福建閩西地區(qū)頸寰椎同側(cè)弓狀孔和椎動脈高跨的發(fā)生率及其臨床意義

吳益奇+黃春輝+盧海川+盧照應(yīng)

[摘要] 目的 研究閩西地區(qū)頸寰椎弓狀孔和椎動脈高跨這種解剖結(jié)構(gòu)變異的發(fā)生率。 方法 方便選取福建省龍巖市第一醫(yī)院2005年1月—2016年12月年收治的98例頸椎病患者，使用薄層CT掃描及二維重建來判斷寰椎的變異情況。其中包括判定寰椎弓狀孔的位置：左側(cè)、右側(cè)或是雙側(cè)出現(xiàn)，同時測量樞椎側(cè)塊峽部的厚度以及高度。當峽部厚度<5 mm或是高度<2 mm時，稱之為椎動脈高跨。 結(jié)果98例患者中，15例患者具有完全成形的弧形孔。其中，7例患者為左側(cè)，3例為右側(cè)，5例為雙側(cè)出現(xiàn)。此外，有23例患者形成寰椎弓狀孔未閉。32例患者被確定為椎動脈高跨。其中，有13例為左側(cè)，9例為右側(cè)，10例為雙側(cè)。他們之中有5例患者出現(xiàn)一側(cè)同時發(fā)生寰椎弓狀孔及椎動脈高跨。結(jié)論 寰椎弓狀孔和椎動脈高跨這種解剖結(jié)構(gòu)的變異普遍存在于閩西地區(qū)，但往往容易被忽略。盡管同側(cè)同時出現(xiàn)寰椎弓狀孔和椎動脈高跨的變異非常罕見，但術(shù)前CT輔助診斷能夠減少寰樞椎內(nèi)固定術(shù)中椎動脈的損傷發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 寰椎弓狀孔；椎動脈高跨；寰樞椎內(nèi)固定；椎動脈損傷

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0087-03

[Abstract] Objective To research the incidence rate of anatomic structure variation of ipsilateral arcuate foramen of atlas and vertebral artery high span. Methods 98 cases of patients with cervical spondylosis admitted and treated in our hospital from January 2005 to December 2016 were convenient selected and the variation of atlas was determined by the thin slice CT scan and two dimensional reconstruction， including the determination of atlas ipsilateral arcuate foramen size and measurement of thickness and height， when the isthmus thickness < 5 mm or height < 2 mm， we referred it as the vertebral artery high span. Results Of 98 cases of patients， 15 cases were with fully formed camber hole， including 7 cases in left site， 3 cases in right site and 5 cases in bilateral site， besides， there were 23 cases with unclosed ipsilateral arcuate foramen， 32 cases were with vertebral artery high span， including 13 cases in left site， 9 cases in right site and 10 cases in bilateral site， and 5 cases were with ipsilateral arcuate foramen of atlas and vertebral artery high span. Conclusion The variation of this anatomy structure of ipsilateral arcuate foramen of atlas and vertebral artery high span is commonly in west Fujian region， but it is usually ignored， and the variation of ipsilateral arcuate foramen of atlas and vertebral artery high span in the same site is very rare， but the preoperative CT adjunctive diagnosis can reduce the incidence rate of vertebral artery injuries in the atlantoaxial internal fixation.

[Key words] Ipsilateral arcuate foramen； Vertebral artery high span； Atlantoaxial internal fixation； Vertebral artery injury

椎動脈在樞椎上關(guān)節(jié)突的下方有一個向外的彎曲，寰樞經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘在打入的過程中必須經(jīng)過樞椎峽部，而該部恰好位于椎動脈彎曲處的上后方或內(nèi)后方，如果椎動脈彎曲過于向后、內(nèi)或位置過高，則提示樞椎峽部狹窄，這種情況稱為椎動脈高位騎跨[1]。目前，已有大多數(shù)學者致力于椎動脈相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)變異的研究，既往有文獻報道在中國國人中椎動脈高騎跨及寰椎弓狀孔的發(fā)生率，但對于局部地區(qū)的發(fā)生率以及兩種變異同時存在的這種情況鮮有報道[2-3]。所以，該文想探討福建閩西地區(qū)三甲醫(yī)2005年1月—2016年12月收治的98例頸椎病患者中椎動脈高位騎跨以及寰椎弓狀孔的發(fā)生率，以及這種解剖結(jié)構(gòu)的變異對臨床治療中的影響，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取閩西地區(qū)三甲醫(yī)收治的98例頸椎病患者，其中47例女性，51例男性。平均年齡47.1歲（16～92歲）。其中包括外傷性38例，頸椎病48例，合并其他相關(guān)系統(tǒng)疾病12例。 所有患者均有不同程度的肢體麻木，四肢無力，站立或行走不穩(wěn)等脊髓壓迫癥狀。

1.2 測量方法

該研究采用頸椎 CT 平掃加重建的方法測量椎動脈高騎跨及寰椎弓狀孔的發(fā)生及其變異類型。CT平掃范圍從枕骨隆突到C7終板下緣。矢狀位薄層重建的厚度1.0 mm×0.8 mm。為了在CT上定義頸動脈高跨的發(fā)生，我們通過測量寰樞關(guān)節(jié)中點處骨皮質(zhì)下厚度和峽部高度。骨皮質(zhì)下高度定義為椎動脈溝的頂點到上關(guān)節(jié)突頂部的距離。Chung在文章中描述骨皮質(zhì)下厚度<2 mm、峽部高度>5 mm或兩者同時存在的時候時可定義為椎動脈高跨。同樣的，每一張CT矢狀位重建圖片上我們要尋找是否存在寰椎弓狀孔。如果存在寰椎弓狀孔，將對它進行分類，分為部分的、完全的、左側(cè)單一、右側(cè)單一、雙側(cè)同時出現(xiàn)。

2 結(jié)果

通過篩查所有CT平掃圖片，一共在15例患者中發(fā)現(xiàn)完全成型的寰椎弓狀孔。其中10例男性，5例女性，在這些患者中，5例患者出現(xiàn)完全成型的雙側(cè)弧形孔，7例患者發(fā)現(xiàn)單獨的左側(cè)完全成型的弓形孔，3例出現(xiàn)右側(cè)完全成型的弓形孔。4例患者發(fā)現(xiàn)具有左側(cè)完全的弓形孔伴隨右側(cè)的部分弓形孔，1例出現(xiàn)完全的右側(cè)伴隨部分左側(cè)的弓形孔。另外，23例患者被發(fā)現(xiàn)具有部分成型的寰椎弧形孔。見表1。

同時，在32例患者中發(fā)現(xiàn)了椎動脈高跨的變異。其中男性12例，女性20例。在這些患者中，13例出現(xiàn)在左邊，9例出現(xiàn)在右邊，還有10例患者雙側(cè)均出現(xiàn)變異。通過記錄發(fā)現(xiàn)，5例患者出現(xiàn)同側(cè)同時出現(xiàn)寰椎弓狀孔及椎動脈高跨的現(xiàn)象。有1例患者出現(xiàn)雙側(cè)的寰椎弓狀孔伴右側(cè)的椎動脈高跨，2例患者出現(xiàn)雙側(cè)的寰椎弓狀孔伴左側(cè)的椎動脈高跨以及2例患者出現(xiàn)右側(cè)不成形的寰椎弓狀孔伴雙側(cè)椎動脈高跨，見表2。

3 討論

目前對于寰樞椎骨折及脫位導致的寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)的手術(shù)方法主要有C1～2經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定以及后續(xù)的改良技術(shù)如C1側(cè)塊螺釘+C2椎弓根螺釘和C1側(cè)塊螺釘+C2椎板螺釘或是C2椎板下絲線捆綁固定[4-5]。那么在手術(shù)方案的制定中，椎動脈的損傷自然要備受重視。已有報道指出[6]，頸椎患者中出現(xiàn)完全成型的寰椎弓狀孔發(fā)生率有18.5%，形成寰椎弓狀孔未閉發(fā)生率可達到25.2%，經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定中椎動脈的損傷率達到1.7%～5.0%[6]。術(shù)中椎動脈損傷將導致一些列嚴重的并發(fā)癥，其中大量失血為最主要的誘因，并可能導致休克及神經(jīng)缺血性損傷。

近20多年來，上頸椎后路螺釘內(nèi)固定技術(shù)，如 Magerl C1，2 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)（TA）、后路 C1 側(cè)塊聯(lián)合 C2 椎弓根螺釘（C1LM-C2PD）Harms技術(shù)，憑借著其優(yōu)異的力學穩(wěn)定性和術(shù)后融合率，基本取代了傳統(tǒng)后路線纜技術(shù)，在治療上頸椎不穩(wěn)病例得到了充分應(yīng)用。但大量有關(guān)醫(yī)源性椎動脈損傷（VAI）的臨床報道引起了學者們的廣泛重視。研究表明C2 椎動脈“高跨（high-riding）”的發(fā)生率將近 14.5%，并進一步對椎動脈高跨畸形患者行影像學評估， 指出Harms技術(shù)和 TA 技術(shù)的 C2 橫突孔侵犯的風險分別為 49%和 63%（P=0.02）[7]。此外，正常人群中兩側(cè)椎動脈通常是不對稱的，超過50%的人群存在椎動脈優(yōu)勢 側(cè)（vertebral artery dominance，VAD），少部分人出現(xiàn)單側(cè)椎動脈發(fā)育不良（hypoplastic），甚至未發(fā)育（atretic）。此時，常規(guī)螺釘置釘時若發(fā)生椎動脈優(yōu)勢側(cè)或者發(fā)育側(cè)損傷，結(jié)果必然是災難性的。

