PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

吳運成++何林果++鄭勇杰++蔣廣瑞

[摘要] 目的 比較防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效，探討老年患者股骨粗隆間骨折的最佳治療方案。 方法 選擇80例行手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者，隨機分為PFNA內(nèi)固定組和DHS內(nèi)固定組，每組40 例。觀察兩組患者療效、手術(shù)時間、手術(shù)切口、術(shù)中及術(shù)后出血量、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 PFNA、DHS組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時間、切口大小，術(shù)中、術(shù)后出血量比較，PFNA內(nèi)固定組優(yōu)于DHS內(nèi)固定組（P<0.05）。PFNA內(nèi)固定組患者治療的早期功能恢復(fù)、骨折愈合時間明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 老年患者股骨股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，采用PFNA 治療的療效更好，早期功能恢復(fù)更快，骨折愈合時間更短。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；防旋髓內(nèi)釘（PFNA）；動力髖螺釘（DHS）； 并發(fā)癥

[中圖分類號] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0064-03

目前隨著人口的老齡化，老年性骨質(zhì)疏松骨折患者逐年增多。老年患者跌倒后致髖部骨折多為股骨粗隆間骨折，約占全身骨折的3.58%[1]。老年患者骨折保守治療后長期臥床可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（如褥瘡、 墜積性肺炎、 深靜脈血栓、 心腦血管意外等），或使原有內(nèi)科疾病加重，成為引起死亡的主要原因之一[2]?，F(xiàn)階段，針對骨質(zhì)疏松所致的股骨粗隆間骨折的治療方案中，手術(shù)治療為首選治療方案，而PFNA和DHS內(nèi)固定為現(xiàn)階段最常用的兩種手術(shù)方案。為比較兩種方案的療效，選取我院自2011年2月～2014年2月收治的選擇性應(yīng)用PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者80例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例老年股骨粗隆間骨折患者，均于骨折后3～10 d行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡65歲以上老年患者，男女不限，經(jīng)臨床查體和影像學(xué)檢查確診為單側(cè)肢體股骨粗隆間骨折，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示股骨內(nèi)側(cè)弓不完整及后側(cè)皮質(zhì)有粉碎者；合并身體其他部位骨折者；合并嚴(yán)重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；既往有下肢DVT及肺栓塞病史者。80例患者中男34例，女46例；年齡65～95歲，平均（72.0±4.5）歲；左粗隆間骨折46例，右股骨粗隆間骨折34例；外傷原因：平地跌傷66例，車禍6例，其他原因8例；Evans-Jensen分型[4]：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型16例；Ⅴ型：13例；合并疾病情況：高血壓56 例，糖尿病55 例，冠心病43例，曾有腦血管意外15例，貧血18例。將患者隨機分為PFNA內(nèi)固定組和DHS內(nèi)固定組，每組40 例。兩組患者年齡、骨折分型、合并疾病等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書及告知患者行何種手術(shù)，術(shù)前均使用下肢皮套或踝套臨時制動，盡快完善術(shù)前檢查，術(shù)前積極合并疾病治療，如控制血壓、血糖，糾正貧血狀態(tài)至合適手術(shù)。根據(jù)患者身體情況給予硬膜外麻醉或全身麻醉。安裝好手術(shù)牽引架，術(shù)前C臂透視閉合復(fù)位，在復(fù)位取得滿意或相對滿意后固定好牽引床架，消毒等。

PFNA內(nèi)固定組：若骨折復(fù)位不滿意，先在骨折端處有限切開復(fù)位作巾鉗固定；若復(fù)位較好可直接取股骨大粗隆頂部切口2～3 cm，將皮下肌肉組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x。觸摸尋找大粗隆頂部，于大粗隆頂部定位偏內(nèi)側(cè)前1/3 與后2/3 間開孔，沿股骨干方向插入導(dǎo)針至髓腔。C臂透視準(zhǔn)確定位后使用專用器械擴髓，在股骨髓腔中插入合適長度和直徑PFNA主釘。調(diào)整好股骨頸方向前傾角，用導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，C臂機透視正、側(cè)位導(dǎo)針位于股骨頸中下方的1/3 處、股骨頸的正中處。根據(jù)導(dǎo)針的深度，選擇長度合適的帶防螺旋刀片近端鎖釘，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度置入遠(yuǎn)端動態(tài)或靜態(tài)固定鎖釘。最后拆除所有輔助瞄準(zhǔn)器后在主釘近端尾帽擰入限制防旋頭釘活動。沖洗術(shù)區(qū)后放置負(fù)壓引流球，縫合。

