無骨折脫位型頸脊髓過伸傷的特點及手術(shù)療效觀察

李東+常志泳+蔡平

[摘要]目的 分析無骨折脫位型頸脊髓過伸傷的特點并評估其手術(shù)療效。方法 回顧性分析我院2013年2月～2015年5月收治的15例經(jīng)手術(shù)治療的無骨折脫位型頸脊髓過伸傷患者的臨床資料，采用ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)，評估神經(jīng)功能障礙及其改善情況。結(jié)果 15例患者均為過伸性損傷，入院后根據(jù)具體情況行前路或后路手術(shù)。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間14～41個月，平均（22.4±8.6）個月。術(shù)前ASIA評級B級3例，C級6例，D級6例；末次隨訪時C級1例，D級7例，E級7例。ASIA評級術(shù)后1周改善0.7級，術(shù)后3個月改善0.8級，術(shù)后半年、1年及末次隨訪改善均為1.2級。結(jié)論 椎管狹窄是無骨折脫位型頸脊髓過伸傷的主要病理基礎(chǔ)，過伸性損傷是發(fā)生頸髓損傷的直接原因，不完全性脊髓損傷是其臨床特點。對于有明顯椎管狹窄、脊髓受壓、頸脊髓水腫變性的患者，手術(shù)療效明確。

[關(guān)鍵詞]無骨折脫位；頸脊髓損傷；過伸性損傷；手術(shù)治療

[中圖分類號] R681.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0114-04

[Abstract]Objective To analyze the characteristics of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation and to evaluate the effect of surgical curative effect.Methods 15 cases of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation treated surgically in our hospital from February 2013 to May 2015 were retrospectively reviewed.Neurological impairment and improvement were assessed using the ASIA system.Results All 15 patients were hyperextension injury.All patients were followed up for 14-41 months，with an average of （22.4 ±8.6） months.Preoperative ASIA rating showed that there were 3 cases in grade B，6 cases in grade C，and 6 cases in grade D.At the last follow-up，1 case was grade C，7 cases were grade D，7 cases were grade E.The improvement was 0.7 at 1 weeks after surgery in the ASIA rating，and the improvement was 0.8 at 3 months after surgery，the improvement was 1.2 at six months，1 years and the last follow-up after surgery.Conclusion Spinal stenosis is the main pathological basis of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation，hyperextension injury is the direct cause of spinal cord injury，incomplete spinal cord injury is its clinical features.For significant spinal stenosis，spinal cord compression，cervical spinal cord edema in patients with degeneration，surgical treatment effect is significant.

[Key words]Without fracture or dislocation；Cervical spinal cord injury；Hyperextension injury；Surgical treatment

臨床上最常見的頸椎骨折脫位往往會引起較嚴(yán)重的頸脊髓損傷，但是無明顯骨折脫位的頸脊髓過伸性損傷臨床上也并不少見，由于早期經(jīng)驗不足，常引起漏診誤診。據(jù)統(tǒng)計，無骨折脫位型頸脊髓過伸傷占整個頸脊髓損傷的29%～50%[1-2]。近年來隨著MRI檢查的廣泛應(yīng)用，頸脊髓過伸傷的漏診率明顯下降，但對此類損傷的特點及治療方法仍有爭議。本文回顧性分析我院收治的經(jīng)手術(shù)治療的無骨折脫位型頸脊髓過伸傷患者，分析其特點，對比其手術(shù)前后的神經(jīng)功能改善，進一步觀察手術(shù)療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2015年5月收治的15例無骨折脫位型頸脊髓過伸傷患者，其中男性11例，女性4例；年齡29～83歲，平均（59.4±14.8）歲；均為過伸性損傷，額部或下頜部為著力點；受傷至入院時間為3 h～3個月；4例傷后3個月就診，為早期當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療效果不佳的患者，轉(zhuǎn)來我院就診。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)

常規(guī)行頸椎X線片、CT及MRI檢查，影像顯示，8例為多節(jié)段退變性頸椎管狹窄，3例為發(fā)育性頸椎管狹窄，3例為后縱韌帶骨化，1例為頸椎間盤突出，均未見骨折脫位；其中4例X線顯示椎前陰影增寬，3例CT顯示后縱韌帶骨化，MRI顯示9例有椎前高信號；所有患者均有頸髓受壓，部分患者出現(xiàn)脊髓損傷征象，損傷節(jié)段脊髓高信號或不均勻信號。endprint

1.3臨床表現(xiàn)

所有患者額部或下頜部不同程度受傷，大部分為軟組織挫傷，3例有開放性傷口。15例患者入院時均有不完全性脊髓損傷癥狀，神經(jīng)功能障礙上肢型7例，其中雙上肢型6例，單側(cè)上肢1例；四肢型（上肢癥狀重于下肢）8例，其中有1例為雙上肢及右下肢，膀胱直腸功能障礙5例。

