全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后焦慮抑郁與功能鍛煉情況的相關(guān)研究*

李樂翔 袁偉 劉寧 周嶸韓 武翔 陳宜 付奇?zhèn)?錢齊榮

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海200003）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后焦慮抑郁與功能鍛煉情況的相關(guān)研究*

李樂翔 袁偉 劉寧 周嶸韓 武翔 陳宜 付奇?zhèn)?錢齊榮**

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海200003）

背景：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療晚期髖骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，術(shù)后的康復(fù)尤為重要，而大多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。目的：探討THA后，患者焦慮抑郁等心理狀況與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉后恢復(fù)情況的關(guān)系。方法：214例因髖骨關(guān)節(jié)炎接受THA的患者納入本研究。術(shù)后1周采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者術(shù)后心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)SAS+SDS評(píng)分≥100分時(shí)，視患者有較為嚴(yán)重的焦慮抑郁癥狀，歸其入試驗(yàn)組。當(dāng)SAS+SDS評(píng)分＜100分時(shí)，將患者歸入對(duì)照組。同時(shí)在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月采用Harris評(píng)分與WOMAC評(píng)分對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能鍛煉情況進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：兩組患者性別、術(shù)前Harris與WOMAC評(píng)分均無顯著差異，但試驗(yàn)組患者年齡顯著大于對(duì)照組。試驗(yàn)組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分均低于對(duì)照組，而WOMAC評(píng)分高于對(duì)照組，兩組相比有顯著的差異，且隨著時(shí)間的延續(xù)差異性增強(qiáng)。THA后，在所有患者中，在功能鍛煉后，SAS+SDS評(píng)分與Harris評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)，與WOMAC評(píng)分呈明顯正相關(guān)，且隨著時(shí)間的延續(xù)相關(guān)性增強(qiáng)。結(jié)論：THA后，患者焦慮抑郁的心理狀態(tài)嚴(yán)重影響功能鍛煉的效果。術(shù)后在院內(nèi)及院外均應(yīng)實(shí)施心理干擾，防止患者焦慮抑郁的發(fā)生，以增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的效果。

焦慮；抑郁；功能鍛煉；院外；醫(yī)療干預(yù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；關(guān)節(jié)疼痛

在全身各關(guān)節(jié)中，髖關(guān)節(jié)為關(guān)節(jié)炎的多發(fā)關(guān)節(jié)，發(fā)病率僅次于膝關(guān)節(jié)。目前對(duì)髖骨關(guān)節(jié)炎，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）已經(jīng)作為一種非常有效的治療方法而被廣泛使用。術(shù)后實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃可以促進(jìn)患者恢復(fù)體力，增加肌力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低術(shù)后并發(fā)癥，使患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活能力獲得最大程度的恢復(fù)。在THA后，大多數(shù)患者通常會(huì)出現(xiàn)一些負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁、對(duì)手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡的恐懼。術(shù)后有心理問題的患者出現(xiàn)肢體殘疾的可能性很大[1]。因此，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒造成身心的壓力，是否會(huì)影響THA術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練及功能鍛煉效果，進(jìn)而髖關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)，是值得骨科醫(yī)師關(guān)注并研究的問題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年12月至2016年6月在我院關(guān)節(jié)外科住院，且主要診斷為髖骨關(guān)節(jié)炎，需要行THA手術(shù)治療的患者230例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由于骨性關(guān)節(jié)病、退變性骨關(guān)節(jié)病和Ⅰ、Ⅱ度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良而行單側(cè)THA；②年齡在35至80周歲之間；③既往無髖、膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)史；④無任何精神病史（包括患者的資料和心理檢測(cè)的術(shù)前結(jié)果）；⑤后期需要且能夠定期門診復(fù)診的患者；⑥能進(jìn)行語言和書面交流，同意參加本次調(diào)查研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有智力障礙或精神病史的，認(rèn)知和言語障礙，近期有重大事件影響情緒狀態(tài)者；②排除因脊柱等其他部位疾病引起的髖關(guān)節(jié)疼痛；③排除髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者；④排除伴有嚴(yán)重心、肺、腎等基礎(chǔ)疾病或腫瘤等其他終末期疾病的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法：全麻成功后，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取股骨外側(cè)向髖關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口，切開皮膚、皮下及肌筋膜，分離闊筋膜張肌，股外側(cè)肌及臀大肌，切斷外旋肌顯露關(guān)節(jié)囊后側(cè)，T形切開，屈髖內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使股骨頭后脫位，在小轉(zhuǎn)子上面垂直股骨頸切斷，去除股骨頭。切除髖臼盂唇，確定骨性髖臼緣，清除卵圓窩組織，磨削直至將軟骨磨除并有軟骨下滲血。假體采用取45°外側(cè)傾斜角和15°前傾角嵌入髖臼金屬臼，放入陶瓷髖臼內(nèi)襯。取前傾15°在股骨梨狀窩開槽，擴(kuò)髓沖洗，置入股骨柄后安裝人工陶瓷股骨頭，沖洗縫合。每例患者均保證復(fù)位后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見各方向運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無脫位傾向，活動(dòng)度良好，術(shù)中無輸血或輸血≤400 ml。術(shù)后無引流。手術(shù)中均使用德國(guó)LINK公司假體，其中髖臼系統(tǒng)使用德國(guó)LINK公司BetaCuo TM生物型髖臼金屬臼及陶瓷髖臼內(nèi)襯，股骨系統(tǒng)使用德國(guó)LINK公司LCU錐形生物型股骨柄及人工陶瓷股骨頭。

