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    PTC和ERC在膽道惡性梗阻引流治療中的比較研究

    2017-03-02 19:04:28忻暢胡義輝嚴(yán)煥軍卓奇峰張建雷
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年32期

    忻暢 胡義輝 嚴(yán)煥軍 卓奇峰 張建雷 陳明良

    [摘要] 目的 比較經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)和內(nèi)鏡逆行肝膽管造影途徑(endoscopic retrograde cholangiograph,ERC)在膽道惡性梗阻中放置支架的優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 回顧性分析我院166例因膽道惡性梗阻放置支架引流的患者,按其放置方法的不同分成經(jīng)PTC組(包括因ERC組失敗后改行PTC的8例)42例和ERC組132例,其中ERC組又包括金屬支架和塑料支架,并比較各組患者的成功率、引流效果及術(shù)后并發(fā)癥率。 結(jié)果 經(jīng)ERC及PTC膽道引流的成功率分別為95.2%和100.0%。兩者在膽道引流效果、術(shù)后胰腺炎、膽道出血等方面無顯著性差異,ERC組膽道感染、胰腺炎的發(fā)生率高于PTC組(P<0.05)。 結(jié)論 經(jīng)ERC及經(jīng)PTC膽道引流的方法均切實(shí)可行,且各有優(yōu)勢,正確選擇合適的方法有助于提高成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

    [關(guān)鍵詞] 膽道惡性梗阻;經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影;內(nèi)鏡逆行肝膽管造影;膽道支架

    [中圖分類號(hào)] R616.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2016)32-0014-04

    梗阻性黃疸是膽道惡性梗阻晚期的主要并發(fā)癥之一,該類患者就診時(shí)僅有20%~35%左右能行根治性手術(shù)治療,大部分只能姑息引流[1~3]。目前相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)PTC或經(jīng)ERC行膽道引流,比外科手術(shù)引流有較少的并發(fā)癥,而兩者的生存率并無顯著性差異,而且可降低對患者的創(chuàng)傷,提高生活質(zhì)量。所以目前經(jīng)PTC或經(jīng)ERC已經(jīng)作為膽道惡性梗阻膽道引流的主要方式[4,5]。但這兩者在膽道引流方面孰優(yōu)孰劣尚無定論,所以本文通過回顧性分析我院惡性梗阻行膽道引流患者的資料,旨在研究兩種引流方式的優(yōu)缺點(diǎn),從而為臨床選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    回顧性分析我院自2013年1月~2015年12月收治的膽道惡性梗阻患者166例,其中經(jīng)ERC 132例包括塑料支架94例,金屬支架30例,經(jīng)PTC 42例(其中8例因ERC失敗改行經(jīng)PTC引流)。本組患者中男108例,女58例,年齡44~90歲,平均70.1歲。兩組在性別、年齡及術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果等基本資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均通過腹部增強(qiáng)CT和MRCP等檢查診斷為膽道惡性梗阻;②患者一般情況尚可,可耐受PTC或ERC膽道引流;③患者一般情況不佳無法耐受手術(shù);④腫瘤局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,且已無法行根治性手術(shù);⑤患者及家屬拒絕手術(shù),選擇姑息治療?;颊叻息佟ⅱ跅l件且滿足③、④、⑤中一個(gè)以上的條件。

    病因及梗阻部位:肝癌21例,膽管癌25例,壺腹部腫瘤53例,胰腺癌45例,轉(zhuǎn)移性腫瘤22例。膽總管下端梗阻98例,中段梗阻25例,肝門部及以上梗阻43例。

    1.2 研究方法

    1.2.1 經(jīng)PTC引流 患者取平臥位,根據(jù)術(shù)前檢查選擇右肝內(nèi)膽管或左肝內(nèi)膽管穿刺引流。選擇右肋第7~9肋間,右側(cè)腋中線或腋前線作為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,細(xì)針穿刺至梗阻遠(yuǎn)端膽管,回抽膽汁后,拔出內(nèi)芯,置入超滑導(dǎo)絲,并予以刀片在皮膚上做一3~4 mm小切口,擴(kuò)張器擴(kuò)張,再沿超滑導(dǎo)絲置入引導(dǎo)管,更換為引導(dǎo)導(dǎo)絲,操作導(dǎo)絲通過梗阻達(dá)到十二指腸。沿引導(dǎo)導(dǎo)絲置入金屬支架,通過引導(dǎo)導(dǎo)管造影判斷膽道支架放置是否有效,膽道引流是否通暢,再通過引導(dǎo)導(dǎo)絲放置8~12 F引流管于遠(yuǎn)端膽管,引流管與皮膚固定縫合。

