不同手術(shù)方法治療產(chǎn)后出血的臨床研究

劉帥+劉穎+劉明盛

[摘要] 目的 探討子宮動脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床效果。 方法 選擇2009年1月～2014年12月本院收治的66例產(chǎn)后出血患者，根據(jù)治療方法將其分為觀察組（n=36）和對照組（n=30），觀察組采用子宮動脈栓塞術(shù)治療，對照組采用子宮切除術(shù)治療，觀察兩組的臨床療效。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用分別為（30.30±11.51） min、（1081.54±650.65） ml、（8.33±1.22） d、（10 349.17±4048.97）元，對照組組分別為（97.26±30.22） min、（2273.33±690.38） ml、（13.22±4.68） d、（19 445.00±4577.99）元，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的治療總有效率為94.4%，2例手術(shù)失敗，對照組為100%，全部成功，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 子宮動脈栓塞術(shù)用于難治性產(chǎn)后出血具有操作簡單、手術(shù)時間短、止血迅速徹底、安全、微創(chuàng)、療效肯定、可重復(fù)、副作用小、恢復(fù)快、不喪失生育能力等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 子宮動脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)；產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)；子宮收縮乏力

[中圖分類號] R714.46+1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0063-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of uterine arterial embolization and hysterectomy in the treatment of postpartum hemorrhage. Methods 66 patients with postpartum hemorrhage admitted into our hospitai from January 2009 to December 2014 were selected.According to the treatment divided into the observation group（n=36） and the control group（n=30）.Observation group was treated with uterine artery embolization.Control group was received hysterectomy.The clinical effects of two groups was observed. Results Surgical time，volume of bleeding during surgery，length of stay，hospitalization expense in observation group was （30.30±11.51） min，（1081.54±650.65） ml，（8.33±1.22） d and （10 349.17±4048.97） yuan，in control group was （97.26±30.22） min，（2273.33±690.38） ml，（13.22±4.68） d and （19 445.00±4577.99） yuan，the difference was significant（P<0.05）.The total effective rate in observation group was 94.4%，2 cases of surgical failure.The control group was 100%，all patients were operated successfully.The difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Uterine arterial embolization in the treatment of refractory postpartum hemorrhage has advantages such as simple procedure，short surgical time，rapid and radical hemostasis，good safety，minimal invasion，exact curative effect，repeatability，less adverse effects，retaining fertility and so on，which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Uterine arterial embolization；Hysterectomy；Postpartum hemorrhage；Cesarean section；Uterine atony

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中的常見并發(fā)癥，輕者影響分娩，重者直接對產(chǎn)婦及圍生兒構(gòu)成生命威脅。當(dāng)對產(chǎn)婦采取積極充分的保守治療措施無效后，適時實施子宮切除術(shù)是搶救產(chǎn)婦生命的一項重要措施。子宮切除術(shù)是一種臨床常用的搶救產(chǎn)科大出血的治療方式[1]，其往往會對產(chǎn)婦的身體健康造成重要的影響，比如無法生育等可對產(chǎn)婦的心理和身體產(chǎn)生嚴重傷害，同時在子宮切除術(shù)的過程中會因為各種原因而發(fā)生并發(fā)癥，對手術(shù)的成功率有一定影響[2]。為進一步分析產(chǎn)科子宮切除術(shù)治療產(chǎn)后出血的效果，本研究對子宮切除術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2014年12月本院收治入院的66例產(chǎn)后出血患者，根據(jù)治療方法將其分為觀察組和對照組。觀察組36例，行動脈栓塞治療；對照組30例，行子宮動脈結(jié)扎術(shù)。觀察組：年齡19～38歲，平均（30.6±2.1）歲；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；行產(chǎn)前檢查28例，未行產(chǎn)前檢查8例；孕次3～12次12例，孕次<3次24例；單胎29例，雙胎7例；產(chǎn)婦孕周38～42周，平均（39.5±2.2）周；行剖宮產(chǎn)致使出血12例，陰道分娩出血19例，人工流產(chǎn)導(dǎo)致出血5例。對照組：年齡21～41歲，平均（32.2±1.9）歲；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；行產(chǎn)前檢查22例，未行產(chǎn)前檢查8例；孕次3～12次7例，孕次<3次23例；單胎21例，雙胎8例，三胎1例；產(chǎn)婦孕周38～42周，平均（39.8±2.1）周；行剖宮產(chǎn)致使出血9例，陰道分娩出血17例，人工流產(chǎn)導(dǎo)致出血4例。兩組產(chǎn)婦在年齡、出血原因、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，按照胎兒娩出后1 h內(nèi)出血量>1500 ml；嚴重出血功能障礙或多臟器衰竭等并發(fā)癥；經(jīng)保守治療無效的子宮出血。