DHS內(nèi)固定組：以股骨大粗隆外側(cè)為中心于遠(yuǎn)端作一長約6～10 cm切口，暴露股骨大粗隆及近端股骨，在粗隆下2cm約平小粗隆處放置135°頸干角導(dǎo)向器，以15°前傾角將導(dǎo)針鉆入股骨頸，C臂機定位正、側(cè)位均位于股骨頸下1/3～1/2之間，且導(dǎo)針深至股骨頭面下約0.5～1.5 cm之間，進(jìn)行攻絲，置入頭釘。頭釘應(yīng)在關(guān)節(jié)面下1～1.5 cm 左右，套入DHS鋼板，螺釘固定鋼板，最后旋入頭釘鎖定螺釘。同時伴有小粗隆骨折者，可使用巾鉗固定小粗隆，經(jīng)鋼板上或鋼板外螺釘固定。最后放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口，包扎。

上述兩種術(shù)式，患者引流管均于術(shù)后24～48 h后拔除，12～14 d內(nèi)拆錢。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6～16個月（平均12個月）。觀察指標(biāo)：①手術(shù)時間；②切口大??；③術(shù)中、術(shù)后出血量；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥包括頭頸螺釘切割，術(shù)后再骨折，骨折不愈合，頭頸螺釘退出，術(shù)后斷釘，再次手術(shù)，動、靜脈血栓形成，肺部感染，泌尿系感染等）；⑤髖關(guān)節(jié)功能；⑥療效。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris法評分[5]，于術(shù)后1、3、9、12個月復(fù)查X線片正側(cè)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動度，并且計算治療優(yōu)良率。優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料行χ2檢驗、計量資料行t檢驗或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較

DHS內(nèi)固定組手術(shù)時間長，切口長，出血量多。PFNA內(nèi)固定組手術(shù)時間短，切口小，出血量少。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05 ），見表1。

2.2 兩組療效比較

根據(jù)Harris法評分，PFNA、DHS內(nèi)固定組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.58，P>0.05）。見表2。

2.3 兩組部分負(fù)重時間、平均骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA內(nèi)固定組部分負(fù)重時間、骨折愈合時間較DHS內(nèi)固定組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松癥致股骨粗隆間骨折患者逐年增多。手術(shù)治療可減少臥床并發(fā)癥，提高生存率和生存質(zhì)量已是大部分骨科醫(yī)生共識[6-8]。內(nèi)固定物材料發(fā)展迅速，早年使用鋼板系統(tǒng)固定，但由于其生物力學(xué)不穩(wěn)定，斷釘、再骨折率高逐漸被淘汰。

DHS曾被作為股骨粗隆間骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，取得了相當(dāng)滿意的療效。但存在一定適應(yīng)證問題。DHS單頭釘固定抗旋轉(zhuǎn)能力較差，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，容易出現(xiàn)頭釘向外脫出。頭釘在股骨頸內(nèi)擺動致股骨頸部縮短、折端移位，頸干角改變等并發(fā)癥。故患者手術(shù)后早期功能鍛煉、部負(fù)重時間和愈合時間均相對較長。對合并有股骨小粗隆骨折，粗隆后壁骨折患者， 由于缺乏股骨距的有效支撐，內(nèi)固定失敗率較高， 特別是反粗隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達(dá)24%～56%[9-11]，對于存在股骨粗隆外壁劈開骨折或沿粗隆至下方骨折患者，甚至在術(shù)中出現(xiàn)難以放置頭釘固定而臨時改用帶檔板DHS固定和鎖定鋼板固定的尷尬境地。因此并非所有類型股骨粗隆間骨折都適合DHS內(nèi)固定[12，13]。

DHS手術(shù)切口相對較大、軟組織剝離較廣，放置頭釘和鋼板位置要求高，釘板系統(tǒng)固定手術(shù)時間長、術(shù)中出血量較多，所以陳建東等[14]認(rèn)為，在股骨粗隆間骨折臨床中治療采用DHS雖然療效較好，但存在手術(shù)切口大、骨骼鉆孔多、創(chuàng)傷大等缺點。