1.2.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉方法：術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。①術(shù)后麻醉清醒后即刻：在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，由陪護(hù)人員及家屬給患者進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，由下肢遠(yuǎn)端至近端按摩擠壓肌肉組織，每小時(shí)按摩10～15 min。②術(shù)后當(dāng)天：在恢復(fù)飲食及精神狀況較佳時(shí)，在醫(yī)師指導(dǎo)下，鼓勵(lì)患者主動(dòng)功能鍛煉，進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)，每隔1小時(shí)10次，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)約10 s。③術(shù)后1天至出院（一般住院時(shí)間＜7 d）：術(shù)后1～2 d，扶助行器下地活動(dòng)并練習(xí)平路行走；術(shù)后4～7 d，進(jìn)行抱大腿上提，屈膝活動(dòng)，每隔2小時(shí)5～10次。④術(shù)后1～4周：床上屈伸踝，貼床及站立位屈膝屈髖，堅(jiān)持10～15 s，站立位外展下肢、拉伸大腿，每日3～4次，每次10～15 min。⑤術(shù)后1個(gè)月以后：進(jìn)行無輔助設(shè)備的平路行走練習(xí)，可坐高板凳，3個(gè)月后更換矮板凳，6周內(nèi)平臥時(shí)雙大腿間安放枕頭，保持兩腿分開，12周內(nèi)不可盤腿、深蹲、蹺二郎腿，髖關(guān)節(jié)屈伸＜90°。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪：出院后，口服阿哌沙班，每次5 mg，每日2次，連續(xù)1個(gè)月。塞來昔布，每次200 mg，每日2次。術(shù)后2周拆線，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，血常規(guī)、ESR、CRP，術(shù)后1、3、9、12個(gè)月復(fù)診，以后每年復(fù)診1次。

1.3 分組及評(píng)定方法

以問卷調(diào)查評(píng)分表的方式進(jìn)行信息收集及分組。術(shù)后1周采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale,SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale,SDS）進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)患者術(shù)后心理狀態(tài)評(píng)估。當(dāng)SAS+SDS評(píng)分≥100分時(shí)，視患者有較為嚴(yán)重的焦慮抑郁癥狀，歸其入試驗(yàn)組。當(dāng)SAS+SDS評(píng)分＜100分時(shí)，歸其入對(duì)照組。同時(shí)在術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月填寫Harris評(píng)分與WOMAC評(píng)分問卷，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能鍛煉情況進(jìn)行評(píng)定。均在病房或門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行，在門診醫(yī)師的解釋督導(dǎo)下由患者本人親自或協(xié)助填寫，填寫時(shí)間不超過1 h。