    1.2.2 經(jīng)ERC引流 患者取側(cè)臥位,局部麻醉后,十二指腸鏡逆行插入引流管于膽總管內(nèi),造影顯示膽道梗阻部位及情況,置入引導(dǎo)導(dǎo)絲,使其通過梗阻部位,再沿引導(dǎo)導(dǎo)絲置入金屬或塑料支架。再次膽道造影觀察膽道梗阻是否改善及支架位置是否合適。

    1.3 檢測指標(biāo)

    空腹采靜脈血,采用全自動(dòng)生化儀(貝克曼AU5400)測定血總膽紅素(TBiL)、堿性磷酸酶(AKP)及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT),其中血總膽紅素(TBiL)采用礬酸鹽法。堿性磷酸酶(AKP)及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)采用連續(xù)監(jiān)測法。

    1.4 觀察指標(biāo)

    ①術(shù)中膽道造影了解梗阻情況以及解除梗阻后膽道通暢情況;②檢測術(shù)前及術(shù)后7 d的血清總膽紅素(TBiL)、血清堿性磷酸酶(AKP)及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)的水平;③術(shù)后1周行腹部B超了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況及腹腔積液情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用四分位間距法表示,采用Mann-Whiteney U檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 支架放置情況

    經(jīng)ERC置入膽道支架成功率為95.2%,其中金屬支架置入30例,塑料支架置入94例,8例未成功,改經(jīng)PTC置入金屬支架,經(jīng)PTC支架置入成功率為100.0%。術(shù)中均行膽道造影,提示膽道引流通暢。

    2.2 相關(guān)數(shù)據(jù)情況

    兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的總膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1、2)。PTC組、ERC組術(shù)后總膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平均明顯下降(P<0.01),說明引流均有效,見表2。PTC組術(shù)后3 h、24 h淀粉酶均正常,ERC組8例患者術(shù)后3 h血淀粉酶為(554.1±164.3)μmol/L,24 h血淀粉酶為(507.0±124.0) μmol/L,均高于正常值,診斷為胰腺炎。術(shù)后并發(fā)癥提示經(jīng)ERC組膽道感染的發(fā)生率高于經(jīng)PTC組,經(jīng)PTC組膽漏的發(fā)生率高于ERC組,兩組出血、胰腺炎發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。ERC組出現(xiàn)膽道感染28例,PTC組2例,予以抗感染治療后好轉(zhuǎn);急性胰腺炎8例,予禁食、抑制胰酶等治療后好轉(zhuǎn);膽漏3例,保守治療后好轉(zhuǎn);出血8例,予以止血、禁食、抑酸等治療后好轉(zhuǎn)。見表3。

    3 討論

    膽道惡性梗阻的原因主要以膽管細(xì)胞癌、壺腹部癌、胰腺癌等為主,臨床上就診常常已屬中晚期。該類患者的主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸,而且呈進(jìn)行性升高,可引起肝功能不全、凝血時(shí)間延長、膽道感染、敗血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以膽道惡性梗阻膽道減壓引流是延長該類患者生存期、提高生活質(zhì)量的重要手段。目前手術(shù)引流已不作為首選方式,因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高,經(jīng)PTC或ERC膽道引流是首選的治療手段[6,7]。

    1979年Soehendra等[8]首次報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡順利放置膽道金屬支架成功后,經(jīng)ERC及經(jīng)PTC膽道引流是作為膽道惡性梗阻患者引流的主要手段,盡管兩者各有優(yōu)缺點(diǎn),但是相對于外引流來說,均具有內(nèi)支架的引流優(yōu)點(diǎn):(1)膽汁經(jīng)內(nèi)支架進(jìn)入腸道,保持了其生理上的連續(xù)性,對患者食物的消化影響較?。唬?)無需外引流,提高患者生活質(zhì)量,不會(huì)給患者帶來生理及心理上的不適;(3)內(nèi)支架引流相對于外引流,盡管支架也會(huì)出現(xiàn)脫落或堵塞,但不易出現(xiàn)人為的引流管拔出,繼而出現(xiàn)膽漏等情況。