1.3 治療方法

1.3.1 動脈栓塞術(shù) 觀察組術(shù)前備明膠海綿體作為栓塞劑，局麻下進行右側(cè)股動脈穿刺插管，在DSA監(jiān)測下進行，進入髂內(nèi)動脈子宮動脈供血部位，進一步尋找出血部位，明確后根據(jù)具體情況用注射器注入2 mm×2 mm×2 mm明膠海綿體顆粒栓塞。相同方法進行對側(cè)栓塞，栓塞后進一步造影檢查，明確出血完全停止后，拔管。穿刺點加壓壓迫止血24 h[3]。術(shù)后兩組常規(guī)應(yīng)用抗生素點滴，即頭孢曲松鈉2.0 g加0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋后靜脈滴注，連續(xù)治療5 d。

1.3.2 子宮切除術(shù) 按照常規(guī)步驟進行子宮次全切除術(shù)，合并中央性或是部分前置胎盤的產(chǎn)婦采用全子宮切除術(shù)。術(shù)中注意子宮周圍組織，避免不必要的損傷，注意子宮動脈結(jié)扎，必須應(yīng)用雙重結(jié)扎，以免出血脫落等嚴重后果。產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)指征主要是胎盤因素、子宮破裂、羊水栓塞、宮縮乏力、晚期產(chǎn)后出血等[3]。本研究產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)均在其范圍之內(nèi)。

1.4 出血量計算方法[4]

采用容積法+計量法。容積法：術(shù)中吸凈羊水后先記錄羊水量，最后吸引器內(nèi)的總液體量減去羊水量；計量法：按浸透每塊紗布墊25 ml血量計算，統(tǒng)計臺上浸透的紗布墊數(shù)目。上述兩部分相加為術(shù)中出血量。

1.5 療效評定[5]

有效：陰道出血量減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。無效：陰道出血減少不明顯，生命體征不穩(wěn)定，持續(xù)陰道流血，改行子宮切除治療。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用的比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，住院費用顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床療效的比較

觀察組36例患者中2例失敗，后改行子宮切除術(shù)治療。其中1例是外院剖宮產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入，行介入治療后1周仍有大量出血而行子宮切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原有子宮穿孔出血；另1例是瘢痕子宮，中孕期引產(chǎn)多種方法失敗，從外院轉(zhuǎn)入，行剖宮取胎，術(shù)后反復(fù)陰道流血，經(jīng)2次介入治療后仍有出血，20多天后決定行子宮切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮切口有1小血腫出血，因此，采用子宮動脈栓塞術(shù)仍然不能止血者，要進一步通過B超或MR檢查，避免子宮穿孔或血腫情況。觀察組總有效率為94.4%，對照組為100%，全部成功，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

