DAA入路空心釘固定治療青壯年股骨頸骨折的療效觀察

智春升鄔波金冶華劉軍邢犇

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110847；2.沈陽市骨科醫(yī)院，沈陽110044）

DAA入路空心釘固定治療青壯年股骨頸骨折的療效觀察

智春升1鄔波2*金冶華2劉軍2邢犇2

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110847；2.沈陽市骨科醫(yī)院，沈陽110044）

背景：目前，關(guān)于青壯年股骨頸骨折的治療還存在爭議。目的：探討應(yīng)用直接前側(cè)入路（direct anterior approach,DAA）切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的療效。方法：回顧性分析2011年3月至2014年3月采用DAA入路切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療并獲隨訪的58例青壯年股骨頸骨折的患者資料。男32例，女26例；年齡18～60歲，平均38.4歲；均為閉合性骨折；受傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷12例，重物砸傷10例，摔傷14例。受傷至入院時間2～88 h，平均10 h；受傷至手術(shù)時間1～8 d，平均3.6 d。所有患者均為GardenⅣ型骨折，且閉合復(fù)位治療未成功。根據(jù)X線片結(jié)果判斷骨折愈合及股骨頭壞死情況，必要時行MRI檢查。根據(jù)Harris評分對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。結(jié)果：58例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～5年，平均3.3年；手術(shù)時間45～96 min，平均52 min。術(shù)后3個月開始部分負(fù)重，6個月后完全負(fù)重。術(shù)后完全負(fù)重時間6～8個月，平均6.5個月；骨折臨床愈合時間3～6個月，平均3.6個月。術(shù)后即刻和3年在X線片上測量的患肢Garden復(fù)位指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為62～98分，平均90.3分。3例患者發(fā)生骨折不愈合，愈合率為94.8%。6例患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死，發(fā)生率10.3%。無一例出現(xiàn)感染。4例大腿外側(cè)部麻木，是由股外側(cè)皮神經(jīng)損傷所致，術(shù)后3個月均基本恢復(fù)。術(shù)后3年Harris評分，優(yōu)41例，良8例，一般6例，差3例，優(yōu)良率為84.5%。結(jié)論：對于青壯年股骨頸骨折中閉合復(fù)位不成功的病例，采用DAA入路空心釘內(nèi)固定可直視下完成骨折的復(fù)位、固定，手術(shù)操作簡便，骨折愈合率高，股骨頭壞死發(fā)生率低，療效滿意。

股骨頸骨骨折；直接前方入路；骨折固定術(shù)，內(nèi)；青壯年

股骨頸骨折是臨床上最常見的骨折之一，約占全身骨折的3.53%，其中移位骨折占80%[1,2]。股骨頸骨折多發(fā)于老年人，多由低能量創(chuàng)傷造成。然而近年來，隨著交通及工業(yè)的發(fā)展，青壯年股骨頸骨折亦有增多趨勢。不同于老年人，其致傷原因多為高能量暴力，骨折移位明顯，血運(yùn)破壞嚴(yán)重。目前多數(shù)采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，相關(guān)研究報道其術(shù)后骨折不愈合率為10%～33%，股骨頭缺血性壞死率為20%～30%[3,4]，而這二種并發(fā)癥的發(fā)生都與骨折復(fù)位不佳有著直接聯(lián)系。我們從2011年3月至2014年3月，對閉合復(fù)位不成功的青壯年股骨頸骨折采用直接前方入路（DAA）切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，明顯提高了骨折愈合率，降低了股骨頭壞死的發(fā)生率，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者58例，男32例，女26例；年齡18～60歲，平均38.4歲；均為閉合性骨折；受傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷12例，重物砸傷10例，摔傷14例。受傷到入院時間2～88 h，平均10 h；受傷至內(nèi)固定手術(shù)時間為1～8 d，平均3.6 d。所有患者均為GardenⅣ型骨折，且經(jīng)閉合復(fù)位無法取得成功的病例。所有患者術(shù)前均常規(guī)攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，行CT掃描并三維重建。術(shù)前所患者均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，患肢保持外展中立位或輕度屈曲外旋位。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊醫(yī)師完成。采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰臥位，消毒鋪單，先嘗試閉合復(fù)位，3次復(fù)位不成功，則立即決定行切開復(fù)位。從髂前上棘以遠(yuǎn)3 cm、向外3 cm處開始沿著闊筋膜張肌走行方向做一長8～10 cm手術(shù)切口，切開皮膚，自縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌與臀中肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，可見旋股外側(cè)動脈深支緊貼Hueter間隙外側(cè)，通常給予結(jié)扎。倒T形切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)，兩把Hoffman拉鉤分別置于股骨頸內(nèi)外側(cè)，既起暴露股骨頸的作用，又可以復(fù)位骨折。還可以把斯氏針打入股骨頭上，控制股骨頭的位置，待復(fù)位滿意后，可以由外側(cè)經(jīng)皮以3枚平行克氏針呈倒三角形固定骨折，并擰入合適長度空心螺釘將骨折固定牢固。

