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    閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療閉合性跟骨骨折的臨床應(yīng)用

    2017-03-02 19:01邱華驥余蘭偉李良華韓大為
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年32期
    關(guān)鍵詞:閉合復(fù)位跟骨骨折

    邱華驥 余蘭偉 李良華 韓大為

    [摘要] 目的 探討閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折的療效。 方法 回顧性分析閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療的32例跟骨骨折患者資料。對比手術(shù)前后跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度的變化,進(jìn)行Mazur評分分析。 結(jié)果 患者手術(shù)后3 d、手術(shù)后6周跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度與手術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而手術(shù)后3 d的上述指標(biāo)與手術(shù)后6周比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)患者踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為78.13%。 結(jié)論 閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折可獲得良好的臨床效果。

    [關(guān)鍵詞] 跟骨骨折;閉合復(fù)位;Ilizarov;骨折固定術(shù)

    [中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2016)32-0010-04

    跟骨是人體最大的跗骨,人體站立時(shí),身體體重的1/2是由兩側(cè)跟骨所負(fù)擔(dān)的,跟骨骨折已成為足部最常見的骨折之一。其外形復(fù)雜,關(guān)節(jié)面多,且跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如骨折后治療不當(dāng),易產(chǎn)生持續(xù)性的足部持續(xù)性腫脹、疼痛及功能受限,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。國內(nèi)外很多骨科醫(yī)生為此做了很多工作,但跟骨骨折尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折至今都沒有一種大家都認(rèn)可的治療方法[2]。目前跟骨骨折多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定[3],但普遍存在切口感染、愈合不良等并發(fā)癥[4]。近年來,有學(xué)者應(yīng)用跟骨外固定器[5]、“U”型外固定架[6]等外固定方法治療跟骨骨折,發(fā)現(xiàn)切口并發(fā)癥較切開內(nèi)固定少,且療效滿意。為探索更有效的治療方法,本研究采用閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折32例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取本院2011年2月~2016年1月收治的32例閉合性跟骨骨折患者。32例患者均為男性;年齡19~50歲,平均(32.16±11.25)歲;左足15例,右足17例;23例為墜落傷,7例為跌仆傷,2例為車禍傷。32例患者跟骨側(cè)軸位X線片未見骨質(zhì)破壞,既往無惡性腫瘤、結(jié)核病史;患足皮膚完整,無皮膚?。皇軅麜r(shí)間<2周。根據(jù)CT平掃重建資料對跟骨骨折進(jìn)行Sanders[7]分型:Ⅱ型13例,Ⅲ型15例,Ⅳ型4例。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①有明確的外傷史;②患足疼痛伴活動(dòng)受限;③跟骨側(cè)軸位X線片見跟骨骨折;④皮膚完整;⑤受傷時(shí)間<2周。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①無明確的外傷史;②跟骨側(cè)軸位X線片見骨質(zhì)破壞,并既往有惡性腫瘤、結(jié)核病史;③開放傷或患足有皮膚病;④受傷時(shí)間>2周;⑤Sanders分型為I型的跟骨骨折;⑥不能耐受麻醉、手術(shù)的患者;⑦不配合治療、不同意手術(shù)的患者;⑧身體其他部位存在骨折。

    1.4 方法

    1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予常規(guī)術(shù)前檢查。查跟骨側(cè)軸位片、跟骨螺旋CT平掃+三維重建。在跟骨側(cè)位片上測量跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度。根據(jù)螺旋CT確定Sanders分型,初步擬定術(shù)中復(fù)位方法。入院后3 d內(nèi)即予手術(shù),無需等待皮膚腫脹及損傷情況。術(shù)前1 d,使用肥皂水刷洗足趾末端至膝關(guān)節(jié)10 min,使用碘伏浸泡患足30 min。

    1.4.2 手術(shù)方法 麻醉成功后,取仰臥位,不使用止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。在C臂X線機(jī)透視下,予初步手法復(fù)位。再次C臂X線機(jī)透視,應(yīng)用克氏針定位,根據(jù)骨折線位置及骨折移位方向,畫出跟骨穿針點(diǎn)。于脛骨中1/3段橫穿1枚全針、縱穿2枚半螺紋針,并予1個(gè)半環(huán)和1個(gè)短棒將全針和半螺紋針相互連接成為一個(gè)整體;C臂X線機(jī)透視下了解骨折復(fù)位情況,對于難復(fù)性移位,應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位。根據(jù)骨折線及跟骨穿針點(diǎn),于跟骨交叉穿針,用一半環(huán)將各穿針連接;牽引足部半環(huán),安裝連接棒,將脛骨外固定架與跟骨外固定架緊密穩(wěn)定連接,鎖緊,使踝關(guān)節(jié)固定于背伸10°位。最后通過C臂X線機(jī)觀察各解剖參數(shù)恢復(fù)情況,并及時(shí)調(diào)整。

    1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后用棉墊包裹外固定架,防止損傷健肢。應(yīng)用下肢墊墊高患足,高于心臟,以促進(jìn)靜脈回流,減少患足腫脹??诜逅髀宸移?0 mg 3次/d以減輕疼痛。術(shù)后第2天,可扶雙拐行不負(fù)重行走功能鍛煉。術(shù)后48 h行釘眼換藥,足趾屈伸功能鍛煉。手術(shù)6周復(fù)查跟骨側(cè)軸位片,若骨折線模糊、骨痂形成,可予門診拆除外固定架,扶雙拐行輕負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后8~12周復(fù)查跟骨側(cè)軸位片,若骨折愈合,可行全負(fù)重功能鍛煉。

