高齡股骨粗隆間骨折治療及進展分析

幸經(jīng)西　張衛(wèi)

摘要：股骨粗隆間骨折是一種常見的并絕大多數(shù)好發(fā)于老年女性的髖部骨折，因人口老年化及車禍外傷的增多骨折的幾率呈上升趨勢，不同骨折類型及不同固定材料特有的生物力學特點對于骨折的治療成敗及其重要，本文就今年來股骨粗隆間骨折的治療進展進行綜述。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；保守治療；手術治療

股骨粗隆間骨折（intertrochantericfracture，ITF）及轉子間骨折，是指骨折發(fā)生在股骨頸基底部與小粗隆水平面之間，多好發(fā)于65歲以上高齡患者，其中約3/4為老年女性，股骨粗隆間骨折多為間接暴力引起，患者多合并一種或多種內(nèi)科疾病，國內(nèi)外關于ITF治療方法多樣，對這些方法選擇存在多種意見，筆者對今年來對ITF治療及進展作如下綜述。

1 骨折分型

股骨粗隆間骨折分型目前公認的有10種，但目前被大家熟知并在臨床上廣泛應用的為AO分型，Evans分型?，F(xiàn)介紹如下。

1.1 AO分型為三類，A1型為簡單骨折，并內(nèi)外側骨皮質良好，骨折為簡單兩部分骨折；A2型為粉碎性骨折，內(nèi)側皮質穩(wěn)定性破壞，但外側骨皮質良好；A3型為反轉子間骨折，外側骨皮質破壞[1]。

1.2 Evans分型分為兩種主要類型，I型為骨折線由大粗隆斜向下內(nèi)；II型為反轉子骨折，及骨折線由內(nèi)上斜向下外，為不穩(wěn)定型骨折。

2 保守治療

既往對于穩(wěn)定性骨折，采取保守治療，采用脛骨結節(jié)或股骨髁上外展位牽引，于6～8w后逐漸扶拐下地行走，于不穩(wěn)定骨折，也可在牽引下試行手法復位及及時床旁X片下予以矯正，但因股骨粗隆間骨折好發(fā)年齡及患者全身因素，在制動期間易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、感染、血栓等并發(fā)癥存在，目前保守治療一般用于患者不能耐受手術、存在手術禁忌癥、不愿手術或手術切口皮膚條件不允許等情況。

3 手術治療

今年來國內(nèi)外多數(shù)學者認為ITF患者因充分術前準備，積極手術治療，早期下地活動鍛煉，減少并發(fā)癥，提高患者生活質量[2]。

3.1外固定支架固定 外固定支架治療ITF是通過對骨折兩端置入斯氏針及外部連桿組合以達到骨折復位及固定。王建[3]等認為外固定架是一種介于手術和非手術之間的半侵入性手術，并且手術時間短、創(chuàng)傷小、風險小等優(yōu)點。此方法存在著釘?shù)栏腥?、拔針等風險，及護理困難、攜帶不便等缺點。在一定程度上限制了外定架的推廣。

3.2髓外固定

3.2.1動力髖螺釘（DHS） DHS由滑動螺釘及側方鋼板兩部分組成，用DHS治療ITF能使骨折斷端動態(tài)加壓，減少骨折間隙，并最大限度地穩(wěn)定固定骨折，有利于骨折愈合，一直被認為是穩(wěn)定性粗隆間骨折治療的金標準[4]。但用于粉碎性骨折及骨質疏松嚴重情況下，易導致髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物斷裂等風險存在。

3.2.2動力髁螺釘（DCS） DCS最初的出現(xiàn)是作用在股骨遠端的髁間骨折，后被AO學派倡導用于髖部骨折，并因DCS主釘位置上移及骨折近端增加多枚螺釘固定，且DCS獨特的類似懸臂梁系統(tǒng)，可使負重時有效的應力分散，達到降低術后并發(fā)癥的效果，適用于粉碎性及逆粗隆間骨折，也可用于DHS內(nèi)固定失效后的一種翻修手段。

