全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者的應(yīng)用效果分析

李加凱

[摘要] 目的 對比分析全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者的應(yīng)用效果。方法 方便選取該院2014年1月—2016年12月期間收治的110例老年骨折并行手術(shù)治療的患者為研究對象。隨機(jī)分成兩組，每組55例。對照組采用全身麻醉的方式，觀察組采用硬膜外麻醉的方式。對比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后短期認(rèn)知功能評分。結(jié)果 兩組患者在術(shù)中出血量、麻醉時間以及術(shù)中低血壓的發(fā)生情況方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后12、24、72 h的認(rèn)知功能評分分別為（25.62±0.57）分、（27.72±0.43）分、（29.02±0.45）分，對照組患者分別為（25.13±0.45）分、（26.03±0.35）分分、（28.23±0.50）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后96 h，兩組患者認(rèn)知功能評分[（29.35±0.57）分 vs （29.13±0.74）]分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與全身麻醉麻醉相比，硬膜外麻醉術(shù)后患者的認(rèn)知功能恢復(fù)更好，臨床應(yīng)用價值更高。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉；硬膜外麻醉；老年；骨科；效果

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0111-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the application effect of general anesthesia and epidural anesthesia in senile patients in the department of orthopedics. Methods 110 cases of senile patients with fractures and surgery admitted and treated in our hospital from January 2014 to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 55 cases in each， the control group and the observation group were treated with general anesthesia and epidural anesthesia， and the operation index and short-term cognitive function scores were compared between the two groups. Results The differences in the intraoperative bleeding amount， anesthesia time and intraoperative hypotension between the two groups were not statistically significant（P>0.05）， and the cognitive scores in the observation group at 12 h， 24 h and 72 h after surgery were respectively （25.62±0.57）points，（27.72±0.43）points，（29.02±0.45）points and （25.13±0.45）points，（26.03±0.35）points and（28.23±0.50）points in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the difference in the cognitive function score at 96 h after surgery was not obvious[（29.35±0.57）points vs （29.13±0.74）points]（P>0.05）. Conclusion The cognitive function recovery of patients with epidural anesthesia is better than that of patients with general anesthesia， and the clinical application value is higher.

[Key words] General anesthesia； Epidural anesthesia； Senile； Department of orthopedics； Effect

麻醉術(shù)后患者多會出現(xiàn)短期認(rèn)知功能障礙，屬于臨床常見的手術(shù)并發(fā)癥?；颊呖赡軙霈F(xiàn)焦慮、記憶損傷等，持續(xù)時間在幾天或幾周不等。該并發(fā)癥主要在夜間發(fā)作，具有一定的波動性與可逆性[1-2]。為了在保證手術(shù)想麻醉效果的情況下，降低該疾病的發(fā)生率，應(yīng)當(dāng)對老年骨科手術(shù)患者采用適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?。全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者的?yīng)用效果是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容[3]。該次研究以該院2014年1月—2016年12月期間收治的110例老年骨科患者的臨床資料進(jìn)行分析，探究了全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的老年骨折患者為研究對象，共有110例。隨機(jī)分成觀察組與對照組，各55例。其中對照組有男31例，女24例，年齡在55～78歲之間，平均（63.5±5.6）歲。觀察組有男30例，女25例，年齡在56～78歲之間，平均（63.8±5.3）歲。均經(jīng)臨床檢查確診，并選擇采用手術(shù)治療方式，所有患者對該次研究知情同意，并簽署知情同意書。對兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析，發(fā)現(xiàn)在性別、年齡、病情等基本資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。endprint

1.2 方法

給予2組患者不同的麻醉方式進(jìn)行治療。對照組給予全身麻醉的方式，開放上肢靜脈以后，準(zhǔn)備麻醉藥物進(jìn)行靜脈注射。用芬太尼5.00 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、維庫溴銨0.10 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg做麻醉誘導(dǎo)，3 min后行氣管插管。連接麻醉機(jī)與呼吸機(jī)，給予瑞芬太尼和異丙酚做靶控注射，進(jìn)行麻醉維持。

觀察組給予硬膜外麻醉，于第1～2腰間隙進(jìn)行硬膜外穿刺并置管，取平臥位，注射2.0%利多卡因3.0 mL，若未出現(xiàn)腰麻，可追加0.375%羅哌卡因進(jìn)行靜脈注射，2.0 mL/次，直至達(dá)到麻醉平面后停止。給予麻黃堿進(jìn)行靜脈滴注，控制患者的血壓水平。若患者有心率過低癥狀，可靜脈注射阿托品進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者的術(shù)中出血量、麻醉時間、低血壓發(fā)生情況等手術(shù)指標(biāo)，并比較兩組患者術(shù)后短期認(rèn)知功能評分。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

患者的術(shù)后認(rèn)知功能評分標(biāo)準(zhǔn)如下：分別在麻醉前、術(shù)后12、24、72、96 h評價患者的認(rèn)知功能。若患者的術(shù)后評分下降2分以上或不足23分，即視為存在認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件研究進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)情況

兩組患者在術(shù)中出血量、麻醉時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的低血壓發(fā)生率為18.18%（10/55），對照組患者為21.81%（12/55），見表1，經(jīng)對比可知，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.433，P>0.05）。

