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    不同方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床觀察及效果分析

    2016-07-26 19:49楊學(xué)敏
    中國實用醫(yī)藥 2016年16期
    關(guān)鍵詞:瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)甲氨蝶呤

    楊學(xué)敏

    【摘要】 目的 探討不同方法治療子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)的臨床效果, 并加以分析。方法 回顧性分析57例CSP患者的臨床資料。結(jié)果 53例患者清宮前使用甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮治療, 45例清宮后3 d內(nèi)順利出院, 成功率為84.9%;2例因術(shù)前B超提示妊娠囊直徑>6 cm, 子宮下段厚度<2 mm, 予行陰式瘢痕妊娠切除術(shù)同時行刮宮術(shù), 手術(shù)過程順利, 術(shù)后4 d出院;2例因術(shù)前輔助檢查提示漿膜層不連續(xù), 不排除植入膀胱可能, 予術(shù)前使用MTX、米非司酮后行開腹手術(shù)順利切除瘢痕妊娠組織。結(jié)論 治療CSP的方法有多種, 清宮術(shù)前使用MTX、米非司酮是治療瘢痕妊娠的有效方法, 但需要根據(jù)CSP的分型、癥狀的嚴(yán)重程度等做出合適的選擇。

    【關(guān)鍵詞】 瘢痕妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮;剖宮產(chǎn)術(shù)

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.055

    子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP指受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處, 是一種特殊類型異位妊娠。近年隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量及剖宮產(chǎn)率的增加, 瘢痕妊娠發(fā)病率呈上升趨勢。隨著陰道超聲和彩色血流多普勒的發(fā)展, 越來越多的 CSP病例被報道出來, 甚至有文獻(xiàn)認(rèn)為發(fā)生率高達(dá)6.1%[1]。CSP存在潛在子宮破裂和大出血的風(fēng)險, 其并發(fā)癥兇險且胎盤容易侵襲膀胱和深部組織, 一般推薦妊娠早期盡早終止妊娠, 終止妊娠的方法包括保守治療(藥物治療)、手術(shù)治療及聯(lián)合治療(藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療、介入治療聯(lián)合手術(shù)治療)等, 治療方法的選擇很大程度上取決于癥狀的嚴(yán)重程度、人絨毛膜促性腺激素(HCG)的水平及醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平。近年認(rèn)為CSP的分型是治療方式選擇的重要依據(jù)。MTX、米非司酮是治療CSP的常用藥物, 但由于單純保守治療成功率低、住院時間長[2], 本研究中治療CSP主要采取聯(lián)合治療的方式, 對57例CSP患者的臨床療效進(jìn)行回顧分析?,F(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    回顧性分析2014年 1月~2015年12月東莞市婦幼保健院住院診治的57例CSP患者的臨床資料, 年齡22~39歲, 平均年齡(28.9±3.5)歲 ;距前次剖宮產(chǎn)時間16個月~7年, 平均(19.7±21.4)個月;10例有2次剖宮產(chǎn)史, 2例有3次剖宮產(chǎn)史。其中54例有停經(jīng)史, 3例因為哺乳期月經(jīng)未完全恢復(fù)而無明顯停經(jīng)史; 33例患者有停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血, 均少于月經(jīng)量。血HCG值為800~280000 mIU/ml。均符合超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):①宮腔與頸管內(nèi)均未見孕囊, 可見內(nèi)膜線;②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁與膀胱之間, 子宮下段肉壁肌層變薄或連續(xù)性中斷; ④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號, 脈沖多普勒顯示高速低阻血流信號, 與正常早期妊娠血流相似;⑤附件區(qū)未探及包塊, 均無明顯盆腔積液。CSP分為Ⅰ型 :瘢痕處子宮漿肌層最薄處>3 mm;Ⅱ型:瘢痕處子宮漿肌層最薄處為1~3 mm, 胎囊包塊不凸或略凸向膀胱;Ⅲ型:瘢痕處肌層厚度<1 mm, 包塊明顯突向膀胱 [3]。

    2 結(jié)果

    2. 1 53例患者B超引導(dǎo)下清宮前3 d使用MTX聯(lián)合米非司酮治療, 45例清宮后3 d內(nèi)順利出院, 成功率為84.9%;5例清宮時發(fā)覺胎物與子宮下段粘連緊密, 術(shù)后予MTX保守治療成功, 其中3例術(shù)后約1個月行宮腔鏡術(shù)切除殘留物, 均成功治愈;3例清宮時出血較多, 約500~700 ml, 予鉗夾宮頸止血, 同時使用藥物縮宮素、垂體后葉素等止血, 1例因出血難以止住, 急診行開腹手術(shù)切除子宮下段瘢痕妊娠組織, 2例

    出血逐漸減少, 術(shù)后予保守治療成功1例、因胎物殘留宮腔鏡手術(shù)治愈1例。

    2. 2 2例因術(shù)前B超提示妊娠囊直徑>6 cm, 子宮下段厚度<2 mm, 孕囊周圍血流信號豐富, 妊娠囊明顯突向膀胱, 予行陰式瘢痕妊娠切除術(shù)同時行刮宮術(shù), 手術(shù)過程順利, 術(shù)后4 d出院。