PFNA是國際內(nèi)固定研究學(xué)會（AO/ASIF）在PFN的基礎(chǔ)上改良而來的，是一種股骨近端骨折髓內(nèi)固定，力學(xué)性能較DHS髓外固定釘板系統(tǒng)更穩(wěn)定。其頂端有6°的外翻角，配合手術(shù)牽引床手術(shù)操作簡便，閉合復(fù)位良好情況下手術(shù)治療切口小[15]，對近端軟組織剝離小，因此理論上能夠縮短手術(shù)時間，出血量比DHS更少。

PFNA 的近端抗旋刀片為螺旋十字設(shè)計，抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性強，操作時直接用錘打入股骨頸內(nèi)，能夠嵌壓周圍骨質(zhì)，減少了松質(zhì)骨的丟失，抗旋刀片頭釘與股骨頸內(nèi)骨質(zhì)間，與髓釘及近端皮質(zhì)骨間形成牢固的錨合力，具有良好力學(xué)穩(wěn)定性，能很好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷。對于老年骨質(zhì)疏松的患者防止髖內(nèi)翻發(fā)生尤其有利。

PFNA遠(yuǎn)端鎖釘還能根據(jù)骨折穩(wěn)定情況選擇靜、動態(tài)鎖定的加壓功能，在靜定固定中，能確保釘與骨的有效固定，并能同時固定兩處骨折，從而形成中心固定，能有效預(yù)防粉碎骨折及股骨多段骨折的長度與旋轉(zhuǎn)，不僅固定效果好，且利于術(shù)后盡早進(jìn)行鍛煉，從而利于患者功能的恢復(fù)[10，11]?；颊叨嗄軌蜻m應(yīng)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉和下地活動。

本研究提示：在股骨近端復(fù)雜性骨折治療中，采用PFNA 治療的療效更顯著，早期功能恢復(fù)更快，骨折愈合時間更短。我們在評價兩種固定方式手術(shù)時認(rèn)為，PFNA小切口手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相比開放式DHS手術(shù)時間相對較長，PFNA術(shù)中使用C臂透視次數(shù)明顯多于DHS。對于老年患者的骨折手術(shù)，以安全有效為主，手術(shù)時間宜短，出血量宜少。高齡患者手術(shù)目的在于能早期進(jìn)行床上鍛煉，而不限于何種固定方式和骨折復(fù)位優(yōu)劣情況。術(shù)者應(yīng)對患者術(shù)前情況（包括健康狀態(tài)及日常活動能力）作合理評估，并根據(jù)對兩種手術(shù)的熟煉情度為患者選擇合適的手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷. 第3版[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1183.

[2] Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al. Early mortality after hip fracture：Is delay before surgery important？[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery，2005，87（3）：483-489.

[3] 應(yīng)霽翀，劉觀燚，張勇，等. 三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血及血栓形成的比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（5）：442-446.

[4] 鄭啟松. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)后中藥分期干預(yù)的療效研究[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37（10）：1218-1219.

[5] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment by mold arthroplasty[J].The Journal of Bone & Joint Surgery，1969，51（4）：737-755.

[6] 呂良慶，韋向東，蒙世遠(yuǎn)，等. 動力髖螺釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折臨床分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（36）：8031-8033.

[7] 米仕第. PFNA與DHS內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效分析[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38（3）：253-254.

[8] 金建強，王昌興. 不同內(nèi)固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（19）：39-41.

[9] 曾紹林，汪瑩，萬云虹，等. DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨近端骨折臨床療效比較[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51（15）：98-99.

[10] 彭坤云，隆元昌，付勇，等. PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨近端骨折療效觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2013，25（7）：1033-1035.

[11] 邱志杰，楊惠林，魏立. PFNA治療老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折76例的臨床療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2270-2272.

[12] 尚軍. PFNA和DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（28）：55-56.

[13] Park BJ，Cho HM，Min WB. Surgical treatment of undisplaced femur neck fractures in dementia patients using proximal femoral nail antirotation[J]. Hip Pelvis，2015， 27（3）：164-172.

[14] 陳建東，戴廣兵，韓金龍. DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（26）：45-47.

[15] 王建輝，劉長貴，羅先正. 股骨近端髓內(nèi)釘和Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)研究及臨床療效觀察[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（2）：83-84.

（收稿日期：2016-06-01）