全身應用糖皮質(zhì)激素對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復影響的系統(tǒng)評價和meta分析

魏戎武軍龍劉營杰石晶王超崔國峰康鵬德

（1.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院骨科，洛陽471000；2.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都610041）

全身應用糖皮質(zhì)激素對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復影響的系統(tǒng)評價和meta分析

魏戎1武軍龍1劉營杰1石晶1王超1崔國峰1康鵬德2*

（1.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院骨科，洛陽471000；2.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都610041）

背景：全身應用糖皮質(zhì)激素在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）加速康復中的作用尚存爭議。目的：通過系統(tǒng)評價和meta分析的方法評估全身應用糖皮質(zhì)激素在TKA加速康復中的作用。方法：網(wǎng)絡(luò)檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Ovid、Sciencedirect及中文數(shù)據(jù)庫萬方、CNKI，根據(jù)納入、排除標準納入所有相關(guān)的前瞻性隨機對照研究，利用RevMan 5.2軟件對所提取數(shù)據(jù)進行meta分析。結(jié)果：共納入前瞻性隨機對照研究8篇（574例TKA）。初步結(jié)果顯示全身應用糖皮質(zhì)激素能有效控制TKA術(shù)后的炎癥因子水平，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，減輕患者術(shù)后早期疼痛，提高患者滿意度。全身應用糖皮質(zhì)激素可能增加術(shù)后第1天的血糖水平，但并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。還可能對術(shù)后早期血栓標志物水平的控制及膝關(guān)節(jié)功能康復有一定積極作用。結(jié)論：全身應用糖皮質(zhì)激素可在不增加TKA術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，減輕患者術(shù)后早期疼痛，提高患者滿意度，對加速康復有重要作用。但仍需更多高質(zhì)量的研究給出確定性的結(jié)論。

糖皮質(zhì)激素；全膝關(guān)節(jié)置換；加速康復

加速康復（enhanced recovery after surgery, ERAS）是指經(jīng)過一系列簡單而有效的圍術(shù)期處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷應激反應、術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短住院時間，從而提供高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[1,2]。大量研究證實ERAS能有效減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，提高患者滿意度[1-5]。而ERAS在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用重點之一即為減輕術(shù)后應激及炎癥反應[2]。

炎癥反應是手術(shù)創(chuàng)傷后應激反應的重要機制之一，炎癥反應與術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、疲倦、肌力下降、睡眠障礙等密切相關(guān)，因此減輕術(shù)后炎癥反應有助于減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，達到加速康復的目的[2]。

糖皮質(zhì)激素作為常用而有效的抑制炎癥反應的藥物，已被廣泛應用于各類手術(shù)，且被證實有良好的效果[6-8]。近年來，國內(nèi)外學者對糖皮質(zhì)激素于TKA中的全身應用進行了相關(guān)研究，但高質(zhì)量的相關(guān)研究較少，證據(jù)等級較低，結(jié)果仍存在爭議。有研究認為全身應用糖皮質(zhì)激素可以有效緩解TKA術(shù)后疼痛，減輕PONV癥狀，加速全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）圍術(shù)期的康復[9,11,12]。也有研究對全身應用糖皮質(zhì)激素在TKA中的作用效果持保留態(tài)度[10]。

最高證據(jù)等級的臨床型研究是基于目前所有相關(guān)前瞻性隨機對照研究（prospective randomized control trail,RCT）結(jié)果的系統(tǒng)評價和meta分析。因此，本研究針對上述存在的問題進行系統(tǒng)評價和meta分析，目的在于通過循證醫(yī)學的方法評價全身應用糖皮質(zhì)激素在TKA加速康復中的價值，從而更好地指導臨床工作。本研究將對術(shù)后疼痛、PONV、炎癥因子水平、膝關(guān)節(jié)功能、血栓標志物水平、住院時間、術(shù)后血糖水平及術(shù)后并發(fā)癥共8項指標進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