    2. 3 2例因術(shù)前B超、磁共振(MR)輔助檢查提示漿膜層不連續(xù), HCG>10萬mIU/ml, B超可見心血管搏動, 不排除絨毛植入膀胱可能, 予術(shù)前肌內(nèi)注射MTX 50 mg/m2、米非司酮150 mg頓服后次日行開腹手術(shù)順利切除瘢痕妊娠組織。

    3 討論

    一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)改變了子宮的生理解剖結(jié)構(gòu), 切口處肌層、內(nèi)膜破壞, 瘢痕組織增生, 內(nèi)部血液供應(yīng)少, 受精卵在此著床、生長, 為了獲得充足的營養(yǎng), 其可能侵入子宮肌層發(fā)生植入, 甚至穿透子宮漿膜層植入膀胱[4]。瘢痕組織也能幫助受精卵的植入, 子宮肌層和纖維組織形成的瘢痕凹陷可廣泛地包繞孕囊 [5]。

    目前臨床上治療方法包括:①藥物保守治療:多采用MTX聯(lián)合米非司酮, MTX是一種葉酸拮抗劑, 可以干擾 DNA合成及細(xì)胞分裂, 從而起到殺胚作用。米非司酮與內(nèi)源性孕酮競爭受體, 可導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素釋放, 增加子宮肌對前列腺素敏感性, 可作用于下丘腦、垂體, 使黃體萎縮而起到殺胚作用。MTX聯(lián)合米非司酮應(yīng)用CSP的藥物保守治療有較好的臨床療效, 但使用 MTX治療缺點是治療周期長, 需反復(fù)抽血和B超檢查, HCG 下降至正常需2~8周, 且無法完全避免大出血的發(fā)生, 不能修復(fù)瘢痕處的缺陷。②手術(shù)治療:對于Ⅰ型CSP可藥物治療后在超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù);手術(shù)治療包括病灶切除術(shù), 如開腹是傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)式, 效果確切, 但切口較大, 恢復(fù)時間長。腹腔鏡對于手術(shù)技巧、手術(shù)水平要求較高, 適用于病情穩(wěn)定、孕囊凸向腹腔和膀胱生長的患者。謝洪哲等[6]報道, 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠取得成功, 效果顯著, 術(shù)后恢復(fù)快, 可修補子宮切口缺陷, 對防止術(shù)后瘢痕憩室有益;文獻(xiàn)報道[7]陰式手術(shù)對于妊娠組織穿透子宮漿膜層、植入膀胱也有確切的療效。③介入治療聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù):Rosch等于1972年首次報道應(yīng)用超選擇性動脈栓塞技術(shù)治療胃腸道出血獲得成功之后, 此微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病。范光升等[8]對15例CSP患者先行子宮動脈栓塞術(shù), 術(shù)后24~48 h內(nèi)在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù), 手術(shù)過程順利。④聯(lián)合治療:本院開展的53例患者采用B超引導(dǎo)下清宮前3 d使用MTX聯(lián)合米非司酮治療, 治愈率高, 是一種確切可行的方法, 但有賴于合理的掌握指征[9-11]。

    CSP發(fā)生機制可能與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全、血供減少、剖宮產(chǎn)切口愈合不良、內(nèi)膜及肌層缺損等有關(guān), 剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)病隨剖宮產(chǎn)率的增高而呈上升趨勢, 降低剖宮產(chǎn)率、做好避孕是預(yù)防CSP的關(guān)鍵[12, 13]。對于有剖宮產(chǎn)史婦女, 如有生育要求, 最好相隔2年再懷孕;除剖宮產(chǎn)外, 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷形成瘢痕的手術(shù)還有子宮肌瘤剔除、人工流產(chǎn)、節(jié)育器嵌鈍、盆腔感染等。CSP并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)做到早診斷、早到有資質(zhì)的醫(yī)院治療, 要選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?、指?dǎo)患者采取合理避孕[14]。有子宮瘢痕史的高危孕婦, 在妊娠早期應(yīng)進(jìn)行陰道超聲檢查, 一旦明確診斷, 及時終止妊娠, 術(shù)后加強避孕, 積極維護(hù)女性生殖健康。

    本研究結(jié)果顯示, 53例患者清宮前使用MTX聯(lián)合米非司酮治療, 45例清宮后 3 d內(nèi)順利出院, 成功率為 84.9%;2例因術(shù)前 B超提示妊娠囊直徑 >6 cm, 子宮下段厚度 <2 mm, 予行陰式瘢痕妊娠切除術(shù)同時行刮宮術(shù), 手術(shù)過程順利, 術(shù)后 4 d出院;2例因術(shù)前輔助檢查提示漿膜層不連續(xù), 不排除植入膀胱可能, 予術(shù)前使用MTX、米非司酮后行開腹手術(shù)順利切除瘢痕妊娠組織。

    綜上所述, 清宮術(shù)前使用MTX、米非司酮是治療瘢痕妊娠的有效方法, 但需要根據(jù) CSP的分型、癥狀的嚴(yán)重程度等做出合適的選擇。

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    [收稿日期:2016-02-26]

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