    本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)ERC支架引流是安全有效的,術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎、膽道感染發(fā)生率高于經(jīng)PTC支架組,膽道感染原因主要是由于ERC經(jīng)過胃腸道操作,增加了腸道細(xì)菌逆行感染的危險(xiǎn),膽道引流通暢后,都可以通過抗感染治療好轉(zhuǎn),并未出現(xiàn)感染導(dǎo)致的死亡病例。急性胰腺炎的發(fā)生與ERCP的操作有關(guān),但是總體發(fā)生率不高,與PTC組相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胰腺炎發(fā)生的主要原因是ERCP操作時(shí)導(dǎo)絲或造影劑進(jìn)入胰管,引起胰腺管內(nèi)壓力增大,繼發(fā)胰腺炎,經(jīng)過禁食、抑制胰酶等保守治療后均可在2~3 d內(nèi)好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)重癥胰腺炎患者。劉偉林等[9]對167例患者膽道梗阻支架置入的比較研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)ERC膽道金屬支架置入術(shù)同經(jīng)PTC膽道金屬支架置入術(shù)成功率分別為96.9%和100.0%,且經(jīng)ERC膽道感染和胰腺炎的發(fā)生率高于PTC組,與本研究結(jié)果基本相符。

    而對于金屬支架和塑料支架的選擇,兩者在短期療效中并無差異,兩者均可以應(yīng)用于該類患者的減壓引流。塑料支架具有價(jià)格便宜、放置相對方便、支架堵塞后更換方便等優(yōu)點(diǎn);但另一方面,塑料支架有一定局限性,由于支架管腔相對狹窄,長度較長,反而容易引起堵塞或引流不暢。有文獻(xiàn)報(bào)道[10,11],由于支架堵塞或引流不暢,可以繼發(fā)膽管炎,且發(fā)生率可達(dá)20%~40%。且從技術(shù)上放置兩根10 Fr的支架比較困難,由于其塑料的彈性,容易引起遠(yuǎn)端的遷移,所以選擇管徑較大的塑料支架是更有利于引流的,國外也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12],大管徑的支架引流時(shí)間更長。金屬支架相對于塑料支架來說具有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn):第一,由于膽道腫瘤大部分是質(zhì)硬的腫瘤,所以浸入金屬支架的可能性相對較小,且隨著自膨式金屬支架(self-expanding metal stents,SEMS)的出現(xiàn)[13,14],更能避免這類問題的發(fā)生;第二,金屬支架可提供相對更大的管徑,使引流效果更好。但是金屬支架和塑料支架均不能避免十二指腸反流的問題,這也是術(shù)后容易出現(xiàn)膽道感染的主要原因。但是,目前已有相當(dāng)多的文獻(xiàn)報(bào)道了抗反流支架在臨床上的應(yīng)用,可以解決此類問題。

    經(jīng)PTC支架引流方法也是目前常用的膽道惡性梗阻引流方法之一,目前國內(nèi)外有較多報(bào)道[15,16]。一般采用DSA下透視或B超引導(dǎo)下穿刺引流,本研究中均采用DSA透視下方法。目前經(jīng)PTC引流的優(yōu)點(diǎn)如下:(1)路徑短;(2)順膽汁流向,容易成功;(3)可以同時(shí)外引流,減輕膽道壓力,更易于支架的置入;(4)對于肝門部以上的梗阻,可以選擇引流的膽管或可以引流多支以上,優(yōu)于內(nèi)鏡。本研究均采用內(nèi)外引流同時(shí)進(jìn)行,既可以降低膽漏的發(fā)生,也可以觀察有無膽道出血的情況,另外有助于降低膽道壓力。

    閆勇等[17]通過對68例經(jīng)PTC和53例經(jīng)ERC的膽道梗阻患者的膽道引流研究,發(fā)現(xiàn)兩者在短期內(nèi)均可以達(dá)到膽道引流的效果,統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無顯著性差異,本文總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為位于膽總管下端和壺腹部的梗阻首選ERC 途徑放置支架;位于肝門部及以上的梗阻應(yīng)以PTC途徑放置支架為宜。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[18-20]也報(bào)道了經(jīng)ERC和經(jīng)PTC膽道引流均能達(dá)到良好的膽道減壓效果,短期內(nèi)膽紅素下降明顯。本次研究提示,術(shù)后7 d 膽紅素、AKP等下降明顯,兩組術(shù)前以及術(shù)后7 d 的膽紅素、AKP均無顯著性差異,說明經(jīng)ERC或PTC均可達(dá)到膽道引流、改善黃疸的效果,且兩者在短期療效上無顯著性差異。

    綜上所述,經(jīng)ERC塑料支架置入在膽道惡性梗阻中的引流可以作為首選治療方式,因其安全有效且相對費(fèi)用低;經(jīng)PTC金屬支架置入安全有效,但費(fèi)用相對昂貴,可作為ERC失敗后的選擇方案;經(jīng)ERC金屬支架置入也是安全有效的,但與經(jīng)PTC引流相比并不具有優(yōu)勢。

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    (收稿日期:2016-06-11)

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