1.3.1 一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)分類、醫(yī)藥費(fèi)來源等在術(shù)前收集。

1.3.2 患者心理狀態(tài)的評(píng)定：SAS和SDS為ZUNG[2,3]分別在1971年和1965年編制，能較好地反映受試者的焦慮、抑郁感受及其嚴(yán)重程度和變化。SAS和SDS評(píng)分分別有20個(gè)條目，其劃界值是在大樣本人群中按分布劃定的，按照醫(yī)院現(xiàn)行通用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考常用心理評(píng)估量表手冊(cè)劃分。＜50分：無，≥50分：輕度，＞60分：中度，＞70分：重度。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉情況的評(píng)定：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估。滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[4]。

西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC），可根據(jù)患者相關(guān)癥狀和體征，評(píng)價(jià)骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療效果。此評(píng)分總分為96分，共26個(gè)問題，涉及疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能，每個(gè)問題分為無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、極度（4分）五個(gè)程度，分?jǐn)?shù)越低，效果越好。WOMAC評(píng)分更關(guān)注患者的主觀感受，能在一定程度上減少評(píng)定人員的主觀傾向，特別在對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛與功能狀況方面更有運(yùn)用價(jià)值[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析處理?；颊咭话阗Y料和各評(píng)分得分采用統(tǒng)計(jì)描述，兩組之間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

共納入230例符合條件的患者，最終完成復(fù)診并收回資料、獲得有效數(shù)據(jù)214例，因患者未能復(fù)診而失訪8例，因患者在我院就診后又于外院就診并行手術(shù)治療而退出研究8例。在有效病例中，試驗(yàn)組118例，年齡43～89歲；對(duì)照組96例，年齡21～72歲；兩組間術(shù)前Harris評(píng)分及WOMAC評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。試驗(yàn)組中男68例，女50例；對(duì)照組中男50例，女46例，兩組間性別組成亦無顯著差異（Pearson值為0.658，P＞0.05）。而試驗(yàn)組年齡分布、術(shù)后1周SAS、SDS及SAS+SDS總評(píng)分均顯著大于對(duì)照組（P＜0.01，表1）。

2.2 患者的焦慮抑郁狀況及相關(guān)性

214例患者中合并焦慮119例（55.60%）：輕度焦慮68例（57.14%），中度焦慮35例（29.41%），重度焦慮16例（13.45%）；合并抑郁114例（53.27%）：輕度抑郁61例（53.51%），中度抑郁38例（33.33%），重度抑郁15例（13.16%）；同時(shí)合并焦慮和抑郁99例（46.26%）；所有患者術(shù)后1周SAS和SDS評(píng)分分別為（50.98±13.37）分和（51.28±13.00）分，顯著高于全國(guó)常模的（27.78±10.07）分和（41.88±10.57）分（P＜ 0.01）。

將所有患者的年齡，術(shù)后1周SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及SAS+SDS總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析顯示，年齡與術(shù)后1周SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及SAS+SDS總分呈正相關(guān)（r=0.707，0.740，0.762，P＜0.01）；術(shù)后1周SAS評(píng)分與SDS評(píng)分（r=0.806），SAS評(píng)分與SAS+ SDS總分（r=0.951），SDS評(píng)分與SAS+SDS總分（r= 0.949）也呈正相關(guān)（P＜0.01）。

2.3 焦慮抑郁對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉方法及復(fù)查隨訪均按照上海長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科髖關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)路徑完成。兩組術(shù)后1周的Harris評(píng)分和WOMAC評(píng)分相比，無顯著差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分顯著低于對(duì)照組，WOMAC評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），且術(shù)后3個(gè)月兩組Harris評(píng)分和WOMAC評(píng)分相比，差異非常顯著（P＜0.01，表2）。