關(guān)閉傷口前評估髖關(guān)節(jié)活動度和骨折固定的穩(wěn)定性。徹底止血后，生理鹽水沖洗傷口。于關(guān)節(jié)囊內(nèi)放置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊并逐層閉合至皮下組織和皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢穿丁字鞋于外展中立位固定。術(shù)后24 h，使用二代頭孢預(yù)防細(xì)菌感染。低分子肝素皮下注射和雙下肢氣壓泵治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后即行股四頭肌功能鍛煉，l周后坐起。術(shù)后2個月扶拐無負(fù)重下地活動。術(shù)后3個月復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況可部分負(fù)重。6個月后若骨折完全愈合可完全負(fù)重，骨折未愈合者仍部分負(fù)重，繼續(xù)觀察。

1.4 隨訪方法及療效評價

術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查及X線檢查，觀測骨折愈合情況及是否發(fā)生股骨頭壞死等情況。對疑有股骨頭壞死者行CT或MRI檢查。評價髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形及運(yùn)動范圍情況，進(jìn)行Harris評分。之后5年內(nèi)，每年進(jìn)行上述復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS公司，美國）對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對術(shù)后即刻和3年在X線片上測量的患肢Garden復(fù)位指數(shù)比較進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

58例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～5年，平均3.3年；手術(shù)時間45～96 min，平均52 min。術(shù)后完全負(fù)重時間6～8個月，平均6.5個月；骨折臨床愈合時間3～6個月，平均3.6個月。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)后即刻復(fù)查髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示骨折復(fù)位佳，內(nèi)置物位置及長度滿意，且隨訪過程中除3例骨折未愈合外，未發(fā)現(xiàn)有骨折再次移位及空心螺釘后退者。術(shù)后即刻和3年在X線片上測量的患肢Garden復(fù)位指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.3 療效評價結(jié)果

術(shù)后3年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為62～98分，平均90.3分；優(yōu)41例，良8例，一般6例，差3例，優(yōu)良率為84.5%。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 58例青壯年股骨頸骨折患者術(shù)后Garden復(fù)位指數(shù)（xx±ss）

2.4 并發(fā)癥情況

本組58例患者的切口全部一期愈合。術(shù)后3個月，2例發(fā)生骨折處輕度移位，原因?yàn)榛顒蛹柏?fù)重過多。術(shù)后1年，3例患者發(fā)生骨折不愈合，愈合率為94.8%。6例患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死，發(fā)生率10.3%。其中2例發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，4例發(fā)生在術(shù)后2～5年內(nèi)；3例疼痛明顯，分別于術(shù)后13、21、32個月行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。另外3例還在觀察、行保守治療。無一例出現(xiàn)感染。4例大腿外側(cè)部麻木，是因股外側(cè)皮神經(jīng)損傷所致，術(shù)后3個月均基本恢復(fù)。

