李麗麗
【摘 要】 通過對狼瘡性腎炎中醫(yī)病因病機文獻的總結(jié),認識狼瘡性腎炎的中醫(yī)病因病機主要是正虛為本,即先天稟賦不足,外感與內(nèi)傷合而為病,邪毒久伏而發(fā),濕、熱、瘀為標,先后天因素相互影響,本虛標實,病變過程中虛實夾雜,病因病機錯綜復(fù)雜。
【關(guān)鍵詞】 狼瘡性腎炎;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;中醫(yī);病因病機
狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN)是自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)最常見的并發(fā)癥之一。幾乎所有SLE患者病程中都合并腎損害,25%~50%的患者接受診斷時有腎病臨床表現(xiàn)[1]。對本病發(fā)生機制的研究,西醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了一些突破,認為LN主要存在腎臟的免疫性損傷,腎臟的病理改變包括系膜細胞及基質(zhì)的增加、毛細血管增生、腎小球免疫復(fù)合物沉積、炎性細胞浸潤等免疫活動性,進而通過多種機制對腎小球造成損害,最終導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化[2]。根據(jù)腎臟病理分型以及輕型和重型的區(qū)別,采用急性期誘導(dǎo)治療和緩解期維持治療相結(jié)合,能夠有效提高LN患者生存率,但是仍然有一部分患者最終進入終末腎病期,常規(guī)西藥還存在藥物毒性和感染等副作用[3]。中醫(yī)學(xué)無狼瘡性腎炎病名記載,但根據(jù)其活動期皮疹、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、高血壓、蛋白尿、水腫等主要癥狀表現(xiàn),將其歸屬于“水腫”“腎著”“陰陽毒”“虛勞”等范疇?!鹅`樞·百病始生篇》曰:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人,卒然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛。故邪不能獨傷人。”本病病位在腎,腎虛是LN發(fā)病的內(nèi)在因素[4]。近現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)西醫(yī)學(xué)對LN發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)的認識,結(jié)合臨床診治經(jīng)驗,對本病中醫(yī)病因病機進行了豐富的論述,并發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢積累了寶貴的治療經(jīng)驗,本文總結(jié)了其中得到普遍認可的、對臨床有重要指導(dǎo)意義的幾個方面。
1 病 因
LN的臨床表現(xiàn)和病理改變具有不均一性和多樣性[5],這可能與本病復(fù)雜的發(fā)病機制有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認為,先天稟賦和體質(zhì)因素導(dǎo)致的人體正氣不足是LN發(fā)生的內(nèi)因。外邪侵入,后天攝養(yǎng)失常,如外感六淫,七情內(nèi)傷,勞累過度,陽光紫外線照射,濕熱濁毒,飲食失節(jié)等是重要外因,病程演變變生痰熱瘀毒濕等病理產(chǎn)物,且加重病情呈惡性循環(huán)。