兩名研究者獨立檢索1990年1月至2017年2月英文電子數(shù)據(jù)庫Ovid、PubMed、Sciencedirect及中文數(shù)據(jù)庫萬方、CNKI。使用的英文檢索關(guān)鍵詞“total knee arthroplasty”、“total knee replacement”、“TKA”、“TKR”、“steroid”、“glucocorticoid”、“dexamethasone”、“corticosteroid”、“cortisone”、“methylprednisono”、“prednisone”、“betamethasone”。中文檢索詞為：“全膝關(guān)節(jié)置換”、“糖皮質(zhì)激素”、“地塞米松”、“倍他米松”、“甲潑尼龍”、“潑尼松”、“可的松”、“氫化可的松”。檢索關(guān)鍵詞以布朗關(guān)系式“AND”或“OR”連接。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①RCT文獻；②研究對象為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；③試驗組術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后靜脈或口服應用糖皮質(zhì)激素。排除標準：①研究對象為單髁置換、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；②糖皮質(zhì)激素的應用方式為關(guān)節(jié)腔局部注射；③未設(shè)立對照，無法直接或間接獲取所需數(shù)據(jù)的研究。

1.3 文獻篩選

所有可能納入的相關(guān)文獻均導入Endnote X7軟件并排除重復文獻，兩名研究者根據(jù)文獻題目及摘要獨立完成文獻初步篩選，再各自通過閱讀全文，根據(jù)納入排除標準納入符合標準的文獻。在上述過程中，如果兩名研究者出現(xiàn)分歧，則與第三名研究者討論后做出最終決定。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入的所有文獻均由兩名研究者根據(jù)Cochrane協(xié)作組對于干預性研究偏倚風險評估的指導守則獨立進行評價[18]，并根據(jù)以下7項標準進行偏倚風險評估：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、試驗者和參與者雙盲、結(jié)局評估的盲法、不全結(jié)局數(shù)據(jù)、發(fā)表偏倚及其他偏倚。每項評價指標的偏倚程度根據(jù)情況可評價為：是（低風險）、不清楚（中等風險）或否（高風險）。若這一評價過程中產(chǎn)生分歧，則與第三名研究者討論后做出最終決定。

1.5 數(shù)據(jù)提取

兩名研究者獨立對所有納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取，提取文獻的基線資料包括：發(fā)表年份、病例數(shù)、麻醉方式、干預措施及作者所屬國。評價指標包括：疼痛評分、PONV發(fā)生率、炎癥因子水平、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、血栓標志物水平、住院時間、術(shù)后血糖水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，共8項。

1.6 統(tǒng)計學分析

對于異質(zhì)性較大、數(shù)據(jù)較少或無法合并的指標，采用描述性分析進行系統(tǒng)評價；對于數(shù)據(jù)充足、一致性較高的結(jié)果，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件繪制森林圖，進行meta分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。對于分類變量資料，以相對危險度（RR）和95%CI為效應指標進行meta分析；對于連續(xù)變量資料，如采用同一標準測量，以加權(quán)均數(shù)差（WMD）為效應指標，否則以標準化均數(shù)差（SMD）進行統(tǒng)計。采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學異質(zhì)性，若納入研究無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1、I2＜50%）時，采用固定效應模型進行分析；若納入研究存在異質(zhì)性，則采用隨機效應模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過全面檢索3項英文數(shù)據(jù)庫及2項中文數(shù)據(jù)庫，初步檢索出文獻2156篇。將所有文獻導入Endnote X7，去除重復文獻后，共獲得文獻751篇。通過閱讀題目和摘要，排除735篇。通過閱讀全文，根據(jù)納入及排除標準，排除不符合研究標準的文獻8篇，最終納入8篇文獻進行本次系統(tǒng)評價和meta分析[10-17]。通過閱讀所納入文獻的參考文獻，我們希望能獲得更多更全的文獻納入，但并未發(fā)現(xiàn)。

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

所納入的8項研究包括574例TKA，其中應用糖皮質(zhì)激素組267例，對照組307例。所納入文獻的基本特征見表1。

所有研究均清楚地描述了隨機序列產(chǎn)生方法及分配隱藏方法。除鹿亮等[17]的研究外，其他研究均清楚地描述了參與者及數(shù)據(jù)統(tǒng)計的盲法。而除Fujii等[13]的研究外，其他研究均清楚地描述了不全結(jié)局數(shù)據(jù)。對于發(fā)表偏倚和其他偏倚，則較少有文獻能準確描述。所納入文獻質(zhì)量評價的詳細描述見表2。