3 討論

3.1 青壯年股骨頸骨折的特點(diǎn)

青壯年股骨頸骨折不同于老年，他們大多骨質(zhì)堅韌，一般的輕微外力難以造成骨折，多是由于交通傷、高處墜落傷及重物砸傷等高能量損傷引起[5]。骨折移位明顯并容易出現(xiàn)粉碎骨塊，骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重，骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率高，因此一直是骨折治療中的一個難題。

3.2 青壯年股骨頸骨折的并發(fā)癥

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥為骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。相關(guān)研究報道其術(shù)后骨折不愈合率為10%～33%，股骨頭缺血性壞死率為20%～30%[3,4]，這二種并發(fā)癥的發(fā)生都與骨折復(fù)位不佳有著直接聯(lián)系。張成寶等[6]應(yīng)用CT三維重建研究股骨頸骨折的空間移位程度與股骨頭缺血性壞死的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)前骨折移位程度、骨折類型及術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量是決定是否發(fā)生股骨頭缺血性壞死的主要因素。梁凡等[7]發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位滿意和復(fù)位不良患者術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率分別為9.2%和27.7%。Min和Kim報告在復(fù)位不良患者中，術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率為69%，而在復(fù)位滿意患者股骨頭壞死發(fā)生率僅為20%[8]。因此，解剖復(fù)位并堅強(qiáng)固定股骨頸骨折，保護(hù)股骨頭血運(yùn)，是獲得滿意療效的重要因素。

3.3 青壯年股骨頸骨折的治療

圖1 患者，男，37歲，重物砸傷左下肢

對于青壯年股骨頸骨折患者的治療，應(yīng)以提高骨折愈合率、降低股骨頭缺血壞死率為原則[9]。閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[10]。目前，對于有移位的青壯年股骨頸骨折患者，臨床上先嘗試閉合復(fù)位?？赏ㄟ^使用牽引床，并結(jié)合Leadbetter技術(shù)、Whitman技術(shù)和Deyerler技術(shù)閉合復(fù)位。復(fù)位成功后應(yīng)用空心螺釘進(jìn)行固定。臨床中常見到股骨頸骨折患者因骨折斷端相互嵌插或是有碎骨折塊夾在骨折斷端間或是股骨頭旋轉(zhuǎn)移位大等原因均可導(dǎo)致手法復(fù)位失敗。有學(xué)者[11]將此類骨折定義為“難復(fù)位性股骨頸骨折”，即經(jīng)過3次手法整復(fù)，仍不能獲得理想復(fù)位的股骨頸骨折。對此類骨折進(jìn)行反復(fù)復(fù)位，可損傷股骨頭的血運(yùn)，且勉強(qiáng)對位后，骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險明顯增高。通常需要采用切開復(fù)位內(nèi)固定，目前切開復(fù)位內(nèi)固定在國際上較為常用，而在國內(nèi)尚未引起重視[10]。股骨頸骨折切開復(fù)位的手術(shù)入路有多種，總的來說可以分為以Smith-Peterson（S-P）為代表的前路，以Kocher-Langenbeck（K-L）為代表的后路，和以Waston-Jones（W-J）為代表的外側(cè)入路。S-P入路顯露范圍廣，軟組織損傷大，異位骨化風(fēng)險高。W-J入路需行大轉(zhuǎn)子截骨，有骨折不愈合的風(fēng)險，若不行截骨而采用外側(cè)的Hardinge入路，則對臀中肌及闊筋膜張肌損傷較大。K-L入路需切斷外旋肌，且容易損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈分支而影響股骨頭血運(yùn)。Stannard等[12]發(fā)現(xiàn)，前路患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于后路，且后路造成的股骨頭缺血性壞死為前路的3倍，主張在大多數(shù)股骨頭骨折治療中應(yīng)用前路。DAA入路是由德國醫(yī)生Carl Hueter于1881年首先提出來的，它是從闊筋膜張肌與縫匠肌及臀中肌與股直肌的間隙（Hueter間隙）進(jìn)入，是真正的神經(jīng)及肌肉間隙入路，術(shù)中肌肉損傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，住院時間短。術(shù)中將旋股外側(cè)動脈結(jié)扎，但該血管不參與股骨頭血供，故不會造成醫(yī)源性股骨頭壞死[13]。本組患者6例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，發(fā)生率10.3%。術(shù)后3年Harris評分，優(yōu)41例，良8例，一般6例，差3例，優(yōu)良率為84.5%。但在初期行DAA手術(shù)時亦可出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，逐漸熟練以后便很少發(fā)生。

