股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察

查衛(wèi)斌張軍 常翔 徐榮明

（浙江大學(xué)明州醫(yī)院骨科，浙江寧波315100）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察

查衛(wèi)斌*張軍 常翔 徐榮明

（浙江大學(xué)明州醫(yī)院骨科，浙江寧波315100）

背景：股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是轉(zhuǎn)子間骨折的有效治療方法之一，但骨量較低的患者術(shù)后易產(chǎn)生螺旋刀片切出、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。目的：探究PFNA聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的有效性和安全性。方法：2011年8月至2014年9月采用PFNA治療200例骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者，依據(jù)抗骨質(zhì)疏松手段的不同隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，治療組采用唑來(lái)膦酸進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療；對(duì)照組采用傳統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松癥治療。兩組患者的一般資料具有可比性，記錄兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年髖部和椎體骨密度、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、髖部VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：兩組患者平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、髖部VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療組術(shù)后1年腰椎骨密度和髖部骨密度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組術(shù)后并發(fā)癥率為8%，明顯低于對(duì)照組的19%（P＜0.05）。結(jié)論：PFNA聯(lián)合唑來(lái)膦酸能有效提高骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨密度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣。

骨質(zhì)疏松性骨折；髖骨折

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）是轉(zhuǎn)子間骨折的有效治療方法之一，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血量少、骨折愈合較快等優(yōu)點(diǎn)，但骨量較低的患者術(shù)后易產(chǎn)生螺旋刀片切出、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[1,2]。因此骨質(zhì)疏松性骨折在治療骨折的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療，唑來(lái)膦酸作為一種新型雙膦酸鹽藥物，能有效抑制破骨細(xì)胞的活性進(jìn)而抑制骨吸收作用、提高骨密度、降低脆性骨折的發(fā)生率，且只需1年注射1次，患者具有較高的依從性[3,4]。然而唑來(lái)膦酸對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折患者的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)用時(shí)機(jī)均存在一定的爭(zhēng)議，本研究通過(guò)PF?NA聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月至2014年9月采用PFNA治療200例骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者，依據(jù)抗骨質(zhì)疏松癥手段的不同采用隨機(jī)數(shù)列法將患者分為治療組和對(duì)照組各100例。治療組：采用唑來(lái)膦酸進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療；男42例，女58例；年齡60～77歲，平均（68.7± 8.1）歲；左側(cè)51例，右側(cè)49例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型15例，Ⅲ型22例；骨折原因：摔傷39例，車禍傷8例，其他傷3例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（4.8±0.8）d；術(shù)前髖部骨密度平均（0.71±0.07），腰椎骨密度平均（0.73±0.08）；合并癥：7例合并高血壓，4例合并糖尿病，3例合并慢性阻塞性肺疾病，2例合并冠心病。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松癥治療；男40例，女60例；年齡61～80歲，平均（69.3±8.5）歲；左側(cè)49例，右側(cè)51例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型15例，Ⅲ型21例；骨折原因：摔傷41例，車禍傷7例，其他傷2例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均（4.6± 0.9）d；術(shù)前髖部骨密度平均（0.70±0.08），腰椎骨密度平均（0.74±0.07）；合并癥：9例合并高血壓，3例合并糖尿病，2例合并慢性阻塞性肺疾病，2例合并冠心病。兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、Evans-Jensen分型、骨折原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、腰椎及髖部骨密度、合并癥等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)牽引，患者取仰臥位，身體偏向健側(cè)，健側(cè)屈膝屈髖外展，墊高患側(cè)臀部、屈髖屈膝，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下行閉合復(fù)位后內(nèi)收10°～15°固定。復(fù)位滿意后，沿大轉(zhuǎn)子近側(cè)作大約5 cm的切口，切開(kāi)皮下組織，分離周圍軟組織，以大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，鉆入直徑為3.2 mm的定位導(dǎo)針并擴(kuò)髓，于股骨近端插入PFNA主釘，C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整主釘角度和深度，在套筒的保護(hù)下將導(dǎo)針鉆入至關(guān)節(jié)面下5 cm左右，確認(rèn)其位置合適后，沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌牒线m的螺旋刀片，透視下確認(rèn)螺旋刀片位于股骨頸中央微偏下方后鎖定螺旋刀片，套筒保護(hù)下于遠(yuǎn)端置入一枚鎖釘，主釘尾部擰入釘尾帽，生理鹽水沖洗并逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，圍手術(shù)期口服低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后第1日指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉及髖膝主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第3日患肢不負(fù)重下床鍛煉，2周后在患者能承受范圍內(nèi)逐步負(fù)重，6周后X線片提示骨折愈合、活動(dòng)無(wú)疼痛、局部無(wú)叩痛時(shí)開(kāi)始完全負(fù)重。

