成人腰椎滑脫癥手術治療進展

張智斌　霍建忠

[摘要] 腰椎滑脫癥是臨床上的常見病和多發(fā)病，主要癥狀為下腰部疼痛，可有間歇性跛行及神經(jīng)根性痛等下肢神經(jīng)癥狀，越來越多的患者正飽受其困擾。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，本病的手術治療也在不斷發(fā)展和完善，但其臨床表現(xiàn)復雜，目前對其治療方式的選擇尚未達成統(tǒng)一的認識，其手術治療方式的選擇仍在爭論和探索。本文對近年手術治療腰椎滑脫癥的相關文獻資料進行回顧與總結(jié)。

[關鍵詞] 腰椎滑脫癥；峽部裂型腰椎滑脫；退行性腰椎滑脫；脊柱融合；手術治療

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0019-04

[Abstract] Lumbar spondylolisthesis is a common disease in clinical，the main symptom is low back pain，may have intermittent claudication and other neurological symptoms，more and more patients are suffering from spondylolisthesis.With the development of medical technology，surgical treatment of this disease is evolving and improving，however，because of the complexity of the clinical manifestations，there is still no consensus about treatment of this disease.This article will review and summarize the recent literatures about surgical treatment for spondylolisthesis.

[Key words] Spondylolisthesis；Isthmic spondylolisthesis；Degenerative spondylolisthesis；Spine fusion；Surgical treatment

隨著診斷方法的不斷進步和認識的逐步深入，腰椎滑脫癥正成為一種常見病及多發(fā)病，越來越多的患者受到不同程度的下腰痛及神經(jīng)根性癥狀的困擾。自1954年Killan首先提出脊椎滑脫的名稱以來，臨床上出現(xiàn)多種對其的外科治療方式，但其臨床表現(xiàn)多樣，對于治療方式的選擇仍然存在爭議[1-2]。本文以近年來文獻報道為基礎，將國內(nèi)外對腰椎滑脫癥的手術治療綜述如下。

1 非手術治療

現(xiàn)普遍認為對于部分峽部裂及輕度腰椎滑脫（Meyerding Ⅱ級以下）等無癥狀的患者無需常規(guī)治療，當患者出現(xiàn)下腰痛、間歇性跛行及下肢神經(jīng)癥狀時，應首先考慮保守治療。保守治療可選擇局部封閉、物理治療、功能鍛煉、帶腰圍、減輕體重及適量有氧運動等。對保守治療失敗及病情較嚴重的患者，建議行手術治療。

2 手術治療

2.1 單純減壓術

作為早期治療有神經(jīng)壓迫的腰椎滑脫癥的主要方法，單純減壓術主要對有神經(jīng)癥狀的腰椎滑脫癥患者，可緩解患者的神經(jīng)癥狀，如神經(jīng)根性痛、間歇性跛行、鞍區(qū)感覺異常等癥狀。Johnson等[3]于1989年對單純椎板減壓術治療退行性脊椎滑脫進行了報道，認為關節(jié)突關節(jié)及后柱軟組織是影響脊柱穩(wěn)定性的重要因素。隨后Lombardi等[4]提出，應重視關節(jié)突的保護，并發(fā)現(xiàn)減壓同時行后外側(cè)融合可提高療效。隨著研究的深入及對疾病認識的加深，越來越多的學者認為單純減壓破壞了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，且加劇了已存在的不穩(wěn)定，其遠期療效滿意度差，該治療方式現(xiàn)已鮮見應用。

2.2 減壓融合術

脊柱融合術在治療腰椎滑脫癥中應用的主要目的是藉由現(xiàn)代醫(yī)學技術手段形成長期的堅強生物性融合，消除滑脫椎體間的不穩(wěn)定因素，從而緩解下腰痛、根性疼痛、間歇性跛行等癥狀。脊柱融合有多種方法，根據(jù)融合方式和位置不同可分為復位融合、原位融合、后外側(cè)融合（posterolateral fusion，PLF）、椎體間融合（lumbar interbody fusion，LIF）及環(huán)椎360°融合等；其中LIF又可因手術入路的不同分為經(jīng)后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)前路椎體間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、經(jīng)椎間孔椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等。長期以來，哪種方法能夠達到更好的臨床療效是爭論的主要焦點。