3.2.3經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP） PCCP是Gotfried于20世紀末在DHS的基礎上根據(jù)微創(chuàng)理念研制出來的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，這種技術通過兩個經(jīng)皮切口及小直徑鉆孔減少手術創(chuàng)傷及更好的保護骨折血運，并擁有極好的抗彎強度及抗旋轉穩(wěn)定性，任永川[5]等通過臨床論證PCCP較DHS更適合于老年患者。

3.2.4解剖鎖定接骨板（LCP） 隨著BO理念的提出，LCP逐漸運用于骨折治療中，因其具有良好的抗壓、抗拉及抗旋轉作用，常適用于不穩(wěn)定粉碎性骨折及嚴重骨質疏松患者，其缺點在于沒有滑動加壓作用，所以需先行骨折端復位。

3.3髓內(nèi)固定

3.3.1 Gamma釘 Gamma釘由一枚短髓內(nèi)主釘、一枚頭頸加壓螺釘及一枚遠端鎖釘3部分組成，主釘位于髓腔內(nèi)，減少了內(nèi)固定物斷裂風險，遠端鎖釘可起到有效固定及抗旋作用，頭頸釘可恢復良好的頸干角，可適用于各種不同類型ITF。

3.3.2股骨近端髓內(nèi)釘（PFN） PFN由一枚主釘、一枚拉力螺釘、一枚防旋螺釘以及兩枚遠端鎖釘構成，是在Gamma釘基礎并針對其缺陷，經(jīng)過多項改良更適合于臨床的新型內(nèi)固定。因近端存在兩枚螺釘，固較Gamma釘使得骨折近端穩(wěn)定更加牢靠，并有一定的抗旋作用，能滿足患者更早下地負重及鍛煉康復。

3.3.3股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA） PFNA是AO/ASIF根據(jù)PFN設計出更適合股骨解剖的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，即將PFN近端兩枚螺釘改為一枚螺旋刀片，能更好的完成抗旋轉及成角穩(wěn)定性，且螺旋刀片置入時形成的釘?shù)滥鼙緛硎杷傻墓琴|變的致密，更加適合于老年骨質疏松嚴重的患者，是一種比較理想的內(nèi)固定系統(tǒng)。

3.4人工關節(jié)置換 以往ITF行人工關節(jié)置換不能為臨床接受，朱天岳[6]認為不應該將人工關節(jié)置換適應癥擴大到ITF，行人工關節(jié)置換在臨床治療高齡ITF并伴有嚴重骨質疏松患者有效減少并發(fā)癥及術后關節(jié)功能迅速恢復取得良好治療效果，能更好的改善患者術后生活質量，適用于高齡、骨質嚴重疏松、粉碎、不穩(wěn)定型骨折及內(nèi)固定術后失敗后的翻修。

綜合上述，目前，國內(nèi)外學者對于ITF患者需盡早手術治療以形成共識，但需綜合考慮患者本身身體狀況、骨質疏松程度、經(jīng)濟情況、醫(yī)院條件及水平、醫(yī)師對術氏的熟練度等因素，最終是為了盡量減少患者并發(fā)癥、死亡率及患者患肢功能活動，盡力提高患者術后生活質量。

參考文獻：

[1]朱江濤，衛(wèi)小春.股骨粗隆間骨折分型[J].實用骨科雜志，2007（07）：410-413.

[2]羅偉，陰龍，朱興文，等.老年股骨粗隆間骨折治療方法探討[J].中國修復重建外科雜志，2009（10）：1209-1211.

[3]王建.單臂外固定支架治療高齡患者股骨粗隆間骨折[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011（7）：1036-1037.

[4]任永川，劉華渝，宗兆文，等.經(jīng)皮加壓鋼板與動力髖螺釘手術治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012（2）：140-143.

[5]朱天岳.不應該將人工股骨頭置換的適應證擴大到股骨粗隆間骨折[J].臨床骨科雜志，1999（01）.

編輯/哈濤