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    鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)33例經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

    2017-12-11 00:56:51楊政漆秋菊
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2017年34期
    關(guān)鍵詞:鼻內(nèi)鏡

    楊政 漆秋菊

    【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的手術(shù)方法、術(shù)后處理及療效。方法 33例(36眼)慢性淚囊炎患者, 均給予鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療, 術(shù)后給予相應(yīng)處理, 隨訪6~12個(gè)月, 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 33例(36眼)患者隨訪6~12個(gè)月后, 治愈30眼 (83.3%), 好轉(zhuǎn)4眼 (11.1%), 無效2眼(5.6%), 總有效率為94.4%。結(jié)論 相對(duì)傳統(tǒng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù), 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有諸多的優(yōu)點(diǎn), 但也需要掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧, 把握好手術(shù)適應(yīng)證, 做好術(shù)后的隨訪及處理。

    【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡;淚囊鼻腔吻合術(shù);慢性淚囊炎

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.041

    慢性淚囊炎是一種常見的眼病, 是由于鼻淚管狹窄、阻塞, 導(dǎo)致淚液在淚囊內(nèi)滯留, 伴發(fā)細(xì)菌感染而引起, 常見于中、老年婦女。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的傳統(tǒng)方法, 該手術(shù)方式的臨床療效較好, 但有損傷較大、術(shù)后遺留面部瘢痕等缺點(diǎn)。1989年McDonogh等[1]完成了第1例當(dāng)代的經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù), 取得了良好的手術(shù)效果, 并展示了該術(shù)式具有損傷小、無面部瘢痕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本院2008年1月~2016年6月采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎患者33例(36眼), 取得良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2008年1月~2016年6月收治的33例

    (36眼)慢性淚囊炎患者, 其中男7例(7眼), 女26例(29眼);年齡21~58歲, 平均年齡35.3歲;病程1~32年, 平均病程

    5.5年。所有患者均有溢淚、溢膿癥狀, 淚道沖洗不通, 可見膿性或者粘液性分泌物流出。所有病例術(shù)前均常規(guī)行淚道碘油造影及鼻腔檢查。

    1. 2 手術(shù)方法 患者取仰臥位, 頭部下方墊頭圈, 使頭部抬高10~20°并偏向手術(shù)側(cè)以利于手術(shù)進(jìn)行。根據(jù)患者不同情況, 手術(shù)可以在局部麻醉或者全身麻醉下進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪巾, 用浸有2%丁卡因10 ml及1‰腎上腺素2 ml的棉片作鼻腔表面麻醉, 1%利多卡因3 ml作鼻丘附近黏膜下局部浸潤麻醉。如有鼻中隔偏曲、鉤突息肉樣變、中鼻甲前端肥大等病變作相應(yīng)處理。以中鼻甲前端附著點(diǎn)為中心, 向前1.5 cm

    處, 用鐮狀刀作一略呈弧形切口, 向后分離黏骨膜達(dá)鉤突前緣, 去除黏膜, 暴露鼻腔外側(cè)壁的額突及淚骨部位的骨面, 約1.5 cm×1.5 cm大小。用電鉆或者咬骨鉗去除上頜骨額突及淚骨, 形成一個(gè)骨性開口, 充分暴露淚囊, 開口必須大于1.0 cm×1.0 cm。使用淚道探針從淚小點(diǎn)插入, 在探針的指導(dǎo)下, 用鐮狀刀在淚囊內(nèi)側(cè)壁作“U”形切開, 將其翻轉(zhuǎn)于鼻腔, 此時(shí)多可見膿性分泌物溢出, 再行淚道沖洗, 即可確認(rèn)淚囊已開放, 凡士林紗條覆壓此瓣并填塞鼻腔。

    1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素10 d以預(yù)防感染, 術(shù)后第2天拔出填塞凡士林紗條, 并以地塞米松5 mg加慶大霉素8萬U及適量生理鹽水行淚道沖洗, 術(shù)后1周1次/d, 2~4周