各種病因常交互作用,形成各種LN的特征表現(xiàn),如患者長期蛋白尿、血尿等精微物質(zhì)泄露,進一步導(dǎo)致血清蛋白減少、貧血等;濕濁導(dǎo)致血尿素氮、肌酐增高;尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)含量增高及血液流變?yōu)樘卣鞯母唣ぱC“血瘀”;腎病理檢測發(fā)現(xiàn)的腎小球毛細血管內(nèi)微血栓和血栓樣物質(zhì)為特征的“腎絡(luò)瘀痹”;球囊黏連、腎瘢痕形成、胞外基質(zhì)積聚與腎小球節(jié)段硬化的腎臟“癥積”。
2 病 機
2.1 正氣不足說 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“正氣存內(nèi),邪不可干?!薄安坏锰?,邪不能獨傷人?!闭龤饩S持人體正常的生理功能,抵御邪氣對人體功能平衡的破壞;邪氣與身形,兩虛相得,疾病乃發(fā)生。現(xiàn)代研究LN的小鼠模型,主要分為先天遺傳缺陷的自發(fā)性狼瘡鼠和通過人為損害誘導(dǎo)發(fā)病的狼瘡鼠兩種類型,模擬了先天或后天虛損對本病發(fā)病的影響[6]。中醫(yī)理論認為,腎為先天之本,腎虛時五臟六腑之陰陽皆不足,反之,五臟六腑的虛損也會影響腎的功能。有學(xué)者認為,五臟痹與SLE的系統(tǒng)性臟器損傷表現(xiàn)相似[7],腎痹則是在SLE的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,臨床最常見為水液氣化和精微物質(zhì)代謝失常的癥狀,如水腫、蛋白尿、血尿。脾為后天之本,蛋白等精微物質(zhì)的生成與脾主運化水谷有關(guān),其固藏與腎有關(guān)?!端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢氣,上輸于脾,氣散精,上歸肺,通調(diào)道,下輸胱,精四布……?!彼染ⅰ⒔蛞河善⒛I兩臟吸收并輸布全身各臟腑,體內(nèi)的代謝廢物和濁液有賴于脾腎功能正常而排出。病理狀態(tài)下,脾虛失運,腎失氣化,精微物質(zhì)消化吸收減弱,精微下泄而成蛋白尿、血尿、肌膚發(fā)斑,水谷精微不能化生為精、氣、血、津液,導(dǎo)致水濕停滯,甚至水濕泛濫四肢發(fā)為水腫[8]。根據(jù)LN正虛標實的機制,江華橋[9]在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中藥辨證分型治療,結(jié)果表明中藥能提高LN的有效率。
2.2 風濕外感與內(nèi)擾說 《儒門事親·汗吐下三法該盡治病診》指出疾病皆由邪氣所觸發(fā):“病之一物,非人身素有之也?;蜃酝舛?,或由內(nèi)而生,皆邪氣也。”有研究發(fā)現(xiàn),風濕證是LN最常見的辨證分型[10]。王永鈞等[11]通過分析2000余例慢性原發(fā)性腎小球疾病患者的共性、特殊性和內(nèi)在客觀規(guī)律,證實“風濕”干預(yù)腎主封藏、主水、司開闔的職能,是慢性腎病共同的病因病機。其實,在中醫(yī)古籍中有與LN臨床癥狀十分相近的記載,《普濟方·腎臟門》曰:“夫腎臟風毒流注腰腳者,其狀腰腳沉重,筋脈拘急,或作寒熱、或為疼痛、或發(fā)瘡瘍是也?!薄逗蛣┓健酚涊d:“腎臟風毒上攻頭面浮腫……癮疹生瘡,百節(jié)疼痛,皮膚麻痹?!蹦I和肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)部位由于風濕久客,經(jīng)絡(luò)閉阻,這些部位氣血運行不暢出現(xiàn)屈伸不利、或寒或熱、酸麻腫痛、瘡瘍等癥狀。