2.2.1 PLF 主要為橫突間植骨融合，過去被廣泛應用的腰椎融合方式，曾被許多學者認為是治療低度峽部裂型腰椎滑脫癥的標準術式。Girardo等[5]在一長期（平均19.7年）隨訪中發(fā)現(xiàn)，PLF對峽部裂性腰椎滑脫癥患者具有良好的遠期結(jié)果。Garreau等[6]在一項回顧性研究中表明，行PLF并減壓者出現(xiàn)影像學骨不連現(xiàn)象，較單純行PLF者假關節(jié)形成率明顯增高，臨床療效差，對腰椎滑脫癥患者行PLF術是否需要減壓尚存在爭議。

生物力學研究表明，脊柱約80%的負荷作用在椎體和椎間盤上，LIF不僅使脊柱獲得更高的穩(wěn)定性，而且恢復了椎間隙的高度，優(yōu)化了矢狀面平衡；Wolf定律指出壓力下植骨塊骨整合潛力較大，有助于提高植骨融合率[7-8]。因此，目前理論上普遍認為LIF優(yōu)于PLF。

2.2.2 PLIF PLIF能僅從單一入路完成對神經(jīng)充分減壓的同時對滑脫椎體進行復位，借助椎間融合器等恢復椎間隙高度，使神經(jīng)壓迫癥狀得到緩解[9-10]。Turner等[11]所做的Meta分析結(jié)果顯示，PLIF具有最好的椎間融合率及最滿意的療效。姜歡暢等[12]在平均6.4年的隨訪中，比較了PLF、PLIF、PLIF合并椎間融合三種方式治療退變性腰椎滑脫的遠期療效，認為其遠期療效均滿意，其中PLIF合并椎間融合表現(xiàn)最佳。劉應福等[13]在對22例退行性腰椎滑脫癥患者的回顧性研究中得出，PLIF具有滿意的療效。

雖然PLIF被認為在治療腰椎滑脫中較PLF具有優(yōu)勢，但其較高的手術并發(fā)癥（腦脊液漏、硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷等）風險不容忽視，且后方入路對椎旁軟組織的剝離可能會導致患者術后持續(xù)性下腰痛等不適癥狀。

2.2.3 ALIF ALIF與PLIF的臨床療效相似，有觀點認為，在減少鄰近節(jié)段退變上優(yōu)于后者，同時避免了后方入路對椎旁軟組織的剝離和損傷。Satomi等[14]在一回顧性研究中比較了ALIF與后路手術的療效，發(fā)現(xiàn)ALIF滿意率明顯高于后者。然而，前路手術需經(jīng)腹或腹膜入路，無法避免大血管和腹膜周圍重要結(jié)構(gòu)，血管和生殖系統(tǒng)并發(fā)癥的風險增高，對任何結(jié)構(gòu)的損傷結(jié)果都將是災難性的。已有文獻報道ALIF引起逆行性射精[15]和罕見的腹膜后囊性淋巴瘤[16]。

2.2.4 TLIF 該術式興起于20世紀，90年代后逐漸得到推廣應用，經(jīng)后方入路切除一側(cè)關節(jié)突關節(jié)進入椎間隙，保留了另一側(cè)關節(jié)突及椎弓根，是對PLIF術式的改良，減小了手術對脊柱穩(wěn)定性的影響，同時降低了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷率，避免了前路和后路手術的并發(fā)癥。Humphregs等[15]將TLIF與PLIF進行了對比研究，表明TLIF較PLIF并發(fā)癥的發(fā)生率低。Hsieh等[17]對TLIF和ALIF患者進行了對比研究，認為ALIF在遠期療效上優(yōu)于TLIF。Kim等[18]學者在對86例行ALIF患者和42例行TLIF患者行回顧性分析時得到相似結(jié)論。

2.2.5 環(huán)椎360°融合 聯(lián)合應用PLF、ALIF、PLIF、TLIF等方式行椎體環(huán)周融合，目的是達到椎體前后柱的穩(wěn)定融合。已有文獻報道證實，環(huán)椎360°融合擁有較高的融合率，甚至可達到100%[19]。Remes等[20]用長達17年的時間對兒童和青少年重度峽部裂型腰椎滑脫癥患者行PLF、ALIF及環(huán)椎融合術隨訪發(fā)現(xiàn)，環(huán)椎融合術在臨床療效上明顯優(yōu)于前兩者。雖然其具有較高的融合率，但存在一些不容忽視的問題，如術中出血多、手術時間長、住院周期長、費用高、并發(fā)癥發(fā)生率高等。

