分會的內(nèi)分泌組制定的《多囊卵巢綜合征的診斷標準和治療規(guī)范》[5]，以及由我國中管局訂立的《中藥新藥臨床研究原則》[6]的相關內(nèi)容，擬定本研究的中醫(yī)診斷標準：主癥：①月經(jīng)后期，閉經(jīng)、月經(jīng)量少、不孕，或只有月經(jīng)失調(diào)，腰膝酸軟，耳中異響，夜尿次數(shù)增多等。②精神呈壓抑狀態(tài)，煩躁易怒或噯氣或嘆息。次癥：經(jīng)行時恥骨聯(lián)合上區(qū)疼痛、行經(jīng)前雙乳脹痛，或感下腹墜脹、口咽干燥。舌脈：舌質暗或淡暗，苔薄白亦或白膩，脈弦或細，尺脈便弱。凡是具有主癥或者有主癥中第一項的患者及次癥者，結合舌苔脈象便可診斷。

1.3 方法

1.3.1 治療用藥 ?中藥組37例：按經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期分別予滋腎調(diào)肝活血藥物。其中月經(jīng)后期方藥組成如下：女貞子15 g、菟絲實15 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g、熟地黃20 g、柴胡6 g、茯菟10 g、紅藤20 g;月經(jīng)間期：上方+當歸10 g、紅花5 g;月經(jīng)前期：柴胡6 g、制香附10 g、當歸12 g、炒白芍15 g、茯菟10 g、巴戟肉9 g、菟絲實15 g、延胡索10 g、益母草20 g、紅藤20 g;行經(jīng)期：上方+甘露子15 g、牛膝10 g。全部中醫(yī)方藥按本院常規(guī)煎法，日1劑，分2次溫服。

西藥組（二甲雙胍組）38例，予二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，商品名：格華止，國藥準字：H20023370，每片500 mg）500 mg，2次/d，口服。

中西藥結合組（中藥+二甲雙胍片組）39例：同時服用上述藥物。

1.3.2 療程 ?三組PCOS患者自月經(jīng)周期第5天開始服用相關藥物，閉經(jīng)或者月經(jīng)延遲者則從孕酮激素撤退性出血第5天開始服用相關藥物。其中，中藥組先予月經(jīng)后期方藥煎服1周，之后予月經(jīng)間期方藥煎服 5 d，繼而予月經(jīng)前期方藥煎服1周，隨后無論月經(jīng)是否來潮，予行經(jīng)期方藥煎服3 d。月經(jīng)未轉患者則予以停藥7 d，再進入下一個療程。西藥組患者無論月經(jīng)是否來潮均連續(xù)服用。連續(xù)用藥1個月為1個療程，共3個月。

1.4 觀察指標

三組PCOS患者于月經(jīng)第3～5天空腹抽血，測定血清內(nèi)脂素（Visfatin）及瘦素（LP）的濃度。如月經(jīng)紊亂或者閉經(jīng)者，則在測量時子宮內(nèi)膜厚度需<5 mm。規(guī)律服藥3個月后復查。

1.5 指標檢測方法

本實驗均采用我院的試劑盒及儀器設備，試劑盒由上海源葉生物科技有限公司生產(chǎn)及提供，由我院檢驗科統(tǒng)一檢測。收集血液后，3000 轉離心10 min將血清和紅細胞迅速小心地分離。采取患者血清時應使用不含熱原和內(nèi)毒素的試管，操作過程中避免任何細胞刺激。操作步驟如下：從室溫平衡20 min后的鋁箔袋中取出所需板條，設置標準品孔和樣本孔，標準品孔各加不同濃度的標準品 50 μL;樣本孔先加待測樣本10 μL，再加樣本稀釋液40 μL;空白孔不加。除空白孔外，標準品孔和樣本孔中每孔加入辣根過氧化物酶（HRP）標記的檢測抗體100 μL，用封板膜封住反應孔，37℃水浴鍋或恒溫箱溫育60 min。棄去液體，吸水紙上拍干，每孔加滿洗滌液，靜置1 min，甩去洗滌液，吸水紙上拍干，如此重復洗板5次。每孔加入底物A、B 各 50 μL，37℃避光孵育 15 min。每孔加入終止液 50 μL，15 min內(nèi)，在450 nm 波長處測定各孔的光密度（OD）值。在 Excel工作表中，以標準品濃度作橫坐標，對應OD值作縱坐標，繪制標準品線性回歸曲線，按曲線方程計算各樣本濃度值作為最終實驗室數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)治療前、治療后比較，采用配對樣本t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后內(nèi)脂素（Visfatin）比較

治療前三組患者Visfatin比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后三組患者Visfatin均有下降，西藥組及中西藥結合組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并以中西藥結合組下降最為顯著，中藥組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組治療前后瘦素（LP）比較

三組患者治療前LP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），正規(guī)治療3個月后，三組患者血清LP均出現(xiàn)下降，以中西藥結合組下降最顯著。各組治療前、后組內(nèi)比較，中藥組及中西藥結合組差異有統(tǒng)計學意義，而與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

近幾年PCOS發(fā)病率呈升高趨勢[7]，臨床常見該類患者呈內(nèi)分泌及代謝紊亂，且異質性明顯。目前臨床上的治療方法很多，但均無法治愈，并在遠期常引起心血管疾病、糖尿病等并發(fā)癥[8]。中醫(yī)學在PCOS治療中尚無統(tǒng)一診斷標準，常是依據(jù)辨病特點遣方用藥。如何更有效的治療該癥，并延緩復發(fā)，是目前生殖內(nèi)分泌研究的熱點，因而，積極探尋其體內(nèi)異常的病理生理基礎，并尋找有效的治療手段切斷疾病發(fā)展的途徑成為焦點。