    1次/周, 以后1次/月至6個(gè)月。鼻腔使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(輔舒良)噴鼻以減輕組織水腫, 減少瘢痕及肉芽形成。本院常規(guī)術(shù)后第2周行第1次鼻內(nèi)鏡檢查, 此后依據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況決定隨訪及鼻內(nèi)鏡檢查間隔時(shí)間, 及時(shí)清理淚囊造口附近的血凝塊、肉芽及壞死組織。

    1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用周兵等[2]的療效判定標(biāo)準(zhǔn), 治愈:中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成, 上皮化, 流淚、流膿癥狀消失, 沖洗淚道通暢;好轉(zhuǎn):中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成, 上皮化, 癥狀減輕, 沖洗淚道通暢或加壓后通暢;無效:沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通, 造瘺孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功, 總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    33例(36眼)患者隨訪6~12個(gè)月后, 治愈30眼 (83.3%), 好轉(zhuǎn)4眼 (11.1%), 無效2眼 (5.6%), 總有效率為94.4%;無效2眼中1眼為骨窗開口過小, 1眼為小淚囊, 均為術(shù)后淚囊造口肉芽阻塞及瘢痕增生導(dǎo)致手術(shù)失敗。這2眼失敗病例1眼經(jīng)眼科淚道置管, 另1眼經(jīng)眼科鼻外徑路手術(shù)治愈。

    3 討論

    提高鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效, 減少手術(shù)并發(fā)癥為臨床研究熱點(diǎn)。本文通過對(duì)33例(36眼)慢性淚囊炎患者的手術(shù)治療, 回顧性研究這些手術(shù)病例并結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 有以下體會(huì)。

    3. 1 關(guān)于骨窗的大小 骨窗的大小是手術(shù)成敗的最重要原因之一。骨窗過小, 淚囊暴露不充分, 致使切開淚囊不到位, 從而使淚囊造口過早愈合導(dǎo)致手術(shù)失?。还谴斑^小, 術(shù)后肉芽及瘢痕增生也較大骨窗更易阻塞淚囊造口使得手術(shù)失敗。本組病例中就有1眼為術(shù)中骨窗開口過小, 術(shù)后肉芽增生阻塞造口致手術(shù)失敗。故術(shù)中骨孔須下達(dá)鼻淚管開口上端[3], 上達(dá)內(nèi)眥韌帶下方, 前至淚骨前嵴, 后至鉤突前觸腳處。骨孔要達(dá)到直徑1.0 cm以上。

    3. 2 術(shù)后隨訪及鼻內(nèi)鏡檢查處理 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)早期病例的手術(shù)失敗原因多為凝血塊、分泌物、新生肉芽及脫落壞死組織阻塞吻合口所致, 遠(yuǎn)期病例大多為黏膜上皮組織增生、瘢痕增生阻塞吻合口所致[3-6], 所以術(shù)后的隨訪及鼻內(nèi)鏡檢查處理非常重要。本院常規(guī)術(shù)后第2周行第1次鼻內(nèi)鏡檢查, 此后依據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況決定隨訪間隔時(shí)間, 直至造口處上皮化。鼻內(nèi)鏡下主要檢查淚囊造口處有無血凝塊、有無粘連及肉芽生長等情況并給予清除, 防止淚囊造口堵塞、避免鼻腔粘連。

    3. 3 盡量避免選擇小淚囊手術(shù) 小淚囊鼻內(nèi)鏡下鼻腔吻合術(shù)手術(shù)難度大, 成功率低[7, 8]。本組病例中就有1眼失敗病例為小淚囊, 此病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚囊極小, 切開淚囊內(nèi)側(cè)壁難度較大, 術(shù)后很快肉芽瘢痕增生堵塞造口導(dǎo)致手術(shù)失敗。故術(shù)前淚道沖洗時(shí)如發(fā)現(xiàn)沖洗出膿性或者粘液性分泌物量較少時(shí), 均須懷疑為小淚囊, 可進(jìn)一步行淚囊碘油X線攝片檢查, 如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)為小淚囊者, 不可一味追求鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù), 此時(shí)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[9, 10]。endprint

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