2.3 系統(tǒng)評價和met a a分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后惡心發(fā)生率：4項研究（423例TKA）準確統(tǒng)計了患者術(shù)后惡心的發(fā)生率[10-12,17]。糖皮質(zhì)激素組212例，對照組211例，meta分析結(jié)果示糖皮質(zhì)激素的使用可以有效減少術(shù)后惡心發(fā)生率，RR為0.66（95% CI：0.49～0.87，P=0.003，I2=0%，固定效應模型，圖1）。2.3.2術(shù)后嘔吐發(fā)生率：6項研究（591例TKA）準確統(tǒng)計了患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率[10-14,17]。糖皮質(zhì)激素組296例，對照組295例，meta分析結(jié)果示糖皮質(zhì)激素的使用可以有效減少術(shù)后嘔吐發(fā)生率，RR為0.51（95% CI：0.32～0.83，P=0.007，I2=73%，隨機效應模型，圖1）。2.3.3術(shù)后疼痛情況

2.3.3.1 術(shù)后12 h內(nèi)疼痛情況：3項研究（154例TKA）以VAS評分為標準統(tǒng)計術(shù)后12 h內(nèi)疼痛情況[10,12,17]。糖皮質(zhì)激素組和對照組各77例。Meta分析結(jié)果示糖皮質(zhì)激素組術(shù)后12 h內(nèi)VAS評分明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-0.21，95%CI：-0.27～-0.15，P＜0.00001，I2=49%，固定效應模型，圖2）。

2.3.3.2 術(shù)后24 h內(nèi)疼痛情況：3項研究（154例TKA）以VAS評分為標準統(tǒng)計術(shù)后24 h內(nèi)疼痛情況[10,12,17]。糖皮質(zhì)激素組和對照組各77例。Meta分析結(jié)果示糖皮質(zhì)激素組術(shù)后24 h內(nèi)VAS評分明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-0.93，95%CI：-1.77～-0.09，P= 0.03，I2=87%，隨機效應模型，圖2）。

2.3.3.3 術(shù)后48 h內(nèi)疼痛情況：2項研究（120例TKA）以VAS評分為標準統(tǒng)計術(shù)后48 h內(nèi)疼痛情況[10,17]。糖皮質(zhì)激素組和對照組各60例。Meta分析結(jié)果示糖皮質(zhì)激素組術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-0.59，95%CI：-0.65～-0.52，P＜0.00001，I2=0%，固定效應模型，圖2）。

2.3.4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能：3項研究評估了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，因數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高，無法進行meta分析[10,12,17]。Jules-Elysee等的2項研究均認為與對照組相比，糖皮質(zhì)激素組患者出院時的膝關(guān)節(jié)屈曲度明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義。鹿亮等的研究則認為兩組患者術(shù)后3、6、12個月的KSS評分無明顯差異。

2.3.5 術(shù)后炎癥因子水平：3項研究評估了術(shù)后炎癥因子水平，因數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高，無法進行meta分析[10,12,14]。Jules-Elysee等的2項研究評估了術(shù)后血清IL-6的變化，發(fā)現(xiàn)激素組術(shù)后6 h和24 h的血清IL-6水平明顯較低，僅為對照組的60%和24%，差異有統(tǒng)計學意義。Lunn等的研究也證實激素組與對照組相比，術(shù)后24 h CRP的值更低，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.6 血栓標志物：McLawhorn等研究評估了術(shù)后血栓標志物的情況[15]，研究認為與對照組相比，糖皮質(zhì)激素組患者術(shù)后血栓標志物凝血酶原片段1.2（PF1.2）和纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PAP）在術(shù)后4 h明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.7 術(shù)后血糖水平：3項研究（87例TKA）準確地評估了術(shù)后血糖水平[10,12,15]。糖皮質(zhì)激素組43例，對照組44例。Meta分析結(jié)果縣示糖皮質(zhì)激素組患者術(shù)后入PACU時和術(shù)后第一天的血糖較對照組分別高22.56 mg/dl和14.69 mg/dl，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=22.56 mg/dl，95%CI：16.9～28.23，P＜0.00001，I2=0%；WMD=14.69 mg/dl，95%CI：5.52～23.86，P＜0.002，I2=0%，固定效應模型，圖3）。

2.3.8 住院時間：4項研究（165例TKA）準確評估了住院時間[10,12,15,16]。糖皮質(zhì)激素組84例，對照組81例。Meta分析結(jié)果示糖皮質(zhì)激素組患者與對照組患者相比差異無統(tǒng)計學意義（SMD=-0.42，95%CI：-1.05～0.21，P=0.19，I2=72%，隨機效應模型）。

表1 納入文獻的基本信息

2.2.9 傷口并發(fā)癥和深靜脈血栓發(fā)生率：7項研究（572例TKA）準確評估了傷口并發(fā)癥發(fā)生率[10-12,14-17]。其中糖皮質(zhì)激素組288例，對照組284例。Meta分析結(jié)果示糖皮質(zhì)激素組患者與對照組患者相比差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.74，95%CI：0.38～8.10，P=0.75，I2=0%，固定效應模型）。

