系統(tǒng)性硬化癥中醫(yī)文獻(xiàn)分析概述

杜桐+劉維

【摘 要】 從近80篇文獻(xiàn)中就系統(tǒng)性硬化癥的病因、病機(jī)、治法、方藥進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性硬化癥；硬皮病；病因病機(jī)；證型；中醫(yī)治療；文獻(xiàn)分析

系統(tǒng)性硬化癥又稱為硬皮病，是一種以皮膚硬化及肢端雷諾現(xiàn)象為主的自身免疫性疾病。中醫(yī)學(xué)無硬皮病這一名稱，根據(jù)皮膚增厚變硬、手指腫脹僵直、肢體關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)，可將其歸于“皮痹”“皮痹疽”“皮痿”“血痹”等范疇。中醫(yī)治療硬皮病療效顯著，但本病的病因復(fù)雜，病機(jī)尚不明確，值得進(jìn)一步深入的探索。檢索1958年至2017年中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，共有系統(tǒng)性硬化癥、硬皮病文獻(xiàn)近80篇，現(xiàn)從病因病機(jī)、治法、方藥等方面進(jìn)行簡要分析。

1 病因病機(jī)

《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹在于骨則重，在于脈血凝而不流也，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”《素問·逆調(diào)論》則言“榮衛(wèi)俱虛則不仁，且不用”，營氣可“榮四末”，衛(wèi)氣則可“循皮膚之中，分肉之間”[1]，當(dāng)營衛(wèi)俱虛，則會皮膚麻木，萎而不用?！吨T病源候論·風(fēng)濕痹候》曰：“風(fēng)不仁者，由榮氣虛，衛(wèi)氣實，風(fēng)寒入于肌肉，使血氣行不宣流，其狀搔之皮膚，如隔衣是也。”由此可見，本病的發(fā)生與感受外邪，營衛(wèi)失和，經(jīng)脈閉阻密切相關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣痹病總括》曰：“脈中血不和而色變也?！比魞?nèi)傷于憂怒則氣逆，腧不通，陽氣不行，血蘊里而不散，由此推論出氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)瘀滯發(fā)為本病。綜上本病為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，病機(jī)以素體陽虛為本，風(fēng)寒外襲、濕邪閉阻、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)郁滯為標(biāo)，以虛為主。

2 證型分析歸納

通過近58年中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中系統(tǒng)性硬化癥、硬皮病中醫(yī)治療的近80篇文獻(xiàn)，對中醫(yī)證型進(jìn)行分析，歸納總結(jié)中醫(yī)證型28種，累計頻次71次，實證主要有血瘀阻絡(luò)證（8.45%）、寒濕內(nèi)阻證（4.23%）、寒凝腠理證（4.23%）、痰瘀阻絡(luò)證（4.23%）、肝郁血瘀證（4.23%）及寒邪阻絡(luò)證（2.82%），虛證主要有脾腎陽虛（18.31%）、氣血虧虛（12.68%）、肺脾不足（5.63%）等。綜上分析本病實證以血瘀證、寒濕內(nèi)阻證、痰瘀阻絡(luò)證為主，虛證以脾腎陽虛、氣血虧虛為主，臨床以脾腎陽虛、氣血虧虛、血瘀阻絡(luò)為常見證型。胡心愿[2]認(rèn)為，硬皮病證型主要為寒濕痹阻、痰阻血瘀、脾腎陽虛、風(fēng)熱犯肺，其中風(fēng)熱犯肺證少見，僅占1.41%。張鳴鶴[3]倡導(dǎo)熱痹論，提出因炎致痹、炎生熱毒、因炎致瘀的學(xué)術(shù)觀點，同時在治療上提出清熱解毒18法。鄧鐵濤[4]從肺脾腎論治，將其分為肺脾虧虛和脾腎虧損2個證型。白郡符[5]將病分為脾腎陽虛、氣血不足、肝腎虧虛3個證型。王用峰等[6]根據(jù)鐘以澤理論具體闡釋認(rèn)為，其發(fā)生多因脾腎陽虛，氣血不足，衛(wèi)外不固，腠理不密，風(fēng)濕之邪乘隙侵襲，阻于皮膚肌肉之間，以致營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，閉塞不通，故將其分為血虛證和血瘀證。施慧[7]將硬皮病分為衛(wèi)弱寒阻、陽虛寒痹、氣虛血阻3型。艾儒棣[8]將其分為風(fēng)寒濕阻證、氣滯血瘀證、陽虛血瘀證。郭剛等[9]從絡(luò)病角度出發(fā)將硬皮病分為寒邪阻絡(luò)、肺衛(wèi)不宣、寒凝腠理、脾腎陽虛、痰濁瘀血阻絡(luò)、氣血兩虛、脈絡(luò)失榮證。肖長虹[10]將本病分為肺脾氣虛、寒凝經(jīng)脈、痰瘀阻絡(luò)證。總之，本病與氣候、飲食差異及生活習(xí)慣等密切相關(guān)，故系統(tǒng)性硬化癥的證型比較分散，實證主要以血瘀阻絡(luò)證為主，虛癥主要有脾腎陽虛和氣血虧虛，臨床以虛證多見。蔡茂慶等[11]認(rèn)為，腎陽虛是系統(tǒng)性硬化癥致病之本。

