手術(shù)和保守治療粘連性腸梗阻的長期隨訪結(jié)果

賈善勇

（北京豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)直腸外科，北京 100072）

[摘 要] 目的：觀察手術(shù)和保守治療粘連性腸梗阻的長期隨訪結(jié)果，比較兩種方案對患者遠期療效的影響。方法：對2008年5月～2011年5月收治隨訪5年以上的117例粘連性腸梗阻患者進行回顧性分析。比較手術(shù)治療63例，與保守治療54例的短期療效、平均復發(fā)時間、5年累積復發(fā)率及末次隨訪生存質(zhì)量評分，分析兩種方案治療粘連性腸梗阻的遠期療效。結(jié)果：手術(shù)治療組臨床總有效率為96.83%，高于保守治療組的77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術(shù)治療組平均復發(fā)時間為（63.29±2.08）個月，亦高于保守治療組的（52.23±5.71）個月，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術(shù)治療組1年復發(fā)率及5年累積復發(fā)率低于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者3年復發(fā)率、5年復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術(shù)治療組EORTC問卷各領(lǐng)域得分均高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：較保守治療而言，手術(shù)治療粘連性腸梗阻有著更高的臨床總有效率，且能夠降低疾病復發(fā)風險、改善患者長期生活質(zhì)量，對于保守治療無效的粘連性腸梗阻患者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)；保守；粘連性腸梗阻；長期隨訪

中圖分類號：R656.9 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-079-03

DOI：10.11876/mimt201704032

粘連性腸梗阻是胃腸外科常見病，約占小腸梗阻的80%以上，多由腹部手術(shù)術(shù)后腸壁水腫、滲出引發(fā)的腸管與腸管間、腸管與臟器間粘連導致[1]。腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便停止是該病的主要臨床表現(xiàn)，隨著病程的持續(xù)，患者可繼發(fā)酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂甚至腸壞死，因此，及時有效解除腹腔粘連，恢復腸內(nèi)容物正常運行，是避免病情惡化的關(guān)鍵[2]。目前粘連性腸梗阻的臨床治療方案包括以禁食、胃腸減壓為主的保守治療及手術(shù)治療，但關(guān)于兩種治療方法的遠期效果，臨床報道較少[3]。本研究對接受手術(shù)或保守治療的粘連性腸梗阻患者的5年隨訪結(jié)果進行分析，旨在為臨床治療策略的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2008年5月至2011年5月收治粘連性腸梗阻患者資料進行整理，117例患者有長期隨訪資料。按照患者初次因腸梗阻入院治療方式， 63例患者行手術(shù)治療， 54例患者行保守治療。

1.2 選取標準及排除標準

選取標準：1）參照文獻相關(guān)標準確診粘連性腸梗阻[4]：①有明確的手術(shù)史、炎癥史或外傷史；②存在惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門排氣排便停止等臨床癥狀；③腹部影像學檢查可見氣液平面或腸腔積氣、積液。2）年齡<75歲，隨訪時間≥5年。排除標準：1）合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎性腸?。?）合并腹腔原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤；3）合并腹膜炎、腹腔膿腫等腹腔感染；4）合并粘連性結(jié)腸梗阻；5）既往有腹腔放療、化療治療史。

1.3 研究方法

患者入院后均接受粘連性腸梗阻常規(guī)保守治療，包括禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制消化液分泌、糾正水電解質(zhì)紊亂、常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物、營養(yǎng)支持等，若保守治療未見明顯緩解且符合任意一項手術(shù)指征，則及時完善術(shù)前準備，實施手術(shù)治療，手術(shù)指征[5]：1）臨床癥狀進行性加重且伴有腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征；2）腹穿可見血性液體；3）腹孤立位X線片可見孤立、腫脹腸襻且呈進行性加重；4）局部可見不對稱性腫塊且存在壓痛；5）病情進展迅速，出現(xiàn)發(fā)熱、暈厥等休克體征。此外，若患者入院時即存在劇烈腹痛、腹部固定包塊、腹膜炎體征或休克表現(xiàn)，則直接行手術(shù)治療。

短期臨床療效評價：顯效：臨床癥狀完全消失，腹部影像學檢查未見梗阻癥狀，肛門排氣排便恢復；有效：臨床癥狀有所改善，腹部影像學檢查示梗阻癥狀緩解；無效：臨床癥狀、影像學檢查結(jié)果未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重[6]?？傆行?顯效率+有效率。