2.2 兩組患者的術(shù)后短期認(rèn)知功能評分情況

兩組患者術(shù)后的認(rèn)知功能評分均有明顯的降低，都出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，而在術(shù)后12、24、72 h，觀察組患者的認(rèn)知功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在術(shù)后96 h，兩組患者的認(rèn)知功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙與老年癡呆有一定的關(guān)系，有研究資料指出，老年骨折患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率可高達(dá)40%，主要發(fā)生在患者術(shù)后1～7 d內(nèi)。麻醉后患者的腦血流減少，大腦代謝異常，可能會對患者的神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)元造成永久性的損傷[4-5]。麻醉后對患者的中樞神經(jīng)受體以及遞質(zhì)產(chǎn)生影響，造成患者麻醉后的記憶、學(xué)習(xí)能力方面的障礙；神經(jīng)元具有非常強(qiáng)的可塑性，而麻醉和手術(shù)加重了神經(jīng)元的抑制，從而對神經(jīng)元信號傳導(dǎo)造成不良影響，導(dǎo)致術(shù)后的認(rèn)知功能障礙。加之老年患者的腦部功能退化，麻醉藥物可能會造成患者認(rèn)知功能缺損[6]。近些年來，各大醫(yī)院老年患者全麻術(shù)后的POCD發(fā)生率居高不下，逐漸成為老年患者術(shù)后的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，影響到患者的術(shù)后康復(fù)以及生命質(zhì)量。基于麻醉方法對老年患者術(shù)后POCD發(fā)生率的影響，臨床上探索不同麻醉方法對老年患者術(shù)后POCD發(fā)生率的影響是十分必要的[7]。該研究對比分析了全身麻醉和硬膜外麻醉在老年骨折患者中的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在麻醉時間、術(shù)中出血量等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而硬膜外麻醉患者術(shù)后的認(rèn)知功能恢復(fù)更快更好，術(shù)后12 h與24 h的認(rèn)知功能評分比全身麻醉的患者好。說明硬膜外麻醉對老年骨折患者認(rèn)知功能的影響更小，有助于降低老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險。莫桂熙等[8]的研究指出，在老年骨折患者手術(shù)中，硬膜外麻醉對患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響更小，全麻和硬膜外麻醉患者在術(shù)后均會出現(xiàn)MMSE評分降低的現(xiàn)象，這與該次研究結(jié)果是一致的，而隨著術(shù)后恢復(fù)，MMSE評分逐漸升高，而觀察組患者升高幅度更大，與該研究結(jié)果一致。但是該研究中的患者直到術(shù)后96 h，兩組患者的MMSE評分則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（29.35±0.57）分vs（29.13±0.74）分]（P>0.05）；而莫桂熙等人的研究中兩組患者在術(shù)后72 h時即差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（29.3±0.80）分vs（29.1±0.90）分]，（P>0.05）；這一個體差異可能與手術(shù)操作、患者身體條件等有關(guān)。總體來說硬膜外麻醉對患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響更小。

全身麻醉和硬膜外麻醉都會對老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能造成一定損傷，而隨著時間的推移，患者的認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，需要一定的時間恢復(fù)到正常水平[9]。而其中全麻對患者認(rèn)知功能的影響較大，這可能是因?yàn)槿橹惺褂玫目鼓憠A藥物用量明顯比硬膜外麻醉的用量大[10]，例如：阿托品的大劑量應(yīng)用可能導(dǎo)致患者對數(shù)字的記憶力下降；咪達(dá)唑侖則會產(chǎn)生遺忘作用；七氟烷、丙泊酚等藥物則對精神功能、運(yùn)動功能產(chǎn)生負(fù)面影響。而硬膜外麻醉雖然對患者的認(rèn)知功能影響較小，但是也會產(chǎn)生一定的影響作用，主要是因?yàn)橛材ね饴樽頃?dǎo)致患者術(shù)中的大腦缺氧，進(jìn)而影響到術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。曾有學(xué)者就全身麻醉對老年骨折患者術(shù)后短期認(rèn)知功能影響的機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)全麻主要通過下調(diào)抑制氧化因子、上調(diào)促氧化因子及MMP2/9、C-Fos表達(dá)來發(fā)揮作用，隨著時間的延長，MMSE評分逐漸降低[11]。

綜上所述，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉對于老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響較小，利于患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，對于可行硬膜外麻醉的患者盡量行硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)，減輕麻醉的不良影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔡偉華，張良清，李志藝，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（12）：2783-2784.

[2] 靳麗敏.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（10）：1072-1074.

[3] 盛絢宇.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].臨床骨科雜志，2013，16（3）：329-331.

[4] 岳永猛，王泉云，譚興中，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：995-996.

[5] 汪水香，邱建勝.全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能影響的比較[J].中國基層醫(yī)藥，2015（20）： 3051-3054.

[6] 蔣敏敏.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014（23）：20-21.

[7] 韓建鋒，張樹泉.不同麻醉方式對老年骨科手術(shù)后患者短期認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（19）：5597-5598.

[8] 莫桂熙，劉奕君，莫堅(jiān)，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（9）：1704-1708.

[9] 袁芬.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對老年骨科手術(shù)患者炎癥因子及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（3）：673-675.

[10] 康定坤.硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（20）：2262-2263.

[11] 韓光煜，黃濤.全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能影響的機(jī)制探討[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，21（4）：513-515，519.

（收稿日期：2017-03-10）endprint