3 中醫(yī)治法及常用方劑歸納

對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等公開發(fā)表的系統(tǒng)性硬化癥中醫(yī)治法相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析歸納，共收集治法56個，整理歸納為39種，累計頻次82次，其中宣肺（8.54%）、健脾（24.39%）、益腎（10.98%）、補(bǔ)氣（34.13%）、養(yǎng)血（25.64%）溫陽（25.57%）、散寒（21.97%）、活血（49.98%）、化瘀（30.53%）、散結(jié)（14.64%）、滋陰（17.08%）、清熱（10.96%）、解毒（13.41%）、疏肝（4.88%）、理氣（3.66%）、通絡(luò)（46.33%）、除濕（14.63%）等。本病以扶正祛邪為主要治則，臨床以活血化瘀、補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血通絡(luò)、溫陽散寒、通絡(luò)散結(jié)、清熱除濕、滋陰理氣等治法為最常用的前7位，臨床上清熱除濕及滋陰理氣較少見。在分析用藥頻次97的方劑中陽和湯（8.23%）、桃紅四物湯（5.15%）、黃芪桂枝五物湯（6.19%）、當(dāng)歸四逆湯（3.09%）、四妙勇安湯（3.09%）、丹梔逍遙散（3.09%）、荊防敗毒散（3.09%）、十全大補(bǔ)湯（3.09%）、回陽通脈湯（3.09%）、麻黃附子細(xì)辛湯（2.06%）等主要以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、養(yǎng)血益氣、祛風(fēng)除濕為主。在臨床應(yīng)用中，鄧鐵濤[4]主張從肺脾腎論治，著重強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎益精、健脾養(yǎng)肺，以自擬“軟皮湯”為基本方。鐘以澤[6]將其分為血虛證、血瘀證2個證型，血瘀證以消瘰丸合桃紅四物湯，血虛證以自擬三黃固本湯內(nèi)服合多磺酸粘多糖乳膏外用治療效果更顯著。吳佩衡[12]善于扶助真原運用白通加桂和四逆加桂湯。艾儒棣[8]主張分3期，水腫期宣肺開竅、益氣固表、化瘀通絡(luò)，方用玉屏風(fēng)散合桃紅四物湯；硬化期活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，方用桃紅四物湯；萎縮期溫補(bǔ)腎陽，方選二仙湯合桃紅四物湯。楊德才[13]主張祛濕通絡(luò)、和營通絡(luò)，認(rèn)為祛除體內(nèi)痰濕是治療本病的關(guān)鍵，主張用百合薏苡仁粥食療。孟如[14]主張散寒除濕、通絡(luò)行痹、養(yǎng)血活血，以九味羌活湯合桃紅四物湯治療。張葆英等[15]自擬通痹湯治療硬皮病雷諾現(xiàn)象、皮膚硬化效果顯著。吳軍[16]善用和營消痹湯以補(bǔ)益氣血為主治療硬皮病。周乃玉[17]善用柴胡桂枝湯加減治療以調(diào)暢氣血、溫陽散寒。張秉正創(chuàng)新性地提出了肝郁血瘀證型以丹梔逍遙散、理沖湯加味治療，臨床上多以活血化瘀、溫陽通絡(luò)為基本治法，采用當(dāng)歸四逆湯、陽和湯配合益氣、滋陰加減治療本病。