平均復發(fā)時間：以患者自康復出院至腸梗阻復發(fā)時間定義為平均復發(fā)時間，若患者未發(fā)生復發(fā)，則將末次隨訪日期規(guī)定為研究終點。

累積復發(fā)率：以臨床療效判定為顯效，但隨訪期間再次確診為粘連性腸梗阻為復發(fā)，記錄其1年、3年、5年復發(fā)率。

生存質(zhì)量評分：于末次隨訪時，采用EORTC生活質(zhì)量調(diào)查問卷[7]評價兩組患者生活質(zhì)量，該問卷共包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能5個領(lǐng)域，得分越高表明生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及平均復發(fā)時間

手術(shù)治療組臨床總有效率為96.83%，高于保守治療組的77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），手術(shù)治療組平均復發(fā)時間為（63.29±2.08）個月，亦高于保守治療組的（52.23±5.71）個月，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 粘連性腸梗阻復發(fā)率

手術(shù)治療組1年復發(fā)率及5年累積復發(fā)率低于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者3年復發(fā)率、5年復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見2.3 生存質(zhì)量

手術(shù)治療組EORTC問卷各領(lǐng)域得分均高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者末次隨訪EORTC問卷評分比較（x±s）

領(lǐng)域 手術(shù)治療組（n=63） 保守治療組（n=54） P值

軀體功能 87.13±9.62 80.23±9.71 <0.05

角色功能 78.95±13.05 70.13±19.24 <0.05

情緒功能 82.49±10.37 74.36±11.48 <0.05

認知功能 84.26±10.17 78.25±3.36 <0.05

社會功能 81.26±10.28 71.45±4.32 <0.05

3 討論

作為一種全身性疾病，粘連性腸梗阻患者病理生理處于不斷改變過程中，腸腔壓力的逐漸升高可引發(fā)細菌移位、腸管血運障礙，甚至繼發(fā)絞窄性腸梗阻，對患者生存質(zhì)量造成一定威脅[8-9]。

過往研究認為，腹膜粘連是導致粘連性腸梗阻的主要原因，而手術(shù)治療往往難以完全解除腹膜粘連，甚至可能因腹膜損傷導致術(shù)后粘連復發(fā)[10]，故以胃腸減壓為主的保守治療一直是粘連性腸梗阻的治療首選方案。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡為粘連性腸梗阻手術(shù)治療的安全性提供了可靠保證[11]，因此，關(guān)于粘連性腸梗阻治療方案的選擇逐漸成為臨床醫(yī)師需要面對的問題。本研究就手術(shù)和保守治療粘連性腸梗阻的長期隨訪結(jié)果進行了觀察，結(jié)果表明，手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，且對患者復發(fā)率的降低及生活質(zhì)量的改善具有積極意義，與過往研究存在一定差異[12-14]，考慮與過往研究手術(shù)治療方案以開腹手術(shù)為主有關(guān)，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥多、出血量大，易造成漿膜受損甚至醫(yī)源性粘連[15]，而腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢大大降低了術(shù)中不良事件發(fā)生風險，故可在保證治療效果的前提下進一步控制患者復發(fā)率。此外，本研究手術(shù)治療組患者多數(shù)因保守治療無效后中轉(zhuǎn)手術(shù)，其臨床癥狀往往較為嚴重且病程較長，此時仍可取得滿意的療效，進一步印證了腹腔鏡手術(shù)良好的治療效果。

然而，也有學者發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)治療能夠有效降低粘連性腸梗阻復發(fā)率，但其亦存在一定弊端，主要體現(xiàn)在：1）若患者既往有一次或多次腹部手術(shù)史，其腸管間往往存在廣泛炎癥、水腫或緊密粘連，腸袢解剖不清可能導致手術(shù)操作受限，增加手術(shù)難度[16]；2）粘連性腸梗阻患者腸腔內(nèi)壓力往往處于較高狀態(tài)，腸管血運不夠理想，若操作不當極易引發(fā)吻合口瘺、腹腔感染等致命性并發(fā)癥，對治療安全性造成顯著影響；3）再次手術(shù)時若實施剝離腸管操作，極有可能增加新的梗阻機會，造成粘連復發(fā)風險上升[17]。