2.4 焦慮抑郁和術(shù)后康復(fù)的相關(guān)性

將所有患者術(shù)后1周SAS+SDS總分與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的Harris評(píng)分和WOMAC評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析顯示：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的Harris評(píng)分之間，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的WOMAC評(píng)分之間均有較強(qiáng)的正相（r值均＞0.6，P＜0.01）；術(shù)后Harris評(píng)分與WOMAC評(píng)分均有較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)（r值的絕對(duì)值均＞0.6，P＜0.01）；SAS+SDS總分與術(shù)后Harris評(píng)分均成負(fù)相關(guān)，且隨著術(shù)后時(shí)間的推移，相關(guān)性逐漸增強(qiáng)（P＜0.01）；SAS+SDS總分與術(shù)后WOMAC評(píng)分術(shù)后成正相關(guān)，且術(shù)后1周、1月及3月隨著時(shí)間的推移，相關(guān)性亦逐漸增強(qiáng)（P＜0.01），見表3。

3 討論

焦慮是個(gè)體在面臨潛在性威脅時(shí)主觀上產(chǎn)生的一種復(fù)雜、消極的負(fù)性情緒反應(yīng)，是人面對(duì)即將來臨的危險(xiǎn)和災(zāi)禍等不良后果事件時(shí)所產(chǎn)生的緊張、害怕、擔(dān)心，不安等情緒狀態(tài)。而抑郁是個(gè)體以情緒低落為主的精神心理狀態(tài)，常伴有悲觀、失望、無助、自責(zé)、絕望，精神意志減退，活動(dòng)能力下降等軀體和生理障礙。焦慮與抑郁作為兩種經(jīng)常伴隨產(chǎn)生的情緒障礙，是廣泛意義上同一疾病結(jié)構(gòu)的兩個(gè)名稱[6]。它們有著共同的特點(diǎn)如治療的抵抗、增加自殺的危險(xiǎn)、較大的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，以及較大量使用醫(yī)療資源等，常?；橛绊?。焦慮和抑郁同時(shí)存在稱為共?。╟omorbidity）[7]，這些障礙通常與較嚴(yán)重精神障礙結(jié)果的防御和治療相關(guān)。晚期髖骨關(guān)節(jié)炎的不適癥狀以及THA手術(shù)的創(chuàng)傷打擊，加之其他不良因素的影響，對(duì)患者來說，均是一種負(fù)面的體驗(yàn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者焦慮、抑郁發(fā)生率在20.2%～38%[8]之間，本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)我院THA術(shù)后患者焦慮抑郁發(fā)生率為46.26%，遠(yuǎn)高于國(guó)外，可能與國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境有關(guān)。

表1 THA術(shù)后患者分組、年齡、術(shù)前評(píng)分情況（分，xx±ss）

在THA術(shù)后患者生理變化中，疼痛是最主要的影響因素。THA患者術(shù)后7天疼痛的發(fā)生率為15%～26%[9]，這些急慢性疼痛主要是由一些致痛性化學(xué)物質(zhì)引起，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張等情緒，患者精神、意志消沉，對(duì)疼痛的敏感度增加，耐受度下降。緊張、恐懼、焦慮情緒與疼痛反應(yīng)呈顯著正相關(guān)，焦慮越重，機(jī)體痛閾越低，加重疼痛，而疼痛也可影響情緒形成一種惡性循環(huán)。Fishbain[10]提出抑郁-疼痛綜合征，抑郁和疼痛互為共存，相互加重，即疼痛的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和伴發(fā)抑郁的癥狀程度互為正相關(guān)關(guān)系。