綜上所述，青壯年股骨頸骨折多由高能量暴力引起，骨折移位明顯，并經(jīng)常出現(xiàn)粉碎，閉合復(fù)位難以成功，應(yīng)避免反復(fù)多次復(fù)位對股骨頭血運(yùn)的損害，果斷行切開復(fù)位。直接前方入路切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定，肌肉損傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，骨折愈合率高，不影響股骨頭血運(yùn)，是治療難復(fù)性青壯年股骨頸骨折的首選方法。

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Clinical outcomes of cannulated screw fixation via direct anterior approach for femoral neck fractures in young adults

ZHI Chunsheng1,WU Bo2*,JIN Yehua2,LIU Jun2,XING Ben2
(1.College of Post-graduates,Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847;2.Orthopedic Trauma Department,Shenyang Orthopaedic Hospital,Shenyang 110044,China)

Background:The treatment of femoral neck fractures in young adults is still in dispute.Objec:tive:To investigate the clinical outcome of open reduction and cannulated screw fixation via direct anterior approach(DAA)for femoral neck fractures in young adults.Methods:Clinical data of 58 young patients with femoral neck fractures treated by cannulated screw fixation via DAA approach from March 2011 to March 2014 were enrolled in this retrospective study.There were 32 males and 26 females aged from 18 to 60 years old(average 38.4 years old).All of them suffered from closed fractures, which were caused by traffic accidents in 22 cases,by falling accident from high place in 12,by crashing object injury in 10 and by falling injury in 14.The average time was 10 h(range,2-88 h)from injury to hospital admission and 3.6 d(range,1-8 d)from injury to operation.All the injuries were typeⅣfracture by Garden classification and closed reduction failed. Healing of fractures and avascular necrosis of the femoral head were evaluated based on the X-ray results or MRI if necessary.The hip function was evaluated based on Harris joint function scores.Results:The average follow-up duration was 3.3 years(range,3-5 years)in all the patients.The average operation time was 52 min(range,45-56 min).Partial weight-bearing began from 3 months postoperatively,and full weight-bearing could begin from 6 months postoperatively.The mean full weight-bearing time was 6.5 months(range,6-8 months).The fracture union time was 3.6 months(range 3-6 months).No statistical difference was found in the Garden's alignment index when comparing the measuring results immediately and 3 years after surgery.The mean HSS score was 90.3(ranging from 62 to 98).Nonunion was noted in 3 cases during the follow-up period.The fracture healing rate was 94.8%.The avascular necrosis of the femoral head was noted in 6 cases (10.3%).No infection occurred.Nervus cutaneus femoris lateralis damage was found in 4 cases,which resulted in leg numbness but recovered 3 months later.The outcomes were excellent in 41 cases,good in 8,fair in 6,and poor in 3 according to Harris joint function scores 3 years after surgery,and the excellent and good rate was 84.5%.Conclusions:Open reduction and cannulated screw fixation via DAA is relatively simple and has a high rate of fracture healing and a low incidence of the avascular necrosis of the femoral head in young adults with femoral neck fractures in whom closed reduction has failed.

Femoral Neck Fractures;DirectAnteriorApproach;Internal Fixation;Young Adults

2095-9958（2017）04-0132-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-10

*通信作者：鄔波，E-mail：wabc967@126.com