濕為陰邪,其性驅(qū)下,濕與風邪相合不僅外感機表而且還常內(nèi)擾位于下焦之腎,風濕內(nèi)擾則干擾“腎主水、司開闔”的功能,“風性開泄”干擾腎之閉藏,腎精不能固攝,LN患者最常見蛋白尿,且尿中的大量泡沫,正是風邪犯腎之特征表現(xiàn)[12];臨床祛風除濕的中藥如雷公藤制劑對LN的治療作用也是風濕理論的有力支撐?!端貑枴亲ⅰ吩唬骸帮L淫木勝,克勝脾土?!憋L邪久客入里內(nèi)擾致使脾陽受損。時振聲[13]將蛋白尿、血尿等精微物質(zhì)的泄漏概括為“精氣下泄”,認為源于脾腎統(tǒng)精藏精功能失常,可出現(xiàn)人體精微物質(zhì)丟失??傊?,善行數(shù)變的風邪與纏綿難愈的濕邪相結(jié)合,表現(xiàn)為LN患者“濕”為特征的慢性病程中,隱藏著“風”的活動性病變,使病情復(fù)雜,變化多端,遷延不愈。
2.3 濕瘀交阻說 《血證論》曰:“血水同源?!薄把c水本不相離。”濕濁阻滯氣機、損傷陽氣導(dǎo)致血瘀,血不利則為水;反過來瘀血又影響臟腑氣機,水液運行輸布失常,濕濁內(nèi)停。水血為病既可以作為致病因素引起急性病變,又可以是多種慢性疾病和病理因素的產(chǎn)物?!秲?nèi)經(jīng)》最早提出“去菀陳莝”水血并治的治則,張仲景在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、豬苓湯、真武湯等一系列血水同治方。LN引起長期或大量的蛋白尿,使得血液黏度高,形成血高凝狀態(tài)和血栓傾向;久病耗傷正氣,腎虛水濕停聚成水腫、小便不利;濕、瘀壅結(jié),浸淫肌表而見皮疹紅斑,瘀阻血脈或濕擾脾統(tǒng)血出現(xiàn)血尿;濕瘀交阻腎精失固,精血隨小便下泄而成蛋白尿。因此,有學(xué)者認為,“濕、瘀”與“虛”共同為LN的主要病機[14]。根據(jù)這一病因病機特點,戴鳳潔等[15]緊扣病機,運用益腎祛瘀化濕湯治療腎氣虧虛、濕瘀內(nèi)阻型LN,以補腎扶正固本,同時兼祛瘀、化濕,達到減輕腎臟損害的目的。蘇曉等[16]用中藥組方加靜滴環(huán)磷酰胺治療陰虛內(nèi)熱、水瘀互結(jié)型LN,能顯著改善患者的臨床癥狀、體征及24 h尿蛋白定量、紅細胞沉降率、免疫相關(guān)指標,減少激素的用量及不良反應(yīng)。endprint
2.4 陰虛熱毒說 《素問·生氣通天論》曰:“陰平陽秘,精神乃治。”即認為陰陽平和體質(zhì)的人不易患?。坏窍忍旆A賦不足或者后天失養(yǎng),導(dǎo)致陰陽失去平衡,形成偏陰或偏陽體質(zhì),則容易被邪氣所感,甚至預(yù)后不良,“陰陽離決,精氣乃絕”。孟如[17]認為,LN患者在內(nèi)素體陰虛或陽盛,在外感受熱毒,兩熱相加,發(fā)為熱毒證。朱云利等[18]進一步強調(diào)在腎虛和熱毒內(nèi)侵基礎(chǔ)上發(fā)為瘀熱互結(jié),形成血瘀證。本病好發(fā)于女性,周仲瑛[19]從女子以肝為先天以及“乙癸同源”理論出發(fā),分析其原因為腎陰不足,水不涵木,木失條達,郁而化火,進一步耗傷肝腎之陰。聶莉芳[20]認為,紫癜性腎炎毒熱迫血妄行型見于本病急性初發(fā)階段,病程較短,治以清熱解毒、涼血化斑為法。肖敬等[21]收集并觀察了68例LN患者發(fā)現(xiàn),與其他證型患者的病程比較,病程最短的是熱毒熾盛型,陰虛內(nèi)熱型次之,更加佐證了陰虛熱毒為疾病急性期,該期表現(xiàn)為熱毒邪實、熱毒“壯火食氣”耗傷陰液,故陰虛火旺亦為常見證候,直至隨病程延長而陰損及陽。高祥福等[22]采用滋陰解毒祛瘀法給予狼瘡定顆粒劑(由生地黃18 g,白花蛇舌草、蚤休各15 g,首烏、丹參各12 g,牡丹皮、赤芍、炙鱉甲、青蒿各9 g,升麻6 g組成)聯(lián)合西藥治療LN,防止西藥對患者外周血淋巴細胞協(xié)同刺激分子的過度抑制,使機體免疫功能既不過度亢進,也不被過度抑制,而是維持在一個相對平衡的“自穩(wěn)”狀態(tài)。