那么出現(xiàn)椎動脈高跨的時候，經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘?shù)闹踩雽⒃黾幼祫用}損傷的風險。同時，在使用Harms技術(shù)的時候，為了避免椎動脈的損傷，寰椎弓狀孔的發(fā)生也應(yīng)該被我們所考慮到。Young等人首先報道發(fā)現(xiàn)寰椎弓狀孔很容易被誤認為是寰椎后弓的一部分。有文章報道寰椎弓狀孔的發(fā)生率為14%～26%，而椎動脈高跨的發(fā)生率為18%～23%。但目前并沒有文獻報道這兩種解剖變異同時發(fā)生的情況。該文研究發(fā)現(xiàn)在福建閩西地區(qū)，寰椎弓狀孔和椎動脈高跨的發(fā)生率分別為43%和26%，有5%的患者同時出現(xiàn)了上述兩種解剖學變異。

該文中寰椎弓狀孔的變異率為43%，遠高于先前文獻報道。其中一個可能的原因為使用了薄層CT掃描而不是普通的平片。前期在Kim和Cho的研究中就發(fā)現(xiàn)，CT的診斷率要明顯高于普通的頸椎側(cè)位片。在以往的治療過程中，椎動脈高跨和寰椎弓狀孔的變異在頸椎X片及MRI上是很難被發(fā)現(xiàn)的。但是在薄層CT廣泛運用的今日，這種解剖學上的變異已經(jīng)能夠被我們所掌握。那么術(shù)前精確的定位及參數(shù)的計算，能夠安全有效的避免在頸椎內(nèi)固定手術(shù)中，尤其對于寰樞椎內(nèi)固定手術(shù)時對椎動脈的損傷。該研究發(fā)現(xiàn)，在頸椎內(nèi)固定手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)椎動脈高跨及寰椎弓狀孔這兩種變異同時存在，大大增加了手術(shù)中椎動脈損傷的風險，術(shù)前薄層CT掃面，仔細的評估及精準定位，能為我們在手術(shù)入路及固定方法的選擇上更安全、可靠。

近年來，隨著脊柱外科的發(fā)展，尤其是上脊椎手術(shù)技術(shù)的日漸成熟，越來越多的地區(qū)級別的醫(yī)院也逐步開展起來。但基于上頸椎尤其是寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)的復雜、變異性大及其手術(shù)難度大，風險高的特點，很多地區(qū)級別的醫(yī)院還并沒有能夠?qū)嵤┻@類手術(shù)，但在學習及摸索的過程中，發(fā)現(xiàn)對于上頸椎解剖及其變異，既往研究更多是針對于中國人群這樣的區(qū)域性研究[8]，但對于局部區(qū)域人群解剖結(jié)構(gòu)的變異，并沒有詳細的報道可供參考，該文主要致力于福建閩西及閩粵贛周邊人群的一個調(diào)查，為周邊區(qū)域開展寰樞椎內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)提供數(shù)據(jù)支持。基于多年對于福建閩西地區(qū)脊柱骨病臨床的工作與研究，該次研究總結(jié)了區(qū)域性脊柱疾病的特點及患者的治療導向。就閩粵贛周邊而言，對于常見的腰椎退行性疾病，患者更愿意接受保守治療為主，而對于頸椎相關(guān)疾病，特別是對于一些特殊的頸椎病，如神經(jīng)根型頸椎病，復合型的頸椎病，患者更愿意接受手術(shù)治療來解除病痛，再加上車禍及外傷的患者，導致我們閩西地區(qū)頸椎手術(shù)的比例要高于腰椎。至于上頸椎的手術(shù)，通常使用后路椎弓根及側(cè)快螺釘固定，那么這對于上頸椎的解剖結(jié)構(gòu)的認識就非常重要了。

綜上所述，頸寰椎同側(cè)弓狀孔和椎動脈高跨的發(fā)生在我們福建閩西是相對常見的，而同側(cè)同時出現(xiàn)頸寰椎同側(cè)弓狀孔和椎動脈高跨的變異也是有可能發(fā)生的，那么這對于需要開展高難度的上頸椎手術(shù)而言，需要對上頸椎的解剖有更深入的了解，而具體的上頸椎的解剖數(shù)據(jù)，特別是區(qū)域性的，有代表性的變異數(shù)據(jù)，更能夠幫助避免術(shù)中對椎動脈的損傷，同時進一步推動我們閩西脊椎的進一步發(fā)展。

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（收稿日期：2017-03-10）endprint