1.4手術(shù)方案

根據(jù)脊髓受壓部位、程度及椎管狹窄程度，不同患者采用不同的手術(shù)方式，手術(shù)方案分前路、后路、前后聯(lián)合入路。15例患者中，3例行頸前路手術(shù)（1例頸椎間盤突出患者行頸前路頸4/5單間隙ACDF，2例行頸6椎體次全切），11例行頸后路單開門椎板成形Arch鈦板內(nèi)固定術(shù)（10例頸3～7單開門，1例頸3～6單開門），1例嚴(yán)重后縱韌帶骨化患者一期后路頸2～4椎板切除減壓，二期行前路頸3、4椎體次全切。

1.5療效評價

療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后半年、1年及末次隨訪對患者進行神經(jīng)功能ASIA評級，評估神經(jīng)功能障礙及手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2結(jié)果

入院后根據(jù)具體情況行前路、后路或前后聯(lián)合入路手術(shù)，術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間14～41個月，平均隨訪（22.4±8.6）個月。術(shù)前ASIA評級B級3例，C級6例，D級6例；術(shù)后1周隨訪C級1例，D級14例；術(shù)后3個月隨訪時C級1例，D級13例，E級1例；術(shù)后半年、1年及末次隨訪時C級1例，D級7例，E級7例。ASIA評級術(shù)后1周改善0.7級，術(shù)后3個月改善0.8級，術(shù)后半年、1年及末次隨訪改善均為1.2級。術(shù)后復(fù)查MRI椎管容積明顯擴大，脊髓無受壓。有1例嚴(yán)重后縱韌帶骨化在前路切除骨化韌帶時硬膜撕裂，出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后行腰大池引流。術(shù)后無切口感染，無癥狀加重病例。所有患者均獲得了良好的恢復(fù)。典型病例見圖1。

3討論

無骨折脫位型頸脊髓過伸傷是指外力造成頸椎過度向后伸展，無明顯骨性組織損傷或脫位，卻有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種脊髓損傷。大部分受傷患者由于既往頸椎存在基礎(chǔ)病變，致椎管儲備空間減小，尤其是頸椎過度后伸時，椎管矢狀徑變窄，可進一步致脊髓受壓，即使輕微的外力也可致頸髓損傷，產(chǎn)生臨床癥狀。1967年Waltz[4]指出椎管容量隨著頸椎的運動而發(fā)生變化，在頸椎過伸位時，椎間孔徑減少約25%，椎管橫截面積減少11%～16%，而脊髓橫截面積增加9%～17%。宋沛松等[5]對頸椎退行性變患者進行頸椎動態(tài)MRI掃描，結(jié)果顯示過伸位時頸脊髓和硬膜囊直徑變粗，加上退行性變膨出或突出椎間盤和后方折疊內(nèi)陷黃韌帶致椎管容積相對狹窄加重，是過伸性頸椎損傷產(chǎn)生的機制所在，常發(fā)生于下頸椎。發(fā)育性椎管狹窄者更易患過伸性損傷，因此在頸椎過伸時，椎管變短并狹窄，而脊髓的橫截面積增大，使得脊髓更易受壓，對于本身有椎管狹窄的患者，輕微的外力極易損傷脊髓。

既往有椎管狹窄的患者在頸脊髓過伸傷時，常引起中央管的損傷，故最常見的癥狀是中央管綜合征，但當(dāng)患者既有的椎管狹窄因素以前方或后方某一個方向為主時，很有可能其癥狀表現(xiàn)為前脊髓損傷綜合征或后脊髓損傷綜合征為主或者混合，因此過伸性損傷不一定全部引起中央管綜合征。也有許多學(xué)者，甚至教科書將這兩者等同描述[6]。本研究病例除1例出現(xiàn)單側(cè)上肢的癥狀外，其余均表現(xiàn)為中央管綜合征。該類損傷多為脊髓不完全性損傷，損傷后表現(xiàn)為上肢運動障礙明顯重于下肢，損害平面以下感覺功能障礙以及直腸膀胱功能障礙為主，頸髓的損害嚴(yán)重程度由輕及重為上肢運動功能、直腸膀胱功能和下肢運動功能損害。本研究15例患者入院時均有不完全性脊髓損傷癥狀，神經(jīng)功能障礙上肢型7例，四肢型（上肢癥狀重于下肢）8例（53.3%），膀胱直腸功能障礙5例，仍以中央管綜合征為主。