3項研究評估了術(shù)后癥狀性深靜脈血栓事件，但均未見癥狀性深靜脈血栓發(fā)生[10,12,15]。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

圖1 糖皮質(zhì)激素組和對照組術(shù)后惡心（上圖）和嘔吐（下圖）發(fā)生率的森林圖

圖2 糖皮質(zhì)激素組和對照組術(shù)后12 h（上圖）、24 h（中圖）、48 h（下圖）內(nèi)VAS評分的森林圖

圖3 糖皮質(zhì)激素組和對照組患者術(shù)后入PACU時（上圖）和術(shù)后第一天（下圖）血糖水平的森林圖

3 討論

本次系統(tǒng)評價和meta分析首次全面評價了全身應用糖皮質(zhì)激素對TKA加速康復的作用。Meta分析的初步結(jié)果顯示全身應用糖皮質(zhì)激素能有效控制術(shù)后炎癥因子水平，減少術(shù)后PONV發(fā)生率，減輕患者術(shù)后早期疼痛，提高患者滿意度。同時全身應用糖皮質(zhì)激素雖然可能增加術(shù)后第一天內(nèi)血糖水平，但并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。全身應用糖皮質(zhì)激素還可能對術(shù)后早期血栓標志物水平的控制及膝關(guān)節(jié)功能康復有一定積極作用。

手術(shù)創(chuàng)傷及應激導致術(shù)后炎癥反應[19,20]，TKA止血帶造成的缺血再灌注損傷可導致炎癥反應進一步加重[10,21]。炎癥反應與術(shù)后疼痛、PONV、疲倦等密切相關(guān),甚至可能導致急性肺損傷和脂肪栓塞綜合癥[22,23]。

PONV是全身麻醉后常見并發(fā)癥，骨科大手術(shù)患者術(shù)后常發(fā)生惡心及嘔吐，發(fā)生率達20%～83%[24,25]。TKA術(shù)后PONV嚴重影響患者主觀體驗，持續(xù)的PONV甚至可導致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、加重貧血、延長住院時間，明顯降低患者滿意度[25,26]。理論上，糖皮質(zhì)激素預防PONV可能與其調(diào)節(jié)炎癥反應，從而抑制麻醉及阿片類藥物等致吐物質(zhì)的毒性作用密切相關(guān)[27]。在本次研究中，meta分析的結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素可有效減少TKA術(shù)后PONV，糖皮質(zhì)激素組患者發(fā)生惡心、嘔吐的風險僅為對照組的66%及51%。同時，本研究納入的相關(guān)文獻還發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素組患者術(shù)后早期IL-6、CRP等炎性指標與對照組相比明顯較低，即糖皮質(zhì)激素能有效減少TKA術(shù)后早期全身炎癥反應，這一結(jié)果與糖皮質(zhì)激素抑制PONV的理論基礎(chǔ)一致，是對其在TKA中抑制PONV良好作用效果的闡釋。

骨科手術(shù)后疼痛的來源包括神經(jīng)刺激和炎癥反應[28,29]。術(shù)后創(chuàng)傷可導致大量炎癥介質(zhì)釋放，從而降低痛覺感受器閾值，引起痛覺敏化[29]，TKA術(shù)后包括IL-1β、IL-6、TGF-α在內(nèi)的多種炎癥因子均顯著升高，在疼痛的發(fā)生中扮演了重要作用[10,12,29]。糖皮質(zhì)激素通過有效抑制TKA術(shù)后炎癥反應，減少炎性介質(zhì)的釋放，理論上可有效減少術(shù)后疼痛，這在本次研究中得以證實。Meta的結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素組術(shù)后12、24及48 h的疼痛評分與對照組相比明顯較低，能夠有效緩解術(shù)后早期疼痛，并有助于減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用，從而進一步減少術(shù)后PONV的發(fā)生。