Orbel[11]認(rèn)為，在接受THA的患者中，社會(huì)家庭和個(gè)人因素可能比手術(shù)創(chuàng)傷更能影響患者的情緒水平。THA患者出院后由于患肢功能尚未恢復(fù)及并發(fā)癥等原因引起舒適度的改變、行走障礙、日常生活活動(dòng)能力低，導(dǎo)致THA患者自身健康狀況與人際關(guān)系以及整體生活質(zhì)量有明顯的下降，自尊心受挫，自信心下降。髖骨關(guān)節(jié)炎患者年齡偏大，生活自理能力較差，易產(chǎn)生孤獨(dú)感、怕喪失勞動(dòng)力連累家人，消極的抑郁情緒伴隨著這些心理很容易產(chǎn)生，而空巢老人更是被社會(huì)和家庭忽視，無法跟家人及時(shí)溝通，無人傾聽其心中的苦悶，擔(dān)心無法自理無人照顧而產(chǎn)生了焦慮感。髖骨關(guān)節(jié)炎患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，前期長(zhǎng)期治療療效欠佳導(dǎo)致對(duì)手術(shù)失去信心，擔(dān)心麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)圍手術(shù)期的程序缺乏心理準(zhǔn)備，恐懼手術(shù)，顧慮術(shù)后并發(fā)癥。如患者將自身疾病認(rèn)知較嚴(yán)重，對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心就不高，而對(duì)自己病情認(rèn)知過輕的患者，對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)的征兆不夠在意，對(duì)一些并發(fā)癥的準(zhǔn)備也不夠充分，這些都會(huì)產(chǎn)生悲觀、絕望、激動(dòng)，憤怒等負(fù)面情緒。

在術(shù)前即有焦慮抑郁的患者，心理因素是否對(duì)術(shù)后的功能康復(fù)產(chǎn)生影響，尚無定論。Gandhi等[12]認(rèn)為術(shù)前焦慮、抑郁與術(shù)后功能康復(fù)有相關(guān)性。術(shù)前有焦慮或抑郁癥狀的患者在術(shù)后會(huì)更多地對(duì)手術(shù)結(jié)果表示不滿意。因此，術(shù)前的疼痛或負(fù)面情緒可能是身體機(jī)能康復(fù)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Vissers等[13]認(rèn)為術(shù)前較低的心理健康評(píng)分及合并心理障礙的患者術(shù)后功能恢復(fù)及臨床效果較普通患者差。而Daniel等[14]發(fā)現(xiàn)術(shù)前恐懼疼痛心理影響術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，但兩者之間并無相關(guān)性。Lingard等[15]研究證實(shí)約25%接受髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者在術(shù)前即會(huì)存在心理困擾，且術(shù)前焦慮、抑郁與術(shù)后功能康復(fù)無太大相關(guān)性。本實(shí)驗(yàn)去除了術(shù)前心理因素，只進(jìn)行術(shù)后心理狀態(tài)和功能鍛煉康復(fù)的相關(guān)性研究，故術(shù)前心理狀態(tài)與置換術(shù)后功能康復(fù)相關(guān)性如何，還需要進(jìn)一步探究。

表2 兩組術(shù)后Harriss評(píng)分和WOMAC評(píng)分情況（分，xx±ss）

表3 焦慮抑郁與術(shù)后康復(fù)相關(guān)性分析

醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者的態(tài)度、指導(dǎo)康復(fù)信息的提供等醫(yī)源性因素也影響患者的情緒水平。在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，即便是小小的刺激就能讓患者產(chǎn)生巨大的負(fù)性情緒反應(yīng)，特別是醫(yī)護(hù)人員的言語、態(tài)度對(duì)抑郁的產(chǎn)生都是關(guān)鍵性的因素，患者往往對(duì)在醫(yī)院里的恢復(fù)情況感到滿意，但出院后大都會(huì)經(jīng)歷一個(gè)比較困難的恢復(fù)過程，與其預(yù)期的不同，加之自理能力下降，肢體功能障礙，無法外出進(jìn)行社交活動(dòng)，結(jié)果在心理上產(chǎn)生了孤獨(dú)感，由于擔(dān)心無法自理時(shí)沒有人照顧而產(chǎn)生了焦慮感，而康復(fù)信息來源的缺乏更是加重對(duì)疾病的擔(dān)憂。

