肱骨骨折手術入路的研究進展

齊玉鑫++王建忠

[摘要] 由于肱骨神經血管和肌肉解剖的復雜性，所以選擇一個真正“安全”的手術入路變得相對困難。肱骨干骨折的治療方法正經歷著向更積極、頻繁的手術內固定的方向發(fā)展。肱骨外科手術方法主要圍繞復雜的上臂神經解剖而設計。上臂有廣泛的神經、動脈和靜脈，在任何手術暴露中都應給予保護。對肱骨骨折固定術的最終目標是剛性穩(wěn)定，并允許早期功能鍛煉。術中首要是對神經血管的保護，其次為肱三頭肌和屈肘肌群?，F(xiàn)對肱骨骨折手術入路的方式予以綜述。

[關鍵字] 肱骨；骨折；手術入路；橈神經

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）23-0165-04

[Abstract] There are challenges to choose a safe operative approach of humeral fracture due to the complexity of nerves， vessels， and muscles around the humerus. However， the treatment for humeral fracture is on a way of more positive and frequent internal fixation. Surgical methods of humeral surgery are designed on the basis of the complicated nervous anatomy of the upper arm， which has extensive nerves， arteries， and veins and should be protected in any surgical exposures. The terminal goal of humeral fracture fixation is stiff stability， and allowing of early functional training. During operations， the first thing is to protect nerves and vessels， and then is to protect the triceps muscle and flexors of elbow. This article is a review of operative approaches of humeral fracture.

[Key words] Humerus； Fracture； Operative approach； Radial nerve

肱骨外科手術方法主要圍繞復雜的肩部和上臂的神經解剖而設計。肱骨可劃分為三個區(qū)域：肱骨近端、肱骨干、肱骨遠端。據(jù)文獻報道，肱骨外科手術中經典的暴露和一些最近發(fā)展的延伸暴露方法均有優(yōu)勢和劣勢。最重要的是掌握上臂的神經血管解剖。肱骨的各種手術入路包括：前側入路、前外側入路、肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌兩側入路和后外側擴展入路。選擇何種手術入路治療肱骨骨折取決于骨折的類型、累及關節(jié)面的范圍和手術方式等。選擇合適的手術入路對患者術后功能的恢復產生重要影響。在術中需要注意的問題甚多，對神經的保護尤為重要，橈神經在后側和外側入路中存在較大的損傷風險。

1 臂部的解剖

1.1 肱骨的形態(tài)特征

肱骨是上肢最大的骨，它是連接近端的盂肱關節(jié)和組成肘關節(jié)的尺橈骨。肱骨分為三個部分：肱骨近端、肱骨干、肱骨遠端。肱骨近端由四部分組成：肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、近側干骺端。半球形的肱骨頭與肩胛骨的關節(jié)盂相連。肱骨頭周邊呈淺溝狀，稱為解剖頸。近端與肱骨干的移行處為外科頸，是肱骨近端骨折最常見的部位。肱骨干呈管狀，并有兩個重要突出特征：前外側的三角肌粗隆和螺旋形的橈神經溝。三角肌附著在三角肌粗隆上，并由腋神經支配。橈神經溝內走行橈神經和肱深動脈[1]。肱骨遠端呈扇形，向下形成兩個關節(jié)面，支撐肘關節(jié)面，其兩側凸起為內、外上髁。

1.2臂部的神經

手臂上主要有5條神經走行：腋神經、尺神經、橈神經、正中神經和肌皮神經。臂的大部分神經和動脈都走行在前隔的內側面上。腋神經走行在肩胛下肌的外側面，肌腱內側3～5 mm[2]。肌皮神經穿喙肱肌，喙突遠端約5～8 cm[3]。于肱二頭肌和肱肌之間下行，在肘關節(jié)的外上方穿深筋膜沿前臂外側下行，稱前臂外側皮神經。正中神經沿肱二頭肌內側走行于肱動脈的外側。尺神經源于臂叢的內側束，走行于肱動脈的后內側。在手臂中部伴行尺側上副血管，穿內側肌間隔在內上髁后的尺神經溝內[3]。橈神經為臂叢后束的延續(xù)，經肱三頭肌長頭于外側頭之間，伴肱深血管行于肱骨后面的橈神經溝內，在肱骨外上髁上方，向前穿過外側肌間隔，經肱肌與肱橈肌之間行至橈側腕長伸肌前分成淺、深兩支。橈神經在臂部發(fā)出皮支和肌支。皮支分布于臂和前臂后面的皮膚；肌支于腋窩及其后壁下緣下方發(fā)出，分別至肱三頭肌長頭及內、外側頭。

