住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育并軌的實(shí)踐與思考

黃萍+徐天士+徐漫歡

[摘要] 本文分析了現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育實(shí)施并軌的必要性，以及構(gòu)建并軌創(chuàng)新模式的現(xiàn)狀和面臨的主要問題，結(jié)合溫州醫(yī)科大學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育并軌的培養(yǎng)模式進(jìn)行討論，提出在現(xiàn)階段具體實(shí)施過程中的合理性建議。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育；并軌；思考

[中圖分類號(hào)] G643；R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）23-0118-04

[Abstract] The article analyzed the necessity about the integration of standardized training of residents and the postgraduate education for the professional degree of clinical medicine， and discussed the main problems. Additionally， we oberserved and explored the integrated model used in Wenzhou Medical University. In conclusion， we provided the reasonable plan to resolve these problems.

[Key words] Standardized training of residents； Postgraduate education for the professional degree of clinical medicine； Integrated mode； Thinking

在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育方式中，醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是兩種非常有效的提高臨床實(shí)踐能力的方法，也是深化醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)工作的重要組成部分。2012年，在教育部、衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》（教高[2012]6號(hào)）中明確提出“改革臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式，建立臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接的制度”[1]，推動(dòng)了研究生教育教學(xué)改革和人才培養(yǎng)模式的研究。

1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育并軌的現(xiàn)狀

1.1兩種培養(yǎng)模式的并軌有雙贏的效果

當(dāng)前，我國(guó)住院醫(yī)師隊(duì)伍以碩士研究生為主，臨床實(shí)踐技能的全面掌握程度直接影響著患者的治療效果。如何提高住院醫(yī)師的臨床技能是各大醫(yī)院一直在思考的問題，其中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑[2，3]，而研究生的培養(yǎng)是提高學(xué)生的科研能力、理論素養(yǎng)以及創(chuàng)新能力的必經(jīng)之路，如果將兩者緊密地結(jié)合在一起，相輔相成，互為促進(jìn)，將會(huì)大大縮短我們醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)周期，最大可能發(fā)揮兩種培養(yǎng)模式的優(yōu)勢(shì)，在人才培養(yǎng)模式中取得雙贏的效果。

1.2 研究生臨床實(shí)踐能力不足[4]

在研究生培養(yǎng)全過程中，大多強(qiáng)調(diào)科研能力及創(chuàng)新思維等方面的引導(dǎo)，往往忽略了作為醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)。主要存在以下問題：臨床研究生的考核制度尚不健全[5]；臨床實(shí)踐時(shí)間不足和方法單一；培養(yǎng)目標(biāo)較為模糊；導(dǎo)師指導(dǎo)臨床實(shí)踐能力時(shí)間不足；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床硬件設(shè)施條件較差，臨床動(dòng)手機(jī)會(huì)缺乏；質(zhì)量保障體系有所欠缺等。

2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)研究生教育并軌中存在的問題

2.1臨床科研能力的培養(yǎng)

在當(dāng)前“雙軌合一”的模式下，臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生在就讀期間不僅要接受理論及臨床技能操作培訓(xùn)，在各個(gè)科室的臨床輪訓(xùn)中承擔(dān)繁重的醫(yī)療工作，同時(shí)也需要在導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成一定的實(shí)驗(yàn)工作，在規(guī)培完成前需完成一篇或多篇學(xué)術(shù)論文。由于規(guī)培時(shí)間的限制，勢(shì)必會(huì)造成專碩研究生顧此失彼，在完成規(guī)定的臨床醫(yī)療任務(wù)的同時(shí)，不能開展進(jìn)行較多的基礎(chǔ)研究，因此專業(yè)碩士研究生應(yīng)注重與臨床實(shí)踐相結(jié)合的科研能力的鍛煉，在保證科研投入的情況下，更快更好地掌握臨床技能[6]。

2.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的待遇問題

在目前并軌合一的制度下，相對(duì)于參加規(guī)范化培訓(xùn)中輪訓(xùn)的住院醫(yī)師而言，許多醫(yī)學(xué)院校專業(yè)學(xué)位研究生的待遇較低，沒有同工同酬的情況[7]，待遇滿意度有待較高[8]。在待遇方面，學(xué)校和上級(jí)衛(wèi)生部門應(yīng)該制定相關(guān)的政策予以支持，如發(fā)放助學(xué)金、各類節(jié)假日加班和夜班補(bǔ)貼制度等，逐步將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育納入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的體系中。