產(chǎn)科大出血一旦發(fā)生則病情兇險，延誤診治容易出現(xiàn)多器官功能衰竭，甚至死亡[6]。產(chǎn)科大出血患者經(jīng)過保守性治療仍無法完全止血者，應(yīng)不失時機的行子宮切除術(shù)，以挽救患者生命。子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)科大出血有效的措施，但是行子宮切除術(shù)對產(chǎn)婦的生理以及心理有一定的不良影響[7]。產(chǎn)婦發(fā)生大出血時應(yīng)優(yōu)先考慮采用保守治療，積極對產(chǎn)婦應(yīng)用宮縮劑、填塞宮腔、子宮加壓縫合、實施動脈結(jié)扎術(shù)等，當(dāng)上述治療方法無法取得良好的止血效果時再考慮實施子宮切除術(shù)[8]。實施子宮切除術(shù)前，必須掌握手術(shù)適應(yīng)證，其適應(yīng)證主要包括以下幾個方面。①胎盤早剝：此類型并不是子宮切除術(shù)的絕對適應(yīng)證，一般胎盤剝落不會對子宮肌功能產(chǎn)生影響，因此，只要采用常規(guī)的止血劑、按摩子宮等方式即可，如果效果不明顯，且具有彌散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險，則要進行子宮切除術(shù)[9]。②胎盤植入：存在胎盤植入時往往無法剝離，導(dǎo)致在胎盤剝離過程中發(fā)生大出血，常用的止血方式是子宮腔填塞紗條壓迫止血以及創(chuàng)面縫合的方式止血，如果上述2種方式無效，且出血量>1000 ml時，則要進行子宮切除術(shù)[10]。③子宮破裂：產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂，且破裂口不齊或者受到明顯感染導(dǎo)致子宮無法保留時，需行子宮切除術(shù)，如破裂累及到宮頸及陰道穹，則要實施子宮全切術(shù)[11]。④子宮收縮乏力：臨床上主要采用保守治療，如宮縮劑、宮腔填塞紗條、按摩子宮等方式促進子宮收縮，如效果不理想，且出血沒有得到有效制止，則可以實施子宮切除術(shù)[12]。⑤羊水栓塞：此病癥是導(dǎo)致死亡發(fā)生的最嚴重并發(fā)癥，如發(fā)生羊水栓塞導(dǎo)致出血，且出血量無法控制時，應(yīng)立即進行子宮切除，并配以藥物治療[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用等指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），且兩組的治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。雖然觀察組的治療有效率稍低于采用傳統(tǒng)子宮切除術(shù)的對照組，但只要是手術(shù)成功，都可以保證子宮的內(nèi)分泌功能，以及保證有生育要求婦女有生育能力，減少或避免損害了患者身心健康。在婦產(chǎn)科大出血中，動脈栓塞術(shù)可以有效降低動脈內(nèi)壓力，使血流速度減慢，有利于止血，同時子宮供血減少，導(dǎo)致子宮缺血缺氧，便可促使子宮平滑肌收縮，達到更好的止血。觀察組中術(shù)后有5例患者出現(xiàn)低熱及臀部疼痛，2～4 d好轉(zhuǎn)，經(jīng)觀察未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，于術(shù)后2周左右，所栓塞血管再通[14]，恢復(fù)了子宮和卵巢的內(nèi)分泌功能，也不喪失再孕能力。由于子宮血液供應(yīng)有明顯的單側(cè)性，平時宮體中豐富的交通支大部分關(guān)閉，只有在對側(cè)子宮動脈無法供血時交通支瞬即開放，因此，需行雙側(cè)子宮動脈栓塞[15]。采用子宮全切術(shù)結(jié)扎動脈，雖然也可以起到止血作用，但術(shù)后患者失去再孕能力，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，且術(shù)中出血量大、手術(shù)費用高昂，故對患者身心造成巨大創(chuàng)傷。另外，妊娠期女性內(nèi)生殖器及其鄰近器官移位、組織水腫肥厚、血管豐富，如不謹慎止血，反而導(dǎo)致出血[3]。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)用于難治性產(chǎn)后出血具有操作簡單、手術(shù)時間短、止血迅速徹底、安全、微創(chuàng)、療效肯定、可重復(fù)、不良反應(yīng)小、恢復(fù)快、不喪失生育能力等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-04-24 本文編輯：李秋愿）