Visfatin是一種存在于內(nèi)臟脂肪組織中的細胞因子，最早由日本學者于2005年發(fā)現(xiàn)[9]。目前有研究發(fā)現(xiàn)，Visfatin對機體糖脂代謝有重要的作用[10，11]。內(nèi)臟的肥胖程度與血漿內(nèi)脂素的高低及內(nèi)脂素的組織表達量呈正比[12]，Visfatin在體內(nèi)能促進脂肪蓄積，被認為具有類胰島素樣作用，在促炎性因子的表達及誘導血管生成等方面具有一定的作用。10余年來，國內(nèi)、外陸續(xù)有學者報道[13，14]，PCOS患者血漿Visfatin水平明顯高于正常對照組，肥胖者更顯著。Kowalska I等[15]認為在非肥胖的人群中，Visfatin亦可以獨立地預測血漿睪酮和游離雄激素指數(shù)。蘇淑軍等[16]與Chen MP等[17]得出相同的實驗結果，認為PCOS患者的血清Visfatin水平升高，且發(fā)現(xiàn)血清Visfatin水平與胰島素抵抗指數(shù)、空腹血糖、空腹胰島素水平呈正相關，這或是胰島素抵抗的一種代償狀態(tài)。因此，已有學者[14]建議將血漿Visfatin水平的測定作為PCOS的輔助實驗室診斷。盡管已證實Visfatin具有類胰島素效應， 并可降低血糖水平，但PCOS患者血漿Visfatin增加的原因尚不完全明了。一項研究[18]發(fā)現(xiàn)Visfatin與游離脂肪酸呈正相關，認為這兩者可協(xié)同作用引起PCOS。因而，進一步研究其作用機制，并積極尋找降低血清內(nèi)脂素水平的手段，則成為控制 PCOS發(fā)生及進展的新的治療途徑。

LP是一種蛋白質類激素，由脂肪組織分泌，并由肥胖相關基因編碼。目前人們認為[19]其進入血液循環(huán)后的主要作用是參與糖、脂肪及能量代謝的調(diào)節(jié)，使機體減少進食，并能抑制脂肪合成，對下丘腦-垂體-卵巢性腺軸起反饋作用，調(diào)節(jié)生長發(fā)育及生殖功能。相關研究發(fā)現(xiàn)，LP作為脂肪細胞分泌的一種循環(huán)激素，與瘦素受體（leptinreceptor，LEPR）一并參與了 PCOS下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂引起發(fā)病的各個環(huán)節(jié)。研究顯示[20，21]，無論PCOS患者是否肥胖，其LP普遍升高，明顯高于身體質量指數(shù)相同的正常婦女。LP的作用是獨立于肥胖等因素之外的。胰島素可誘導促黃體素的合成，使其分泌增加，繼而引起卵巢多囊樣改變。但胰島素的增加[22]，源自脂肪組織中LP RNA的表達增加，其增強LP對下丘腦的作用，最終促使胰島素分泌增多，引起PCOS患者出現(xiàn)典型的胰島素抵抗。LP水平的異常也與PCOS患者排卵異常、不孕有關，其機制[2，23]可能為LP與LEPR一起促進卵泡膜細胞的作用，合成雄激素增加，高雄激素血癥促進抗苗勒管激素水平升高，升高的抗苗勒管激素可抑制芳香化酶的活性，進而阻止雄激素向雌激素的轉化，使卵巢局部呈高雄激素狀態(tài)，隨后出現(xiàn)高雄激素血癥，并直接影響生育與月經(jīng)周期。目前臨床關于PCOS患者異常LP與雄激素水平間的相互關系研究較少，PCOS患者高LP水平發(fā)生的機制尚不十分明確，有關LP及其受體與 PCOS內(nèi)分泌紊亂之間的相關機制研究仍然較少，也是近年來研究的難點和熱點。

本研究中，中西藥結合組治療前后Visfatin及LP水平均較前下降最為顯著，其治療PCOS 患者的療效也最確切，且與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?，F(xiàn)代藥理學證實[24]，菟絲實可刺激垂體分泌促黃體激素，并能提高卵巢對促黃體激素的反應;當歸、益母草能興奮子宮，加強其收縮;中藥女貞子、菟絲實、柴胡等兼具有增強機體免疫功能、降低血清膽固醇及降血糖作用，山茱萸、茯苓、益母草等中藥有刺激胰島素分泌及降低血糖等作用，這些作用可能是中藥組降低PCOS患者體內(nèi)Visfatin及LP濃度的內(nèi)在原因。二甲雙胍組對降低PCOS患者異常的血清Visfatin有效，差異有統(tǒng)計學意義，或是因為Visfatin與游離脂肪酸呈正相關，而二甲雙胍片能有效降低游離脂肪酸。這也提示我們，在治療PCOS患者時，特別是肥胖患者，可常規(guī)加用二甲雙胍片，值得臨床推廣。在本研究中，中藥組單獨治療PCOS患者后Visfatin水平的下降無統(tǒng)計學意義，西藥組單獨治療PCOS患者后LP水平的下降無統(tǒng)計學意義，而聯(lián)合用藥后療效均得到提升，差異有統(tǒng)計學意義，這說明在治療PCOS患者時，中西醫(yī)結合用藥確有其獨特的優(yōu)勢，這也提示臨床工作者，在治療PCOS患者或者其他類似內(nèi)分泌疾病時，可考慮首選中西醫(yī)聯(lián)合用藥。

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