2.3 原位融合與復位內(nèi)固定

長久以來，由于缺乏廣泛的文獻報道肯定其臨床療效，對滑脫椎體是否需要復位及復位程度尚未達成統(tǒng)一共識。倪偉峰等[21]從生物力學的角度建模研究后發(fā)現(xiàn)，退變性腰椎滑脫復位與否對該節(jié)段生物力學沒有顯著影響，認為充分的減壓和神經(jīng)根松解即能有效緩解癥狀。張偉等[22]在比較了滑脫椎體復位與不復位的臨床療效后提出，對輕度腰椎滑脫癥可選擇不復位。黃衛(wèi)國等[23]通過對72例接受手術治療的Ⅱ、Ⅲ度成人腰椎滑脫癥患者進行回顧性研究分析，認為復位程度越完全越有利于患者癥狀的解除和改善。李放等[24]認為，在手術治療脊椎滑脫中，應以有效的減壓和恢復脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性為原則，同時強調(diào)對退變嚴重、滑脫節(jié)段進入再穩(wěn)定階段的患者，不應進行強行復位。

2.3.1 原位融合 即不恢復滑脫椎體的位置，也不刻意顯露椎間隙，直接在椎體間植骨融合。雖然傳統(tǒng)術式主要是解除神經(jīng)壓迫和原位融合，然而其有較高的假關節(jié)形成率，同時有可能忽略神經(jīng)根受壓及可能的椎間盤病變，使其廣泛應用受到限制。Transfeldt等[25]對重度滑脫患者行原位融合和復位融合進行了分析，結(jié)果表明，原位融合與復位融合并無顯著差異，對重度滑脫患者，原位融合相比于復位融合是一種較好的手術方案。

2.3.2 復位內(nèi)固定 手術恢復滑脫椎體的位置，目前認為利用工具恢復滑脫椎體的位置能重建脊柱的正常序列，有效恢復其生理功能及防止滑脫的再次發(fā)生[26]?；撟刁w復位的過程易損傷神經(jīng)根導致相關并發(fā)癥的發(fā)生[27]，同時，術后鄰近節(jié)段退變等問題的存在需要手術醫(yī)師權(quán)衡各種治療方式。盡管椎弓根固定系統(tǒng)是目前公認的穩(wěn)定性較佳的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，但其帶來的術后鄰近節(jié)段退變及腰部活動受限等問題尚無有效應對措施。

2.4 骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）融合

近年來，BMP作為一種新的選擇被應用于椎體融合，認為其具有較高的融合率，并可減少使用內(nèi)固定的并發(fā)癥。Johnsson等[28-29]進行了相似的研究，其研究結(jié)果表明，應用rhBMP無不良反應，療效滿意。但最近逐漸有證據(jù)表明，應用rhBMP具有潛在的并發(fā)癥，Chrastil等[30]通過最近的一項回顧性研究指出，越來越多的證據(jù)表明，BMP具有潛在的特異性并發(fā)癥，包括發(fā)生在硬膜外及椎間孔的異位骨化、術后神經(jīng)根炎及伴隨椎間結(jié)構(gòu)下沉的終板骨質(zhì)溶解等。

2.5 微創(chuàng)手術治療

近年來，隨著越來越多的新技術新設備應用于外科手術中，微創(chuàng)脊柱外科取得了長足的進步，腔鏡等技術被越來越多地應用到腰椎滑脫癥的治療中。在一些患者中，微創(chuàng)手術甚至超過了傳統(tǒng)手術的療效，同時具有創(chuàng)傷小、住院周期短、費用低等特點。目前微創(chuàng)手術治療腰椎滑脫尚處于探索階段，其遠期療效有待多中心、大樣本、長時間的隨訪觀察。

3 結(jié)語

腰椎滑脫癥手術治療方式的爭議從未停歇，隨著人們對疾病認識的不斷加深及醫(yī)學技術的不斷發(fā)展和革新，腰椎滑脫癥的手術治療愈發(fā)趨于多元化和個體化。這需要術者在不斷提升自身素質(zhì)的過程中，結(jié)合自身能力和患者個體情況做出最有利于患者的治療方案，使治療更加合理化、個性化。相信在不久的將來，在不斷的爭論和探索中，腰椎滑脫癥的治療會得到長足的進步。

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（收稿日期：2015-02-02 本文編輯：王紅雙）