2.5 邪毒伏藏說 《內(nèi)經(jīng)》云:“冬傷于寒,春必溫病?!睔v代醫(yī)家將其闡發(fā)為一類體內(nèi)感受外邪后伏藏于里、過時而發(fā)的疾病。本病初起發(fā)病就以里熱證候為主要特征,若由里達表,疾病向愈;若內(nèi)陷深入,則病程延長。鐘嘉熙[23]提出LN發(fā)病的伏氣溫病學(xué)說理論,認為本病表現(xiàn)出慢性病程的病機與邪毒伏藏,類似于腎精日久耗傷的伏氣溫病學(xué)說。林寧[24]在伏氣陰虛理論指導(dǎo)下,以養(yǎng)陰清熱佐以補腎祛邪法治療MRL/lpr狼瘡鼠,結(jié)果能有效減緩早期腎臟病變,很好地佐證了伏氣溫病理論。周仲瑛[25]進一步補充了伏氣溫病學(xué)說理論外感濕熱內(nèi)伏,強調(diào)“伏毒”既可外感亦可內(nèi)生。毒邪分內(nèi)邪和外邪,外邪如病毒、六淫等環(huán)境因素,內(nèi)生毒邪則由臟腑功能失調(diào)所生的病理產(chǎn)物。無論外感還是內(nèi)生之毒邪,在體內(nèi)久蘊郁不化,可遷延呈慢性發(fā)作。LN為風、濕、燥、火等四淫陽邪內(nèi)伏于腎,瘀阻腎絡(luò),致腎臟氣化不利而釀成水瘀毒熱等病變。因此,本病先天體質(zhì)陰陽偏勝偏衰,尤其肝腎之虛火偏盛,又與外在的實火共同伏藏體內(nèi),久而發(fā)病。
3 討 論
充分認識LN中醫(yī)病因病機,有利于更好地指導(dǎo)患者有針對性地進行養(yǎng)生,《素問·上古天真論篇》曰:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?!痹缭凇鹅`樞·本神》就有“智者之養(yǎng)生也,必順四時而適寒暑,和喜樂而安居處,節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷钡挠涊d,因此可根據(jù)患者各自不同病機和不同證型表現(xiàn),通過飲食的五味偏性調(diào)理陰陽偏盛[26]。
LN是由SLE引起的腎臟并發(fā)癥,且病情復(fù)雜、預(yù)后不佳,是一類綜合的難治性自身免疫性疾病。其發(fā)病受先天個體因素和后天環(huán)境因素的影響,遺傳背景、自身免疫狀態(tài)、環(huán)境和性腺功能等被認為在LN發(fā)病中起到重要作用。目前,雖然對其發(fā)病機制的研究已經(jīng)有了很多深入的成果,但至今仍然未完全明了。中醫(yī)根據(jù)LN癥狀表現(xiàn)的不同分為不同證型,各醫(yī)家對LN病因病機的認識也不盡相同。“邪之所湊,其氣必虛”。本病的根本為先天稟賦不足,肝腎陰虛,濕、熱和瘀則為重要病機。肝腎精血虧虛,在邪氣外感與內(nèi)擾共同作用下,合而為病;或溫病內(nèi)伏,熱灼營血而陰虛日久,氣血凝滯成瘀,瘀阻腎絡(luò);瘀血作為病理產(chǎn)物又使水液運行輸布障礙,濕濁內(nèi)停,濕瘀蘊結(jié)于腎絡(luò),腎絡(luò)受損失于封藏??傊?,LN以腎為病變中心,本虛為本,邪毒蘊結(jié)、瘀血阻絡(luò)為標,濕、熱、毒、瘀不可截然分開。
4 參考文獻
[1] Maroz N,Segal MS.Lupus nephritis and end-stage kidney disease[J].Am J Med Sci,2013,346(4):319-323.