對于無骨折脫位型頸脊髓過伸傷，常規(guī)X線、CT等影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)明顯骨折、脫位，但可見不同程度的頸椎退變性改變或發(fā)育性椎管狹窄；MRI檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓受壓，T2像脊髓內(nèi)高信號，提示脊髓水腫；結(jié)合神經(jīng)癥狀，可明確診斷。Takao等[7]指出，有椎管狹窄的患者發(fā)生創(chuàng)傷性無骨折脫位型頸髓損傷的概率是正常人的124.5倍，本研究病例椎骨狹窄的患者有11例，占73.3%，可見椎管狹窄是無骨折脫位型頸脊髓過伸傷的主要病理基礎(chǔ)。在過伸傷發(fā)生時，頸長肌水腫或前縱韌帶斷裂引起小血管破裂時引起的血腫，X線可表現(xiàn)為椎前陰影增寬。研究顯示，在X線診斷方面，椎前軟組織影增寬對于頸椎過伸傷具有診斷意義[8]。本研究中，4例椎前陰影增寬，占26.7%；而在MRI上的椎前高信號具有更高的敏感性及特異性，也有人認(rèn)為MRI椎前高信號、椎管矢狀徑均與傷后神經(jīng)功能相關(guān)，而存在多節(jié)段椎管狹窄的患者更易遭受嚴(yán)重的頸髓損傷[9]，本研究有9例椎前高信號，占60.0%。

對于無骨折脫位型頸椎過伸傷，選擇保守治療還是手術(shù)治療仍有爭議，以往由于技術(shù)手段的限制，常選擇保守治療，如果神經(jīng)癥狀無明顯恢復(fù)后再手術(shù)。但隨著近年來脊柱外科手術(shù)技術(shù)的提高和對過伸傷病理機制的認(rèn)識，更多的研究顯示，手術(shù)治療的療效要優(yōu)于保守治療[10-11]。對于癥狀較輕，或傷后很快恢復(fù)，影像顯示脊髓無明顯受壓的患者，首選保守治療；對于中、重度脊髓損傷，傷后無明顯恢復(fù)，并有明顯脊髓受壓的患者，首選手術(shù)治療[12-13]。尤其是明確診斷為中央管綜合征，且頸脊髓存在受壓、頸椎不穩(wěn)、神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)進行性加重的患者，手術(shù)治療對運功功能的改善有很大幫助[14]。有研究顯示，既往有頸椎管狹窄的患者早期手術(shù)減壓較等待和觀察對患者的預(yù)后有潛在的好處[15]。也有學(xué)者認(rèn)為，不完全脊髓損傷患者傷后24 h內(nèi)手術(shù)運動功能恢復(fù)要比24 h后手術(shù)效果好[16]。Anderson等[17]報道手術(shù)治療中央管綜合征，其神經(jīng)功能的恢復(fù)取得了滿意的療效，并且療效不受手術(shù)方式及時間等的影響。Thompson等[18]報道的關(guān)于過伸傷引起的中央管綜合征手術(shù)治療的一組病例中顯示，手術(shù)時間并不影響手術(shù)效果。本研究15例均行手術(shù)治療，其中4例是傷后3個月手術(shù)，外院保守治療無明顯恢復(fù)。入院后根據(jù)脊髓受壓部位及程度、椎管狹窄程度選擇不同的手術(shù)方式，前方短節(jié)段壓迫者行前路減壓手術(shù)，多節(jié)段椎管狹窄不伴有椎體不穩(wěn)、頸椎無后凸畸形者行后路單開門椎板成形術(shù)，嚴(yán)重后縱韌帶骨化伴有椎管狹窄者行前后聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)后所有患者均有不同程度的恢復(fù)，療效滿意。endprint

本研究病例較少，術(shù)后隨訪時間不夠長，不能代表所有無骨折脫位型頸脊髓過伸傷的特點。就本研究病例而言，筆者認(rèn)為椎管狹窄是無骨折脫位型頸脊髓過伸傷的主要病理基礎(chǔ)，過伸性損傷是發(fā)生頸髓損傷的直接原因，不完全性脊髓損傷是其臨床特點，神經(jīng)功能障礙以上肢型多見，如為四肢型，通常上肢癥狀重于下肢。手術(shù)減壓是針對病理基礎(chǔ)的治療，不同的患者采用不同的手術(shù)方案。對于有明顯椎管狹窄、脊髓受壓、頸脊髓水腫變性的患者，手術(shù)治療效果明確，術(shù)后半年功能恢復(fù)較快，半年后恢復(fù)漸緩，因此應(yīng)盡可能早期解除頸脊髓壓迫，穩(wěn)定頸椎，阻斷病情進展，促進脊髓功能的早期康復(fù)。

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（收稿日期：2017-07-25 本文編輯：祁海文）endprint