年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等其他因素：本文實(shí)驗(yàn)組年齡分布大于對(duì)照組，說明年齡增加是影響THA術(shù)后患者功能恢復(fù)的重要原因，而年齡越大，活動(dòng)更加不便，心理負(fù)擔(dān)更重[16]。雖然正常男性比女性更能承受普通傷病的打擊，不容易產(chǎn)生抑郁、焦慮的心理，但本文兩組性別差異并不明顯，可能和骨關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)，痛苦程度高等疾病特異性有關(guān)。文化程度高的患者有較強(qiáng)的康復(fù)意識(shí)和康復(fù)欲望，能主動(dòng)地獲得康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，積極開展家庭康復(fù)訓(xùn)練，文化程度相對(duì)較低的患者對(duì)術(shù)后一段時(shí)間功能的喪失不滿足，對(duì)家庭康復(fù)持否定態(tài)度，遵醫(yī)行為差，影響家庭康復(fù)鍛煉。骨科手術(shù)等治療費(fèi)用昂貴，對(duì)經(jīng)濟(jì)造成的巨大損失，患者怕造成家庭經(jīng)濟(jì)困難，成為家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)人群的不平等的健康保健、物質(zhì)生活條件的差異、既往應(yīng)激性社會(huì)心理環(huán)境均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良的情緒體驗(yàn)。其他還有基因遺傳因素與生理因素等。

焦慮抑郁的出現(xiàn)會(huì)造成：①記憶功能、定勢(shì)轉(zhuǎn)移等執(zhí)行功能障礙；②注意功能障礙：包括選擇注意，持續(xù)注意，分配注意；③執(zhí)行功能障礙：包括任務(wù)管理，監(jiān)控功能，制定計(jì)劃等。THA術(shù)后一系列的消極情緒及過度警覺、恐懼、逃避都會(huì)刺激身體狀況惡化，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，增加疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)。而這些程度較高的負(fù)面心理狀態(tài)意味著需要更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間，對(duì)疼痛更加敏感造成更嚴(yán)重的疼痛，對(duì)手術(shù)效果感到失望，對(duì)功能訓(xùn)練失去希望和信心，不愿進(jìn)行康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致較差的生活質(zhì)量，這些負(fù)性情緒勢(shì)必會(huì)影響到患者的心理健康水平，繼而惡性循環(huán)產(chǎn)生更為嚴(yán)重的焦慮和抑郁[17]。老年人日常生活能力（ADL）和抑郁有以下三種關(guān)系[18]。①ADL的改變對(duì)抑郁產(chǎn)生強(qiáng)的同期負(fù)面影響；②抑郁的改變對(duì)ADL產(chǎn)生弱的遲發(fā)負(fù)面影響；③ADL受損和老年情緒量表（GDS）存在特定、穩(wěn)定的弱的相互關(guān)系，隨著時(shí)間的變化而相互關(guān)系增強(qiáng)，而在本研究中也得到了驗(yàn)證，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后康復(fù)鍛煉效果隨著時(shí)間推移而差異的顯著性逐漸增強(qiáng)，術(shù)后總體患者的SAS+ SDS評(píng)分和術(shù)后康復(fù)鍛煉效果相關(guān)性亦隨時(shí)間推移而逐漸增強(qiáng)。

焦慮、恐懼和抑郁情緒也會(huì)顯著影響THA患者圍手術(shù)期間的生理機(jī)能，致使交感神經(jīng)興奮，使得腎上腺素分泌增多，導(dǎo)致軀體血壓升高，心率增快，血糖增高，消化器官運(yùn)動(dòng)減弱，免疫力及痛閾降低等，容易出現(xiàn)各種心血管疾病及其他臟器病變。性格脾氣改變，容易被激惹和沖動(dòng)，造成醫(yī)護(hù)人員與之溝通困難，術(shù)后焦慮情緒繼續(xù)存在，患者對(duì)藥物的使用要求增加，如增加鎮(zhèn)痛藥物治療，容易導(dǎo)致過度用藥。另外，由于情緒應(yīng)激長(zhǎng)時(shí)間不能緩解，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率提高，如應(yīng)激性潰瘍、感染、傷口長(zhǎng)期不愈合等，對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)更加不利。