在此次研究所得結(jié)論的基礎(chǔ)上，筆者認為，針對粘連性腸梗阻的臨床治療，可首選常規(guī)保守治療方案，并完善手術(shù)準備，保證患者一旦病情進展則可及時接受手術(shù)治療。同時，在手術(shù)操作過程中，應(yīng)做到“穩(wěn)、準、快”，在徹底清除腹腔內(nèi)積氣、積液的基礎(chǔ)上，盡量避免腸管牽拉，保證手術(shù)安全性，降低術(shù)后復發(fā)風險[18]。

綜上所述，手術(shù)和保守治療均可有效治療粘連性腸梗阻，手術(shù)治療具有有效率高、復發(fā)率低的優(yōu)勢，對患者遠期生活質(zhì)量的改善具有更為積極的意義。

參 考 文 獻

[1] Di Saverio S， Coccolini F， Galati M， et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction （ASBO）： 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group[J]. World J Emerg Surg， 2013， 8（1）： 1.

[2] 樸大勛， 郭欣. 術(shù)后粘連性腸梗阻的診治進展[C]// 中國外科周暨亞洲外科年會. 2007.

[3] Schraufnagel D， Rajaee S， Millham F H. How many sunsets？ Timing of surgery in adhesive small bowel obstruction： a study of the Nationwide Inpatient Sample[J]. J Trauma Acute Care， 2013， 74（1）： 181-189.

[4] 趙玉沛，陳孝平. 外科學[M].第八版，人民衛(wèi)生出版社，2015.

[5] Lee C Y， Hung M H， Lin L H， et al. Evaluation of a water-soluble contrast agent for the conservative management of adhesive small bowel obstruction in pediatric patients[J]. J Pediatr Surg， 2015， 50（4）： 581-585.

[6] Keenan J E， Turley R S， McCoy C C， et al. Trials of nonoperative management exceeding 3 days are associated with increased morbidity in patients undergoing surgery for uncomplicated adhesive small bowel obstruction[J]. J Trauma Acute Care， 2014， 76（6）： 1367-1372.

[7] 沈潔芳. 原發(fā)性肝癌生命質(zhì)量量表FACT和EORTC QLQ評價研究[D]. 上海：復旦大學， 2006.

[8] Bilderback P A， Massman J D， Smith R K， et al. Small Bowel Obstruction Is a Surgical Disease： Patients with Adhesive Small Bowel Obstruction Requiring Operation Have More Cost-Effective Care When Admitted to a Surgical Service[J]. J Am Coll Surgeons， 2015， 221（1）： 7-13.

[9] Teixeira P G， Karamanos E， Talving P， et al. Early operation is associated with a survival benefit for patients with adhesive bowel obstruction[J]. Ann Surg， 2013， 258（3）： 459-465.

[10] 任建安. 粘連性腸梗阻的手術(shù)防治[J]. 中國實用外科雜志， 2008（09）：697-699.

[11] Fukami Y， Kurumiya Y， Mizuno K， et al. Clinical effect of hyperbaric oxygen therapy in adhesive postoperative small bowel obstruction[J]. Brit J Surg， 2014， 101（4）： 433-437.

[12] Catena F， Di Saverio S， Coccolini F， et al. Adhesive small bowel adhesions obstruction： Evolutions in diagnosis， management and prevention[J]. World J Gastrointest Surg， 2016， 8（3）： 222.

[13] 丁文濤. 粘連性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合治療[D]. 天津：天津醫(yī)科大學， 2011.

[14] Meier R P H， de Saussure W O， Orci L A， et al. Clinical outcome in acute small bowel obstruction after surgical or conservative management[J]. World J Surg， 2014， 38（12）： 3082-3088.

[15] 方育， 曹鋒， 李嘉， 等. 粘連性小腸梗阻手術(shù)時機的探討[J]. 中華普通外科雜志， 2015， 30（2）： 108-110.

[16] Thuruthil R R， Kavalakat A J. Retrospective analysis of operated cases of post appendectomy small bowel obstruction in a tertiary care centre[J]. Indian J Gastroentero， 2014， 33（6）： 568-569.

[17] Cosse C， Regimbeau J M， Fuks D， et al. Serum procalcitonin for predicting the failure of conservative management and the need for bowel resection in patients with small bowel obstruction[J]. J Am Coll Surgeons， 2013， 216（5）： 997-1004.

[18] Bauer J， Keeley B， Krieger B， et al. Adhesive small bowel obstruction： early operative versus observational management[J]. Am Surgeon， 2015， 81（6）： 614-620.

第一作者：賈善勇，本科，主治醫(yī)師，研究方向：結(jié)直腸外科臨床，Email：zhangjia128@163.com。