1.3臂部的血管

臂部的動脈主要是肱動脈及其分支。肱動脈是臂部的主干動脈，在大圓肌下緣延續(xù)與腋動脈，主干沿肱二頭肌內側溝下降進入肘窩，在橈骨頸水平分為橈動脈和尺動脈。肱動脈干與正中神經關系密切，通常于臂的上部動脈行于神經的內側，臂中部行于神經的深面，臂下部動脈行于神經的外側。肱動脈于大圓肌下緣發(fā)出肱深動脈，在臂中點附近發(fā)出尺側上副動脈及肱骨滋養(yǎng)動脈，于內上髁上方發(fā)出尺側下副動脈。肱深動脈伴橈神經行于橈神經溝內，沿途分支分布于肱三頭肌和肱肌，末端延為橈側副動脈，加入肘關節(jié)網。

臂部的深靜脈與肱動脈伴行。淺靜脈為頭靜脈和貴要靜脈，分別行于臂部兩側的肱二頭肌內、外側溝的淺筋膜中；前者經三角肌、胸大肌間溝穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈，后者于臂中部穿過臂深筋膜注入肱靜脈。

2 手術入路

2.1 肱骨前外側入路[4]

患者取仰臥位，患肢外展60°放置在床旁小桌上。前外側入路始于肱二頭肌外側緣并作弧形縱行切口，止于肘關節(jié)屈曲折痕上方約5 cm并可延伸到外上髁。深間隔在肱肌和肱橈肌之間。前外側入路是經典入路，因橈神經在肱骨中下段前外側呈斜形分布，所以此入路需解剖橈神經，特別是肱骨骨折伴橈神經損傷且術中需探查的患者[5]。通過肱肌與肱橈肌之間的間隔，橈神經可被追蹤到從肱骨中段到前臂近端。因橈神經在此間隔從后向前走行并向遠端延伸，存在損傷危險，所以在外上髁、肱肌與肱橈肌之間必須辨認橈神經。必須注意遠端不可損傷位于肱肌和肱二頭肌間的前臂外側皮神經。在游離過程及二期取內固定物時，由于瘢痕形成和周圍組織的粘連，所以容易損傷橈神經，造成醫(yī)源性損傷[6]。Lim等[7]經研究后總結橈神經醫(yī)源性損傷發(fā)生率可為17.6%。該入路可暴露肱骨遠端及遠端外上髁[8]。

2.2 肱骨前側入路[4]

患者取仰臥位，手術臂外展45°放置于床旁小桌上。行肱骨中段前正中切口，以骨折斷端為中心，可作長約15 cm的縱形切口，然后分離肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙，將肱二頭肌牽向內側，直接劈開肱肌即可顯露骨折端。當顯露肱肌時，注意并保護于肱二頭肌和肱肌間走行的肌皮神經。肌皮神經支配肱肌的內側面，橈神經支配外側面，所以將肱肌縱行分離不會影響肱肌的神經支配。同時應當注意肱肌和肱橈肌之間走行的橈神經。當臂外側皮神經走行肱肌和肱二頭肌之間時，同樣存在損傷風險。前路手術治療的適應證包括[9]：①肱骨近、中1/3骨折的前路鋼板；②肱骨截骨；③骨腫瘤活檢及切除術；④骨髓炎的治療；⑤胸三角肌入路的擴展。

陳長青等[10]在治療56例肱骨中下段骨折中發(fā)現(xiàn)：前正中入路治療肱骨干骨折相對于前外側入路具有手術時間較短、術中出血較少、易于鋼板的置入、利于骨折愈合等優(yōu)點，并可最大限度避免醫(yī)源性橈神經損傷的發(fā)生。

2.3 肱骨后側入路[11]