    1.5評價(jià)指標(biāo)

    對比手術(shù)前后跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度的變化,進(jìn)行Mazur評分、統(tǒng)計(jì)皮膚壞死率、釘眼感染率。根據(jù)Mazur(1979)踝關(guān)節(jié)評價(jià)分級系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)[8]評估臨床療效。Mazur評分從疼痛、功能、行走距離、是否需要拐杖、上下運(yùn)動(dòng)、提踵、跑步、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等11個(gè)方面評估患足的療效。滿分為100分。優(yōu):患者評分結(jié)果>92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)自如。良:患者評分結(jié)果87~92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4??桑夯颊咴u分結(jié)果65~86分,活動(dòng)時(shí)疼痛,活動(dòng)度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需服用非甾體類抗炎藥;差:患者評分結(jié)果<65分,行走或靜息痛,活動(dòng)度僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    本研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料以(x±s)表示,采用重復(fù)比較方差分析,組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    32例患者均獲得完整隨訪資料,隨訪時(shí)間6~12個(gè)月,平均10個(gè)月。患者手術(shù)后3 d及手術(shù)后6周跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度與手術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而手術(shù)后3周上述指標(biāo)與手術(shù)后6周比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    同時(shí)根據(jù)Mazur評分進(jìn)行評定:優(yōu)12例,良13例,可5例,差2例,優(yōu)良率為78.13%。Mazur評分(80.53±19.86)分。32例患者中無一例發(fā)生皮膚壞死和馬蹄足;3例發(fā)生釘眼輕度紅腫,經(jīng)門診換藥后消失;1例患者在治療第5周時(shí)發(fā)生1處釘眼滲液,經(jīng)換藥后滲液減少,外固定拆除后無滲液發(fā)生。典型病例見圖1~5。

    3 討論

    Ilizarov技術(shù)由前蘇聯(lián)醫(yī)生伊利扎羅夫于1951年提出,其核心理論為“張力-應(yīng)力”法則[9-10],最初主要用于肢體延長、骨轉(zhuǎn)位、肢體畸形矯正等方面并取得了良好效果[11]。近年來,Ilizarov技術(shù)逐漸被骨科醫(yī)生接受,其在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,常見于脛骨平臺(tái)骨折[12]、跟骨骨折[13]、小腿骨折[14]等下肢骨折患者的治療進(jìn)程中,對提升患者治療效果發(fā)揮了重要作用。

    跟骨骨折的病情發(fā)展,從解剖結(jié)構(gòu)上分析,由于跟骨的軟組織包被較少,周圍皮膚缺少血供,很容易由于周圍軟組織損傷引起跟骨骨折后足跟部腫脹癥狀。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)從手術(shù)操作上可以看作是對軟組織的二次損傷,因此常見皮膚壞死、感染進(jìn)而引起跟骨骨髓炎等常見并發(fā)癥。而使用外固定架則無須等待跟骨皮膚條件,該手術(shù)操作對軟組織損傷小,術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥較少。Ilizarov組合式外固定架穩(wěn)定性符合力學(xué)原理,其應(yīng)用交叉穿針多平面三角固定,可防止骨折斷端移位。本研究所有病例無一例發(fā)生皮膚壞死。因此,筆者認(rèn)為外固定架在皮膚并發(fā)癥較多的創(chuàng)傷骨折中應(yīng)用空間較大。本研究中術(shù)后3 d與術(shù)后6周各項(xiàng)解剖指標(biāo)相差不大,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明骨折固定牢靠。我們在固定外固定架時(shí),將踝關(guān)節(jié)固定在背伸10°位,這樣可避免跟腱攣縮導(dǎo)致馬蹄足,同時(shí)可避免跟腱牽拉導(dǎo)致跟骨骨折塊移位。本研究中無一例出現(xiàn)馬蹄足。目前,Ilizarov外固定架中的組合式外固定架操作簡便、靈活,能根據(jù)骨折具體情況靈活組合穿針組配[15]。因此我們選擇組合式外固定架治療跟骨骨折,可更好地適應(yīng)復(fù)雜的骨折情況。本研究中,6~8周后患者骨折愈合時(shí),無需麻醉及住院,即可拆除外固定架,減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得注意的是,外固定架使用中也存在一定缺點(diǎn),例如釘眼感染、護(hù)理不便、佩戴沉重等。但上述缺點(diǎn),通過規(guī)范的外固定架護(hù)理管理、宣教,可將負(fù)面效應(yīng)大大降低,極少出現(xiàn)災(zāi)難性后果。本研究32例患者中3例發(fā)生釘眼輕度紅腫,經(jīng)門診換藥后消失;1例患者在治療第5周時(shí)發(fā)生1處釘眼滲液,經(jīng)換藥后滲液減少,外固定拆除后無滲液發(fā)生。因本治療為閉合復(fù)位,故對于復(fù)雜的SandersⅥ型骨折復(fù)位欠理想,本研究4例SandersⅥ型骨折中有2例Mazur評分為“差”。因此,在選用Ilizarov組合式外固定架治療SandersⅥ型跟骨骨折時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。

    本研究對Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折的療效進(jìn)行了初步探討,缺少對照研究;由于條件所限,缺少長期隨訪,對跟骨骨折相關(guān)指標(biāo)的觀察不夠全面。后期研究可與經(jīng)典的開放性手術(shù)進(jìn)行對照,可增加入院至手術(shù)間隔時(shí)間、切口感染率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、跟骨軸位角、跟骨丘部高度、后關(guān)節(jié)面最大垂直移位等指標(biāo)的觀察。

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    (收稿日期:2016-09-13)

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