治療組采用唑來(lái)膦酸治療，待患者體溫平穩(wěn)后于術(shù)后1周內(nèi)給予唑來(lái)膦酸注射液（瑞士諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140335）5 mg；對(duì)照組采用傳統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松癥治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松癥治療，術(shù)后皮下注射鮭魚降鈣素（湘北威爾曼制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052161）50 IU，每日1次，持續(xù)2周，而后長(zhǎng)期口服阿侖膦酸鈉（杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080069）、鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950029）、骨化三醇（上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20100056）及鮭魚降鈣素鼻噴劑等。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后1年髖部及腰椎骨密度，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。兩組患者進(jìn)行術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評(píng)定，術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，認(rèn)為P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間

治療組術(shù)后平均住院時(shí)間為（11.7±5.4）d，骨折愈合時(shí)間為（11.6±4.7）周，對(duì)照組術(shù)后平均住院時(shí)間為（12.1±6.1）d，骨折愈合時(shí)間為（12.3±5.6）周，兩組患者平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 髖部及腰椎骨密度

兩組患者術(shù)前髖部及腰椎骨密度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年對(duì)照組髖部及腰椎骨密度無(wú)明顯改善，治療組術(shù)后1年髖部及腰椎骨密度明顯提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

2.3 術(shù)后 1年的髖關(guān)節(jié)H arri s s評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率

術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分治療組為66～98分，平均（82.7±6.6）分；對(duì)照組65～86分，平均（81.7± 6.2）分，相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，治療組為85.0%，對(duì)照組為80.0%，相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年的髖部及腰椎骨密度比較（x±ss）

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

2.4 術(shù)后 1年的髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分

術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分治療組平均為（0.34± 0.19）分，對(duì)照組平均為（0.36±0.21）分，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率治療組為8%，明顯低于對(duì)照組的19%，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年的髖部及腰椎骨密度比較

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增加，60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率約為22.6%，80歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)50%以上[5]。骨質(zhì)疏松癥患者骨皮質(zhì)變薄、骨顯微結(jié)構(gòu)遭到破壞、骨小梁數(shù)量減少、骨礦鹽含量降低、骨脆性增加，極易并發(fā)髖部、脊柱、股骨遠(yuǎn)端等部位骨折[6]。骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率、致死率、致殘率均較高，骨折及骨質(zhì)疏松引起的并發(fā)癥如感染、骨折不愈合等直接影響患者預(yù)后[7]。輕微暴力即可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且多為不穩(wěn)定性，髓外固定如動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療后易出現(xiàn)主釘穿出、螺釘切出、螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[8]，目前臨床上傾向于PFNA治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA較其他髓內(nèi)釘如PFN、Gamma釘?shù)雀字踩搿⒖剐阅芨鼜?qiáng)、生物力學(xué)性能更優(yōu)、患者能、患者可早期承重[9,10]。然而骨折需要長(zhǎng)期制動(dòng)，日照量和活動(dòng)量均明顯降低，骨折后短期丟失的骨量可達(dá)到骨質(zhì)疏松癥患者1年丟失的骨量，約為身體重量的1%[10]，研究顯示脆性骨折術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)骨折率約為20%，術(shù)后3年內(nèi)再發(fā)骨折率約為55%[11]，因此骨質(zhì)疏松性骨折不僅需要牢靠、穩(wěn)定的髓內(nèi)固定，也需要有效的抗骨質(zhì)疏松癥治療。

雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用于抗骨質(zhì)疏松癥治療的一線藥物，已被廣泛應(yīng)用于婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、糖皮質(zhì)激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥等[12]。然而傳統(tǒng)的雙膦酸鹽如阿侖膦酸鈉常需長(zhǎng)期口服，藥物生物利用度低、患者依從性較差，研究顯示1周1次的阿侖膦酸鈉1年后的藥物使用率降至30.4%，1月1次的伊班膦酸鈉1年后藥物使用率降至47.5%，嚴(yán)重影響抗骨質(zhì)疏松癥的治療[13]。唑來(lái)膦酸分子內(nèi)部膦酸基團(tuán)與骨組織羥基磷灰石有較高的親和力，相比于其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物更易吸附于骨小梁表面，藥物有效周期更長(zhǎng)，通過(guò)抑制甲羥戊酸代謝中的關(guān)鍵酶進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞的生物活性，減少對(duì)骨吸收，提高骨強(qiáng)度，降低骨折術(shù)后的并發(fā)癥[14]，且唑來(lái)膦酸通過(guò)1年1次的靜脈注射即可達(dá)到抗骨質(zhì)疏松癥治療效果，藥物依從性較高。有研究顯示，唑來(lái)膦酸易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合風(fēng)險(xiǎn)增加及下頜骨壞死等，此作用和唑來(lái)膦酸的劑量相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組患者平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明每年5 mg的注射劑量并未影響轉(zhuǎn)子間骨折的愈合，安全性較高；治療組和對(duì)照組術(shù)后1年的Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示唑來(lái)膦酸在改善髖關(guān)節(jié)功能及減輕術(shù)后疼痛方面與傳統(tǒng)用藥無(wú)明顯差異；治療組術(shù)后1年的髖部及椎體骨密度高于對(duì)照組，術(shù)后總并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組，充分顯示了唑來(lái)膦酸在提高中心骨密度、避免內(nèi)固定松動(dòng)、切出及再骨折方面的有效性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松癥用藥。

綜上，PFNA聯(lián)合唑來(lái)膦酸能有效提高骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨密度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，治療過(guò)程并未出現(xiàn)藥物相關(guān)并發(fā)癥，安全性較高，值得臨床推廣。

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Clinical outcomes of the proximal femoral nail antirotation combined with zoledronic acid for elderly osteoporotic intertrochanteric fractures

ZHAWeibin*,ZHANG Jun,CHANG Xiang,XU Rongming
(Department of Orthopaedics,Mingzhou Hospital,Zhejiang University,Ningbo 315100,Zhejiang,China)

Osteoporotic Fractures;Hip Fractures

2095-9958（2017）04-0144-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-13

*通信作者：查衛(wèi)斌，E-mail：chaweibing163@163.com

【Ab t stact】Background:Proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)internal fixation is one of the effective treatments for intertrochanteric fractures.But some complications,such as postoperative spiral blade incision and hip varus may occur in patients with low bone mass.Objec:tive:To explore the efficacy and safety of PFNA combined with zoledronic acid in elderly osteoporotic intertrochanteric fractures.Methods:A total of 200 patients with osteoporotic intertrochanteric fracture treated by PFNA internal fixation between August 2011 and September 2014 were enrolled in this study.They were randomly divided into treatment group and control group according to different anti-osteoporosis treatments.General information of the two groups were comparable.The hospitalization time,fracture healing time,bone mineral density(BMD)of hip and lumbar,hip function outcome(Harris score),good rate of hip function,hip VAS score and postoperative complications were recorded and evaluated.Results:There were no significant differences in the hospitalization time,fracture healing time,Harris score,good rate of hip function,or hip VAS score between two groups(P＞0.05).Hip and lumbar BMD in treatment group were significantly higher than those in control group(P＜0.05)one year after treatment.The rate of postoperative complications in treatment group was significantly lower than that in control group(8%vs 19%,P＜0.05).Conclusions:PFNA combined with zoledronic acid can effectively improve BMD and reduce postoperative complications in treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures.