子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者中的應(yīng)用價值

尹紅章　萬淑瓊

[摘要]目的：探討剖宮術(shù)后瘢痕采用選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)的應(yīng)用價值，分析其臨床適用性。方法：回顧性分析2010年3月至2013年11月于我院治療的92例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的I臨床資料，根據(jù)治療方式分為觀察組（給予選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療）和對照組（給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射治療）各46例。觀察并記錄治療后患者的月經(jīng)恢復(fù)時間、血清B—hCG恢復(fù)正常時間等各臨床指標(biāo)，記錄患者的不良情況，比較兩組患者的治愈率。結(jié)果：觀察組患者治療后血清B—hCG恢復(fù)正常時間、子宮瘢痕處包塊消失時間、手術(shù)過程中出血量、住院時長均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常的時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療后治愈率為100%（46/46）明顯高于對照組的91.30%（42/46），兩組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.182，P=0.041）；觀察組患者治療過程中的不良反應(yīng)率為10.87%（5/46）明顯低于對照組的34.79%（16/46），兩組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=7.466，P=0.006）。結(jié)論：選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后再行宮腔鏡下病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，能提高患者的治愈率，降低患者的不良情況，臨床效果較顯著，值得在臨床上進行推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]子宮動脈栓塞術(shù)；剖宮術(shù)；瘢痕妊娠；應(yīng)用價值

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊異位妊娠，目前發(fā)病率約為0.04%～0.056%，是因受精卵在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處生長發(fā)育且瘢痕纖維及子宮肌層將妊娠囊包繞。CSP發(fā)病的主要原因是剖宮術(shù)次數(shù)過多、多次刮宮術(shù)使子宮內(nèi)膜及肌層受到不同程度的損傷、切口愈合效果不好且存在缺陷、瘢痕組織的形成。因CSP的危害嚴重，患者一旦被確診將采取終止妊娠措施。子宮動脈栓塞術(shù)具有能迅速止血、效果顯著、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。將栓塞術(shù)聯(lián)合官腔鏡手術(shù)治療瘢痕妊娠患者具有極大程度地降低術(shù)中失血量、手術(shù)的難度和風(fēng)險、將子宮被切除的可能性降至最低等優(yōu)點，能成為治療CSP的重要方法之一。本臨床研究采用子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮術(shù)后瘢痕患者的應(yīng)用效果，旨在保留患者的生育功能，保證其生活質(zhì)量，以探求更優(yōu)、更適于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠治療方案?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性的方法，統(tǒng)計我院自2010年3月至2013年11月收治的92例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者作為研究對象，患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫委會審查通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清B-hCG含量升高；（2）有病史，停經(jīng)后伴隨有不規(guī)則陰道流血或者沒有；（3）陰道彩超診斷為CSP。所有被診斷為CSP的患者，按治療方式分為觀察組和對照組各46例。兩組患者在治療后均需要進行官腔鏡下病灶清除術(shù)，所有患者中1次剖宮產(chǎn)病史69例，2次剖宮產(chǎn)病史20例，3次剖宮產(chǎn)病史3例，均為子宮下段橫切口行剖宮術(shù)，均在入院前進行彩超的初步診斷。其中觀察組46例患者，平均年齡（31.77±4.21）歲，孕次（3.68±1.72）次，產(chǎn)次（1.61±0.45）次，平均停經(jīng)（58.56士17.12）d，病灶（48.87±33.25）m3，平均人流（1.72±1.16）次，剖宮產(chǎn)（1.55±0.75）次，前一次剖宮產(chǎn)離本次瘢痕妊娠時間（4.02±1.98）年，第一次血B-hCG平均含量（2.21±2.9）×10mlU/mL，子宮前壁肌層厚度（0.59±0.42）cm，其中彩超顯示胎兒有原始心管搏動16例；對照組46例患者，平均年齡（30.87±5.25）歲，孕次（3.58±1.62）次，產(chǎn)次（1.73±0.51）次，平均停經(jīng)（59.46±18.32）d，病灶（49.57±34.35）一，平均人流（1.81±1.22）次，剖宮產(chǎn)（1.62±0.63）次，前一次剖宮產(chǎn)離本次瘢痕妊娠時間（4.18±2.13）年，第一次血B-hCG平均含量（2.49±2.8）×10mlU/mL，子宮前壁肌層厚度（0.55±0.56）cm，其中彩超顯示胎兒有原始心管搏動15例。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、平均停經(jīng)天數(shù)、病灶、平均人流、剖宮產(chǎn)、前一次剖宮產(chǎn)離本次瘢痕妊娠時間、第一次血B-hCG平均含量、子宮前壁肌層厚度等基本臨床資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組46例患者進行栓塞術(shù)前應(yīng)先進行碘過敏試驗，結(jié)果為陰性時進行選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，治療后再進行官腔鏡下病灶清除術(shù)。具體步驟：患者取仰臥位，進行局部麻醉后，應(yīng)用Seldinger技術(shù)進行穿刺操作，操作成功后，置入5F導(dǎo)管鞘，將4FCobra導(dǎo)管和絲沿著導(dǎo)管鞘置入，將導(dǎo)管移至左側(cè)子宮動脈后，將導(dǎo)絲移除，對子宮動脈進行造影劑劑量為6mL、速度為2m/s的超聲造影，了解患者子宮動脈和其他動脈是否存在交通支、有無動靜脈瘺及病灶大小和血供。在子宮動脈灌注適當(dāng)?shù)拿髂z海綿顆粒，完成栓塞后進行子宮超聲造影，顯示栓塞是否完全。栓塞完全后，在穿刺點進行加壓包扎，臥床休息1d，在術(shù)后1～2d進行官腔鏡下病灶清除術(shù)，記錄患者手術(shù)過程中的出血量、術(shù)后病理檢查切除的宮內(nèi)物、復(fù)查血清B-hCG、彩超復(fù)查等。依據(jù)患者的情況是否進行清官或米非司酮口服的后續(xù)治療。

對照組46例患者給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射治療后再進行官腔鏡下病灶清除術(shù)。具體步驟：在肝、腎功能無異常，排除血液病和感染性疾病再次評估病情后，給予患者給予劑量為50mg/m2甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20074246）肌內(nèi)注射治療，治療后在第4d、7d對患者進行血清B-hCG復(fù)查、婦科B超、血常規(guī)，進而對治療效果進行再次評估。血清B-hCG復(fù)查結(jié)果小于50%時，再進行一次甲氨蝶呤肌內(nèi)注射，再定期進行婦科B超和血清B-hCG復(fù)查，血清B-hCG復(fù)查結(jié)果小于1000mlU/mL時或彩超顯示病灶血流信號消失或減少時進行官腔鏡下病灶清除術(shù)，觀察記錄患者手術(shù)過程中的出血量、術(shù)后病理檢查切除的宮內(nèi)物。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后臨床各指標(biāo)，如月經(jīng)恢復(fù)正常時間、血清B-hCG的含量，子宮瘢痕處包塊消失時間，手術(shù)過程中出血量、住院時長等，對比分析兩組患者的不良情況及治愈率。治愈率=（治愈+基本治愈）/總例數(shù)×100%?；颊叩陌鼔K大小、瘢痕部位血流情況和前壁瘢痕處肌層厚度采用多普勒超聲檢查。采用B超對患者的血清B-hCG進行復(fù)查，每周進行1次，至患者的血清B-hCG的復(fù)查結(jié)果降到正常范圍。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者瘢痕處包塊完全切除、瘢痕部位血流通暢、術(shù)后生活質(zhì)量良好；基本治愈：患者瘢痕處包塊基本切除、瘢痕部位血流較通暢、術(shù)后生活質(zhì)量較好；未治愈：患者瘢痕處包塊未切除或大部未切除、瘢痕部位血流異常、術(shù)后生活質(zhì)量差。

1.5療效指標(biāo)

患者血清B-hCG的含量一直降至低于100mlU/mL，包塊漸漸變小或消失，在未出現(xiàn)大出血情況下，不對患者采用再次栓塞治療、腹腔鏡及開腹手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)大出血者、手術(shù)部位血流受阻者、檢查顯示包塊未完全切除并影響患者術(shù)后生活質(zhì)量者，即對患者行再次手術(shù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)資料輸入SPSS16.0軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析。配對計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以比率表示，行x2檢驗，假設(shè)檢驗水準(zhǔn)為a=0.05，當(dāng)P<0.05時代表其具有統(tǒng)計學(xué)差異性。

2.結(jié)果

2.1兩組患者治療后臨床各指標(biāo)比較

觀察組患者無行再次手術(shù)，對照組1例行再次手術(shù)。觀察組患者治療后血清B-hCG恢復(fù)正常時間、子宮瘢痕處包塊消失時間、手術(shù)過程中出血量、住院時長均明顯優(yōu)于對照組，兩組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常的時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療過程的治療效果比較

觀察組患者治療后治愈率為100%（46/46）明顯高于對照組的91.30%（42/46），兩組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.182，P=0.041）。見表2。

2.3兩組患者治療過程的不良反應(yīng)情況比較

觀察組患者治療過程中的不良反應(yīng)率為10.87%（5/46）明顯低于對照組的34.79%（16/46），兩組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=7.466，P=0.006）。見表3。