[2] Davidson A.What is damaging the kidney in lupus nephritis?[J].Nat Rev Rheumatol,2016,12(3):143-153.
[3] 李海瑞,李建華.狼瘡腎炎的藥物治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(24):4514-4516.
[4] 潘艷麗,張立亭.張鳴鶴教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗介紹[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(5):53-55.
[5] 蔣昆.狼瘡腎炎病理分型與臨床表現(xiàn)及實驗室診斷的相關(guān)性[D].石河子:石河子大學(xué),2016.
[6] 閻雨,方蓮花,杜冠華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡動物模型研究進展[J].中國實驗動物學(xué)報,2015,23(4):428-433.
[7] 朱月玲,范永升.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)五臟痹中醫(yī)辨治探析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(3):754-756.
[8] 劉毅,馮曉桃,王文健.“脾主運化”理論再認識:“脾主運”與“脾主化”之辨析[J].中醫(yī)雜志,2011,52(15):1264-1266.
[9] 江華橋.中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡腎炎40例療效觀察[J].實用醫(yī)技雜志,2014,21(3):302-303.
[10] 嚴小倩,魯盈,林京蓮.狼瘡腎炎中醫(yī)風濕證候與活動性指標的相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,35(2):147-150.
[11] 王永鈞,周柳莎.進一步提高慢性腎臟病的辨證水 平[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(2):95-97.
[12] 黃為鈞,趙進喜,王世東,等.慢性腎臟病風邪因素的臨床表現(xiàn)及證候類型文獻研究[J].中醫(yī)雜志,2017,58(7):601-604.endprint
[13] 肖相如.著名腎病學(xué)家時振聲教授系列經(jīng)驗之三:慢性腎炎蛋白尿的證治經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,1998,25(3):99-100.
[14] 朱月玲.從“虛、濕、瘀”論治狼瘡腎炎[J].湖南中醫(yī)雜志,2013,29(6):94-95.
[15] 戴鳳潔,宋衛(wèi)國,祝小波,等.益腎祛瘀化濕湯治療 腎氣虧虛、濕瘀內(nèi)阻型狼瘡性腎炎臨床觀察[J].中醫(yī)藥通報,2017,16(2):52-54,58.
[16] 蘇曉,夏嘉,楊旭鳴,等.中藥組方部分替代免疫抑制劑治療狼瘡性腎炎的研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(3):37-42.
[17] 吉勤,魏敏.孟如教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2005,26(3):66.
[18] 朱云利,李強盛,黃慧敏,等.清熱活血方對狼瘡性腎炎熱毒血瘀證患者血清PAF含量的影響[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2016,14(13):58-59.
[19] 蘇克雷,皇玲玲,萬秀賢,等.周仲瑛教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗[J].時珍國醫(yī)國藥,2010,21(7):1784-1785.
[20] 張晶晶,聶莉芳.聶莉芳教授治療慢性腎臟病驗案分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,37(9):1139-1140.
[21] 肖敬,史偉,吳金玉,等.狼瘡腎炎中醫(yī)證型與腎臟病理類型及實驗室指標相關(guān)性研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2013,24(12):3012-3014.
[22] 高祥福,黃繼勇,張艷.中藥狼瘡定對狼瘡性腎炎患者LN淋巴細胞協(xié)同刺激分子表達的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49(2):92-94.
[23] 張志明,鐘嘉熙.鐘嘉熙教授運用清養(yǎng)透解法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī),2009,41(10):17-18.
[24] 林寧.養(yǎng)陰清熱法對MRL/lpr狼瘡鼠調(diào)節(jié)性T細胞、Th17細胞和腎臟病理的作用[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.
[25] 周仲瑛.“伏毒”新識[J].世界中醫(yī)藥,2007,2(2):73-75.
[26] 陳健,范永升,林勝友,等.《內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生理論與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的飲食起居[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,9(1):28-29
收稿日期:2017-06-28;修回日期:2017-09-07endprint