深靜脈血栓是TKA術(shù)后嚴重并發(fā)癥，其與循環(huán)停滯、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)[30]。TKA術(shù)后的IL-6顯著升高，介導了術(shù)后炎癥反應的發(fā)生，不僅加重了血液高凝狀態(tài)，更加重了血管內(nèi)皮的損傷，增加了深靜脈血栓的發(fā)生率[30]。Reikeras等[31]的研究發(fā)現(xiàn)TKA患者術(shù)后血清IL-6和血栓標志物的水平呈明顯正相關(guān)。Nilsson等[32]則發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的釋放與血栓標志物的水平呈負相關(guān)。因此，糖皮質(zhì)激素理論上可能能夠通過抑制炎癥反應，減少IL-6的釋放，從而抑制血栓標志物的水平，減少深靜脈血栓的發(fā)生。在本次meta分析中，McLawhorn等的研究發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)后兩組均未發(fā)生深靜脈血栓，但激素組患者術(shù)后血栓標志物PF1.2和PAP在術(shù)后4 h明顯較低，若擴大樣本量，則可能出現(xiàn)差異性結(jié)果。因此，McLawhorn等[15]提出全身應用糖皮質(zhì)激素可能是TKA血栓預防的新方向。

雖然長期應用糖皮質(zhì)激素有增加感染、消化道出血等風險，但是圍手術(shù)期短時間內(nèi)應用糖皮質(zhì)激素并不會相關(guān)風險[33,34]。一項涉及71個研究的meta分析證實圍術(shù)期短時間內(nèi)應用糖皮質(zhì)激素不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的風險[35]。目前，盡管于TKA中全身應用糖皮質(zhì)激素的相關(guān)研究均認為糖皮質(zhì)激素組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相同，但有研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔局部應用糖皮質(zhì)激素可能會增加術(shù)后感染風險[36]。因此，在得到確定性結(jié)論之前，仍需我們加以重視。

本研究主要存在3點不足：①所納入文獻樣本量較小，同時由于納入的8篇文獻中的2篇[10,12]來自同一研究團隊，難免對結(jié)果造成偏倚，并產(chǎn)生不確定性結(jié)論；②由于膝關(guān)節(jié)功能、血栓標志物等部分指標的統(tǒng)計結(jié)果較少，因此無法進行meta分析，只能進行描述性統(tǒng)計；③文獻有限的納入數(shù)量不足以進行針對糖皮質(zhì)激素高、低劑量的亞組分析。但本次系統(tǒng)評價和meta分析首次綜合至今為止的相關(guān)高質(zhì)量文獻，按PRISMA原則和流程進行規(guī)范meta分析，全面分析了全身應用糖皮質(zhì)激素在TKA加速康復中的應用價值，我們相信本研究的結(jié)果將對臨床工作起重要指導價值。

本研究的結(jié)果表明：全身應用糖皮質(zhì)激素能在不增加TKA術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上有效減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，減輕患者術(shù)后早期疼痛，提高患者滿意度，對加速康復有重要作用。但仍需更多高質(zhì)量的研究給出更加確定性的結(jié)論。

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Efficacy of systemic steroid in ERAS during total knee arthroplasty:a systematic review and meta-analysis

WEI Rong1,WU Junlong1,LIU Yingjie1,SHI Jing1,WANG Chao1,CUI Guofeng1,KANG Pengde2*
(1.Department of Orthopaedics,Luoyang Central Hospital,Zhengzhou University,Luoyang 471000; 2.Department of Orthopaedics,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

Background:The efficacy of systemic steroid for total knee arthroplasty(TKA)is still unclear.Objec:tive:To conduct a systematic review and meta-analysis comparing systemic steroid application in enhanced recovery after surgery (ERAS)for TKA.Methods:Prospective randomized controlled trials（RCT）about systemic steroid administration in TKA were searched in databases of Pubmed,Ovid,Sciencedirect,WanFang and CNKI.Suitable studies were selected according to inclusion and exclusion criteria.The data were extracted and the quality of enrolled studies was evaluated.Meta-analysis was conducted using RevMan5.2 software.Results:Eight literatures involving 574 TKAs were included in this study.Patients who

systemic steroid had a significant reduction in inflammatory factor levels,postoperative nausea and vomiting(PONV)and pain in early postoperative period.Despite systemic steroid increased probably glucose level in the first day after TKA,it did not increase the incidence of complications.Systemic steroid also played a positive role in control of thrombosis markers and functional rehabilitation in early postoperative period.Conclusions:Systemic steroid provides short-term advantages in pain relief and antiemetic effects without sacrificing the safety,which plays an important role in ERAS of TKA.However,more high-quality studies and subsequent meta-analyses are needed.

Steroid;Total Knee Arthroplasty;Enhanced Recovery After Surgery

2095-9958（2017）04-0117-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-07

*通信作者：康鵬德，E-mail：kangpdhuaxi@sina.com