3.討論

近年來，隨著經(jīng)濟、社會及醫(yī)療體系的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域具有重要價值，其保證了特殊情況下母嬰的安全，是挽救母子危癥和解決難產(chǎn)的最有效措施。現(xiàn)如今，因多方面原因剖宮產(chǎn)率在持續(xù)上升，其比例已逐漸接近自然分娩率。由于剖宮產(chǎn)率的上升伴隨著相關(guān)并發(fā)癥的增多，進而導(dǎo)致CSP的發(fā)生率也逐年增加，其臨床表現(xiàn)不明顯，缺乏特異性，病情復(fù)雜，患者均出現(xiàn)子宮增大、停經(jīng)、血清B-hCG含量升高等早孕表現(xiàn)。目前，主要檢查手段是陰道彩色超聲探查，Huang等研究結(jié)果顯示增強MRI檢查其診斷準(zhǔn)確率達95.5%，且能觀察到病灶周圍的血流信號。早期診斷對治療CSP具有重要的意義，能避免患者喪失生育功能，保證生活質(zhì)量。

本臨床研究通過對CSP的發(fā)病機制、治療現(xiàn)狀等特點人手，結(jié)合目前臨床上常用的選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療后再進行官腔鏡下病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠并觀察臨床療效。將我院收治的92例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者按照治療方式分為觀察組和對照組兩組，旨在觀察選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療與甲氨蝶呤肌內(nèi)注射治療運用于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的差異性，分別從臨床各指標(biāo)、不良情況、治愈率等評價治療后兩組的差異。結(jié)果顯示：臨床各指標(biāo)比較，觀察組患者治療后血清B-hCG恢復(fù)正常時間、子宮瘢痕處包塊消失時間、手術(shù)過程中出血量、住院時長均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常的時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)能將向絨毛和胎盤的血液供給阻斷，進而能降低出現(xiàn)大出血的風(fēng)險，因缺氧、缺血使病灶慢慢壞死。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，因滋養(yǎng)細胞DNA被干擾進而活性被破壞而導(dǎo)致絨毛壞死，但其藥物療效較漫長，血清B-hCG降至正常值緩慢，病灶消失慢，易發(fā)生并發(fā)癥且補救性治療者易發(fā)生大出血，其終止CSP的療效為59%～80%，進而觀察組患者治療后血清B-hCG恢復(fù)正常時間、子宮瘢痕處包塊消失時間、手術(shù)過程中出血量、住院時長均明顯優(yōu)于對照組。在栓塞術(shù)中采用明膠海綿顆粒栓塞能使子宮動脈卵巢內(nèi)血管網(wǎng)和側(cè)枝循環(huán)免受影響，降低栓塞導(dǎo)致卵巢動脈支的影響。甲氨蝶呤肌內(nèi)注射能干擾滋養(yǎng)細胞的DNA，使絨毛壞死，且患者血液中藥物的濃度較低，使患者機體的正常組織受到的影響很小，不影響患者的卵巢功能，進而兩種治療方式均不影響患者月經(jīng)恢復(fù)，故兩組患者月經(jīng)恢復(fù)時間基本沒有差別。治愈率比較，觀察組患者治療后治愈率為100%（46/46）明顯高于對照組的91.30%（42/46），兩組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.182，P=0.041）。兩組患者治療后再進行官腔鏡下病灶清除術(shù)，能徹底將妊娠組織清除，及時止血且創(chuàng)傷性小，使正常的子宮內(nèi)膜免受損傷，將患者大出血發(fā)生的可能性降至最低，治愈率高。但選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)較甲氨蝶呤肌內(nèi)注射的療效更能終止CSP，進而治愈率更高。不良情況比較，觀察組患者治療過程中的不良反應(yīng)率為10.87%（5/46）明顯低于對照組的34.79%（16/46），兩組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=7.466，P=0.006）。選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)會導(dǎo)致患者子宮出現(xiàn)缺血與明膠海綿顆粒的短期吸收會引起一系列不良反應(yīng)，如白細胞減少、轉(zhuǎn)氨酶異常、發(fā)熱等，但以上癥狀采取相應(yīng)治療后癥狀基本消失。甲氨蝶呤肌內(nèi)注射因子宮瘢痕部位纖維組織形成，導(dǎo)致患者血液運輸較差，使得患者藥物滲透能力差、病灶消失慢導(dǎo)致了患者不良反應(yīng)增多，進而觀察組不良反應(yīng)情況較對照組減少。李娟研究結(jié)果顯示，18例患者栓塞均一次成功，術(shù)中止血效果好，出血量少，僅有2例出現(xiàn)發(fā)熱，無一例進行子宮切除，術(shù)后2～3個月后恢復(fù)正常月經(jīng)，其中2例已正常妊娠。因此，子宮動脈化療灌注栓塞術(shù)快速、安全、療效確切、并發(fā)癥少，并可保留生育功能，對病情危重的大出血患者不失為值得選擇的應(yīng)急止血措施，可以作為治療CSP的首選方案。因此，選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠安全性高，治療效果顯著，能降低患者不良情況的發(fā)生，提高患者的治愈率，保留患者的生育功能，進而保證患者的生活質(zhì)量，為目前治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的重要方法。

綜上所述，選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療后再進行宮腔鏡下病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，能降低患者不良反應(yīng)，提高患者治愈率，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。