由于術(shù)前的疼痛既往體驗(yàn)和對(duì)疼痛的恐懼，加之手術(shù)和康復(fù)都會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛，如果疼痛得不到有效的控制，家庭康復(fù)就不能取得好的效果。由于THA術(shù)后患者大多因?yàn)榇嬖诓煌潭鹊奶弁炊艞壛思彝タ祻?fù)鍛煉，故術(shù)后各種功能的康復(fù)狀況在很大程度上取決于有效的疼痛管理[19]。同時(shí)術(shù)后適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可降低患者焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面心理，使心率、血壓降低，血尿中兒茶酚胺含量減少，緩解鍛煉時(shí)的緊張情緒，抑制大腦皮質(zhì)下中樞疼痛神經(jīng)元活動(dòng)，降低其興奮性，提高疼痛閾值，緩解疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥[20]。

無論是在醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)過程中，需求率最高的是醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)幫助和信息支持。在住院期間，增強(qiáng)病房的訪視和教育，就術(shù)前術(shù)后患者最關(guān)心的重點(diǎn)問題親切、耐心、仔細(xì)解釋，給患者以心理支持和安慰；在社區(qū)康復(fù)期間，密切觀察患者的心理狀態(tài)和情緒反應(yīng)，加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭互相的溝通交流，保證康復(fù)鍛煉的連續(xù)性，增加患者康復(fù)鍛煉依從性[21]，為后續(xù)的家庭康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)；在家庭康復(fù)期間，制定詳細(xì)系統(tǒng)規(guī)范的家庭康復(fù)計(jì)劃，與家庭成員密切配合，督促定期復(fù)查，陪伴照顧患者，多采用鼓勵(lì)、傾聽方式放松患者情緒，使患者處于穩(wěn)定的社會(huì)家庭支持系統(tǒng)。

[1]Clement ND,MacDonald D,Burnett R.Primary total knee replacement in patients with mental disability improves their mental health and knee function:a prospective study. Bone Joint J,2013,95-B(3):360-366.

[2]Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders.Psychosomatics,1971,12(6):371-379.

[3]Zung WW.A self-rating depression scale.Arch Gen Psychiatry,1965,12:63-70.

[4]吳海山.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)估體系.中華骨科雜志,2004,24(8):509-512.

[5]Xie F,Li SC,Goeree R,et al.Validation of Chinese Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)in patients scheduled for total knee replacement.Qual Life Res,2008,17(4):595-601.

[6]Carrol BT,Kathol RG,Noyes R Jr,et a1.Screening for depression and anxiety in cancer patients using the Hospital Anxiety and Depression Scale.Gen Hosp Psychiatry,1993, 15(2):69-74.

[7]Aina Y,Susman JL.Understanding comorbidity with depression and anxiety disorders.J Am Osteopath Assoc, 2006,106(5 Suppl 2):S9-S14.

[8]Howard KJ,Ellis HB,Khaleel MA,et al.Psychosocial profiles of indigent patients with severe osteoarthritis requiring arthroplasty.JArthroplasty,2011,26(2):244-249.

[9]Heekin RD,Callaghan JJ,Hopkinson WJ,et al.The porouscoated anatomic total hip prosthesis,inserted without cement.Results after five to seven years in a prospective study.J Bone Joint Surg Am,1993,75(1):77-91.

[10]Fishbain DA,Cutler R,Rosomoff HL,et al.Chronic painassociated depression:antecedent or consequence of chronic pain?A review.Clin J Pain,1997,13(2):116-137.

[11]Orbell S,Espley A,Johnston M,et al.Health benefits of joint replacement surgery for patients with osteoarthritis:prospective evaluation using independent assessments in Scotland.J EpidemiolCommunity Health,1998,52(9):564-570.