2.3并軌后學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度和積極性

臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生經(jīng)培訓(xùn)后通過考核，預(yù)期可以獲取的四個(gè)證書：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、碩士研究生畢業(yè)證書、碩士研究生學(xué)位證書，且經(jīng)過上級(jí)衛(wèi)生部門和學(xué)校之間的溝通協(xié)調(diào)，其在培訓(xùn)期間還可以獲得各種補(bǔ)助。為實(shí)現(xiàn)上述理想的預(yù)期目標(biāo)，研究生接受臨床輪訓(xùn)的積極性很高，多數(shù)學(xué)生已有面對(duì)嚴(yán)峻考研的準(zhǔn)備，能接受各類緊張且密集的考核。由此可見，“四證合一”的實(shí)現(xiàn)將徹底打破臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)的瓶頸問題[9-11]，極大地解決了教育培訓(xùn)資源。

2.4 各個(gè)地區(qū)規(guī)培考核標(biāo)準(zhǔn)不一致，規(guī)培合格證認(rèn)可制度全國(guó)不統(tǒng)一造成就業(yè)問題

目前的規(guī)范化培訓(xùn)制度雖然已在全國(guó)31個(gè)省區(qū)市實(shí)施，但是尚缺乏全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各省區(qū)市均為相對(duì)獨(dú)立的考核標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)可制度[12，13]，這樣就造成了部分規(guī)培研究生在培訓(xùn)合格后跨省就業(yè)時(shí)，由于考核標(biāo)準(zhǔn)不一而造成規(guī)培證無效、不能就業(yè)，不僅浪費(fèi)大量人力和物力，更重要的是造成醫(yī)療衛(wèi)生人才的流失，規(guī)培研究生不能為臨床病患提供診療幫助，因此國(guó)家衛(wèi)生部門應(yīng)制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范培養(yǎng)細(xì)則，以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)為原則，制定各項(xiàng)統(tǒng)一的規(guī)章制度，定期開展教學(xué)評(píng)價(jià)和質(zhì)量評(píng)估，避免出現(xiàn)規(guī)培證無效影響學(xué)生就業(yè)等事件的發(fā)生[14]。

3 建議和對(duì)策

“雙軌合一”的培養(yǎng)模式是以兩種培養(yǎng)方式為基礎(chǔ)，從規(guī)范化培訓(xùn)及臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中找出共同點(diǎn)，加以融合，然后從人才規(guī)劃目標(biāo)、課程設(shè)計(jì)、教學(xué)內(nèi)容、科研寫作能力培養(yǎng)、臨床技能訓(xùn)練、考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面建立兩者協(xié)同創(chuàng)新的人才培養(yǎng)模式和機(jī)制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化整合，縮短人才培養(yǎng)周期，避免重復(fù)培養(yǎng)。

3.1 培養(yǎng)良好的臨床思維及科研能力

首先，臨床思維及科研能力是衡量專碩研究生綜合水平最重要的標(biāo)準(zhǔn)[15]。其要求專業(yè)碩士研究生不僅要掌握扎實(shí)的臨床理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，也要站在學(xué)術(shù)前沿去探究國(guó)內(nèi)外最新的研究成果，后者要求研究生學(xué)會(huì)溫故知新，在臨床輪訓(xùn)中熟悉和加深對(duì)各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域基本知識(shí)的理解，學(xué)會(huì)對(duì)臨床工作中遇到的疑難病癥進(jìn)行獨(dú)立思考，不斷完善和擴(kuò)展自身的臨床思維能力。其次，專碩研究生還需具備一定的論文檢索的能力[16]，在本科教育中已有學(xué)習(xí)初步文獻(xiàn)檢索能力，但仍不夠深入及全面，因此在研究生階段仍需要不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)文獻(xiàn)的綜合閱讀能力。除此之外，論文的撰寫能力也是非常重要的，其體現(xiàn)在課題的完成、病例的隨訪或是數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)中，均需要以論文的形式呈現(xiàn)出來。

在進(jìn)醫(yī)院培訓(xùn)前，學(xué)校老師要做好專業(yè)學(xué)位研究生的思想教育工作，使其明確臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性和必要性，認(rèn)識(shí)這是一個(gè)再深造學(xué)習(xí)的過程，是不斷提高自身素養(yǎng)和臨床技能的必經(jīng)之路，同時(shí)也是畢業(yè)后教育的重要環(huán)節(jié)。從而使專業(yè)碩士研究生更好更快地適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境，在臨床中能將理論運(yùn)用于實(shí)踐，扎實(shí)地學(xué)習(xí)各項(xiàng)臨床技能，服務(wù)于廣大人民群眾。