4 主要用藥歸納endprint

通過對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，觀察其臨床用藥：76篇文章中97種復(fù)方共涉及中藥169種，累計頻次為1096次。其中常用的中藥有30種；使用頻率依次為當(dāng)歸4.74%、甘草4.01%、黃芪3.92%、桂枝3.47%、丹參2.83%、熟地黃2.74%、白芍2.65%、雞血藤2.46%、茯苓2.46%、白術(shù)2.37%、附子2.10%、麻黃1.92%、鹿角1.73%、紅花1.73%、黨參1.64%、細(xì)辛1.64%等。其中補(bǔ)益藥占33.12%，活血化瘀藥占17.79%，解表藥占13.04%，清熱藥占8.85%，祛風(fēng)濕藥占5.93%，利水滲濕藥占4.65%，溫里藥占4.38%等。高頻次用藥中以補(bǔ)益藥為主，活血藥亦占有較重要的部分。補(bǔ)益藥性味多甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，具有溫陽養(yǎng)血的功效；從藥理角度上來說，具有增加血流量、抑制血小板聚集、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。活血藥多性味苦，具有行血活血的功效，藥理上多具有增加血流量、抑制血小板聚集作用。朱良春[18]在硬皮病治療過程中善用紅花，紅花為血中氣藥，可助附子、肉桂等溫陽藥通利血脈，且多用破血，少用可養(yǎng)血。當(dāng)歸伍忍冬藤清濕熱、消腫毒、通經(jīng)脈、祛痹痛。張鳴鶴[3]主張病久用穿山甲、土鱉蟲等蟲類藥祛瘀散結(jié)，用淫羊藿、仙茅、川烏等大補(bǔ)元陽以助血液運行。鐘以澤[6]主張用橘絡(luò)通絡(luò)，絡(luò)通瘀自去；黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、川芎益氣養(yǎng)血活血，氣血足則瘀自去。艾儒棣[8]用麻黃開肺竅以發(fā)汗散寒、行水消腫，蟲類藥祛瘀通絡(luò)，烏頭類藥溫陽通絡(luò)。張葆英等[15]用桂枝溫經(jīng)通陽?？傊R床以活血化瘀、活血養(yǎng)血、補(bǔ)陽、溫里藥物常用。

5 外治法應(yīng)用

外治法及針灸在本病中應(yīng)用亦越來越廣泛。張安林等[19]采用隨機(jī)對照試驗運用不同的自擬外治方（寒濕之痹證用制川烏、制草烏、全當(dāng)歸、獨活、防己、威靈仙、秦艽等，寒熱錯雜之痹證用桑枝、忍冬藤、苦參、防己、雷公藤、制川烏等，痰瘀阻絡(luò)之痹證用制天南星、法半夏、全當(dāng)歸、川芎、炙黃芪、乳香、杜仲、續(xù)斷等）為試驗組，對照組用威靈仙、食用醋，將上述藥物分別加入霧化艙治療，1個療程20 d，2組臨床療效比較，試驗組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。閆小寧等[20]以“熱敷藥”（白附子、川烏、獨活、艾葉、白鮮皮、透骨草、紅花、木通、料姜石等）外敷，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對照組。梁新娥等[21]取桑枝、川芎、藏紅花、川烏等12味中藥煎水浸浴佐治32例硬皮病患者，每次20～30 min，7 d為1個療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)服加浸浴治療硬皮病效果明顯。郭剛等[22]提出外治法可增強(qiáng)局部區(qū)域的藥物濃度吸收，避免肝臟的首過效應(yīng)。

6 小 結(jié)

綜上所述，硬皮病的根本病機(jī)為虛，以氣虛、陽虛為本，瘀血、寒濕、痰瘀為標(biāo)，瘀血為關(guān)鍵，故溫陽益氣與活血化瘀貫穿疾病治療的始終。溫陽益氣可根本上改善機(jī)體虛寒狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，從根本上改善氣血瘀滯狀態(tài)。根據(jù)氣行血行原則，氣虛則運血無力，陽虛則寒凝，易導(dǎo)致瘀血。因此活血化瘀法能夠改善瘀滯狀態(tài)，具體又分行氣、溫經(jīng)、益氣活血化瘀和涼血化瘀法。證型主要包括虛證以脾腎陽虛、氣血虧虛為主，實證以瘀血阻絡(luò)、寒濕內(nèi)阻為主。內(nèi)服藥物治療以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、溫陽散寒為主，主要藥物包括當(dāng)歸、黃芪、丹參、附子等。同時根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，外治主要包括局部外敷及針灸，作用亦十分明顯。

由于中醫(yī)尚缺乏較為統(tǒng)一的辨證分型論治標(biāo)準(zhǔn)，因而大多數(shù)文獻(xiàn)報道都只停留在臨床療效觀察上，缺乏藥物作用機(jī)制的研究，并且缺乏大樣本和前瞻性研究。中醫(yī)的遠(yuǎn)期療效顯著，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)辨證及療效觀察。

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收稿日期：2017-08-14；修回日期：2017-09-25endprint