[12]Gandhi R,Dhotar H,Razak F,et al.Predicting the longer term outcomes of total knee arthroplasty.Knee,2010,17 (1):15-18.

[13]Vissers MM,Bussmann JB,Verhaar JA,et al.Psychological factors affecting the outcome of total hip and knee arthroplasty:a systematic review.Semin Arthritis Rheum, 2012,41(4):576-588.

[14]Riddle DL,Wade JB,Jiranek WA,et al.Preoperative pain catastrophizing predicts pain outcome after knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,2010,468(3):798-806.

[15]Lingard EA,Riddle DL.Impact of psychological distress on pain and function following knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am,2007,89(6):1161-1169.

[16]Bennett LA,Brearley SC,Hart JA,et al.A comparison of 2 continuous passive motion protocols after total knee arthroplasty:a controlled and randomized study.J Arthroplasty, 2005,20(2):225-233.

[17]Papakostidou I,Dailiana ZH,Papapolychroniou T,et al. Factors affecting the quality of life after total knee arthroplasties:a prospective study.BMC Musculoskelet Disord, 2012,13:116.

[18]Ormel J,Rijsdijk FV,Sullivan M,et al.Temporal and reciprocal relationship between IADL/ADL disability and depressive symptoms in late life.J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci,2002,57(4):P338-P347.

[19]Woo T,Bramwell M,Greenwood B,et al.Integrated systems to reduce length of stay for knee and hip joint replacement surgeries.Healthc Manage Forum,2000,13(3):60-62.

[20]Blackburn J,Qureshi A,Amirfeyz R,et al.Does preoperative anxiety and depression predict satisfaction after total knee replacement?Knee,2012,19(5):522-524.

[21]Kramer JF,Speechley M,Bourne R,et al.Comparison of clinic-and home-based rehabilitation programs after total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,2003,(410):225-234.

Correlative study on anxiety&depression and functional exercise after total hip arthroplasty*

LI Lexiang,YUAN Wei,LIU Ning,ZHOU Rong,HAN Wuxiang,CHEN Yi,FU Qiwei,QIAN Qirong**
(Department of Orthropaedics,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China)

Background:Total hip arthroplasty(THA)is an effective method for the treatment of advanced hip osteoarthritis.Postoperative rehabilitation is particularly important,however,many patients develop negative emotions such as anxiety and depression after surgery.Objec:tive:To assess the relationship between anxiety,depression and joint function recovery after THA.Methods:A total of 214 patients with hip arthritis undergoing THA were included in this study.A self-rating anxiety scale(SAS)and a self-rating depression scale(SDS)were used for questionnaires at 1 week postoperatively to assess the mental state.The patients were divided into experimental group(SAS+SDS score≥100)and control group(SAS+SDS score＜100).Harris score and WOMAC score were used to assess patient's hip joint exercise at 1 week,1 month and 3 months after surgery.Results:There were no significant differences in gender composition,Harris score or WOMAC scores between two groups,but the age of experimental group was significantly higher than that of control group.The Harris score of the experimental group was significantly lower than that of the control group at 1 week,1 month and 3 months after surgery,while the WOMAC score of the experimental group was significantly higher than that of the control group.With time going,the differences had been becoming larger.The overall score of SAS+SDS was negatively related to the Harris score, but positively related to the WOMAC score.With time going,the correlation increased.Conclusions:After THA,patients with anxiety and depression have a serious impact on the patient's functional exercise.The severer anxiety and depression, the worse functional exercise effect.After the operation,psychological interference should be performed in and out of the hospital to prevent the occurrence of anxiety and depression in order to enhance the efficacy of rehabilitation exercise.

Anxiety;Depression;Functional Exercise;Out of Hospital;Medical Intervention;Total hip arthroplasty;Joint Pain

2095-9958（2017）04-0126-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-09

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)8171727）**

錢齊榮，E-mail：qianqr@163.com