3.2出臺(tái)相應(yīng)的政策

在有效推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育實(shí)施并軌的進(jìn)程中，各地政府部門應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的政策，支持各醫(yī)學(xué)院校積極培養(yǎng)專業(yè)碩士衛(wèi)生人才，同時(shí)給予政策方面的傾向，將專業(yè)學(xué)位碩士研究生納入市規(guī)范化培訓(xùn)體系，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生福利待遇。另外，各地可通過規(guī)范基地管理、學(xué)員招收、培訓(xùn)考核、資金使用，有效提高規(guī)范化培訓(xùn)的工作質(zhì)量。在師資隊(duì)伍優(yōu)化方面，學(xué)?？蓪?shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，可指定副高級(jí)以上職稱的醫(yī)生擔(dān)任帶教老師，同時(shí)實(shí)行帶教老師三年遴選制，通過考核評(píng)估，實(shí)行優(yōu)勝劣汰。同時(shí)，學(xué)校也要統(tǒng)一思想，調(diào)整方向，在老師和學(xué)生中宣傳碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)政策[17]，了解學(xué)生、教師與醫(yī)生的思想動(dòng)態(tài)，積極處理改革中出現(xiàn)的各種問題[18]。

3.3提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)待遇

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)方面，目前主要以政府投入為主，用于培訓(xùn)費(fèi)用、培訓(xùn)對(duì)象的工資福利待遇或生活補(bǔ)貼等，已建立了委托單位、培訓(xùn)基地、社會(huì)等多元化投入的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。經(jīng)費(fèi)來源主要分三部分：一是中央財(cái)政從2014年開始，為參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師每年投入經(jīng)費(fèi)，大部分用于對(duì)本人待遇的補(bǔ)助；二是地方財(cái)政的配套資金；三是培訓(xùn)基地承擔(dān)的夜班費(fèi)、值班費(fèi)等相當(dāng)于績(jī)效工資的補(bǔ)助，以及原單位承擔(dān)的基本工資。

根據(jù)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的前期研究，學(xué)生對(duì)各項(xiàng)政策管理、醫(yī)院制度、輪訓(xùn)環(huán)境、教學(xué)質(zhì)量以及就業(yè)情況方面較為滿意。上級(jí)衛(wèi)生主管部門和學(xué)校應(yīng)該以此為契機(jī)[19]，繼續(xù)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究生的待遇，建立完善的質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量反饋體系，使之成為“雙軌合一”的動(dòng)力和保障，吸引更多的研究生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中。

4我校臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的情況

我?，F(xiàn)有4家直管附屬醫(yī)院、15家非直管附屬醫(yī)院、26家教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院和25家社區(qū)實(shí)習(xí)基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)、考核、制度建立等方面積累較多經(jīng)驗(yàn)。其中直管附屬醫(yī)院附屬第一醫(yī)院、附屬第二醫(yī)院、眼視光醫(yī)院為2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，教學(xué)醫(yī)院溫州市中醫(yī)院為首批國(guó)家中醫(yī)藥管理局住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。附屬醫(yī)院可開展內(nèi)科、外科等18個(gè)臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)科和中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)兒科等10個(gè)中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。學(xué)校同時(shí)設(shè)有浙江省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心，是我國(guó)首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，較早開展了社會(huì)化的住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)。

為實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育相結(jié)合、專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，積極探索全日制在讀專業(yè)學(xué)位碩士生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方式。2013年，我校根據(jù)《教育部關(guān)于開展研究生專業(yè)學(xué)位教育綜合改革試點(diǎn)工作的通知》、《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》，制定了《溫州醫(yī)學(xué)院碩士專業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)接軌制度，目前已承擔(dān)2322多名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，其中研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有959余人。

我校2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生開始參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)生除完成研究生培養(yǎng)方案中所規(guī)定的各項(xiàng)培養(yǎng)環(huán)節(jié)外，臨床技能訓(xùn)練部分需納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為33個(gè)月[20]，學(xué)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間的具體管理參照《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》進(jìn)行，實(shí)行統(tǒng)一考核制度，包括出科考核、年度考核、合格考核。研究生按規(guī)定達(dá)到研究生培養(yǎng)方案的各項(xiàng)要求，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，并通過學(xué)校組織的臨床技能畢業(yè)考核和學(xué)位論文答辯后，由學(xué)校頒發(fā)畢業(yè)證書，并授予其學(xué)位。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，學(xué)生們?cè)诶碚撝R(shí)、臨床實(shí)踐技能、論文寫作能力等均取得了不錯(cuò)的成績(jī)，參加考試學(xué)生的公共科目、專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能通過率達(dá)95%以上，體現(xiàn)了這種并軌培養(yǎng)模式運(yùn)行的可行性，為將來更好地做好并軌模式下學(xué)生的培養(yǎng)工作提供現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，也為衛(wèi)生部門制定相關(guān)的政策提供了理論依據(jù)。

5小結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)研究生教育相結(jié)合的教育是一種創(chuàng)新的培養(yǎng)模式，不僅符合國(guó)際醫(yī)學(xué)教育潮流，同時(shí)也遵循醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的特有規(guī)律，是對(duì)培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師制度的完善和補(bǔ)充，也是我們打造高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的客觀要求?！半p軌合一”模式是建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)制度的有益探索，它在循序漸進(jìn)的過程中，有效促進(jìn)了畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的良性發(fā)展。

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（收稿日期：2016-04-07）