患者取側臥位，手臂放置在墊枕上。手術切口取手臂后正中縱行切口，肩峰下8 cm處至鷹嘴窩。為了避免切口直接到尺骨鷹嘴突，切口在鷹嘴處應呈放射狀的平緩曲線。后側入路可不移位橈神經就能暴露肱骨中下段的13.9 cm，占肱骨全長的47.6%，而橈神經損傷最危險的區(qū)域位于從外上髁開始47.22%～53.21%肱骨長度的位置[12]。對于存在骨折端對橈神經造成刺激的患者，邢順民等[13]經研究認為在骨折復位后即可好轉，無需對橈神經進行顯露，以免發(fā)生橈神經的醫(yī)源性損傷。在前外側和后側手術入路選擇治療肱骨中下骨折方面，胡國東等[14]經過治療82例肱骨中下段骨折患者總結：對于術前有橈神經癥狀的患者，若要探查橈神經，應該選擇前外側手術入路固定；對于術前無橈神經癥狀的患者，建議采取后側入路固定為好。

2.4 后三頭肌劈開入路[15]

患者取健側臥位，患肢置于胸前，在肩峰后緣與鷹嘴連線上，以骨折為中心，切開深筋膜，顯露肱三頭肌，近端可分開肱三頭肌長頭和外側頭，遠端以肱三頭肌肌腹和肌腱移行處為基點切開腱膜，偏內側切開肱三頭肌的內側頭，在基點平面上5 cm處可找到橈神經主干及其分支[16]。此入路可暴露肱骨至鷹嘴窩近端1/3。沿鷹嘴窩劈開肱三頭肌腱，暴露可延伸至遠端[17]。通過這個延伸，內、外側柱和關節(jié)近端均能夠得到暴露。通過過度屈曲肘關節(jié)和尺骨鷹嘴尖切除術可進一步暴露關節(jié)部位，但此入路很難看到關節(jié)的前方。

2.5 肱三頭肌兩側入路[15]

患者取仰臥位，患肢屈肘90°放置于胸前，行后正中切口，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，游離尺神經并給予保護，充分暴露肱三頭肌內外緣及肌腱，從兩側向上剝離肱骨干至適當部位，隨后向下剝離，于鷹嘴兩側切開關節(jié)囊，將肱三頭肌向后牽開，然后進行復位后再固定。在任何手術入路中，尺神經都應游離并給予保護。目前對尺神經的游離和保護已達成共識，但對于手術結束前是否需要將尺神經常規(guī)前置仍存在爭議[18-20]。本文認為可常規(guī)將尺神經前置，規(guī)避鋼板摩擦或者瘢痕組織卡壓尺神經的風險。橈神經在近外上髁約14 cm處可被識別，并在近關節(jié)面約10 cm處穿過外側肌間隔[21-23]。后部的前臂外側皮神經途經外側肌間隔后部，并隨著橈神經離開橈神經溝，可跟蹤到近橈神經分支終端。在此入路中，橈神經與臂后皮神經都應被小心地游離并保護起來。此方法是肱骨干遠端1/3和關節(jié)外肱骨髁上骨折的理想暴露方法。

2.6 后外側拓展入路[11]

患者取側臥位，患肢放置于體位架上。行肱骨后外側切口，淺層分離注意辨認皮下組織層的前臂后皮神經，并在外側肌間隔后部找到橈神經近端。這種神經走行有時可能不一致，所以最好的分離方法是首先找到橈神經。橈神經緊接著的平面是穿透外側肌間隔的近端。外側肌間隔覆蓋橈神經并穿出幾厘米。顯露肱骨干直到肱骨外科頸的腋神經水平并達到側柱的遠端范圍。大約肱骨干的94%可以用這種方法得到暴露[24]。整個橈神經可在肱骨內側橈神經溝內被識別。此入路的優(yōu)勢是：當探查橈神經并鋪鋼板時，可充分暴露并保護橈神經。肱深動脈與橈神經伴行在螺旋凹槽內并需保護起來。

肱骨中下段骨折傳統(tǒng)手術入路通常采用前外側或前側入路[25]。但Boschi等[26]報道前外側入路組術后4個月時，隨訪肱肌張力比術前平均損失61%。曾俊等[27]應用后外側入路治療肱骨干中下1/3骨折，獲得滿意療效。

2.7 其他手術入路[11]

尺骨鷹嘴截骨入路適用于肱骨遠端骨折所需的復位固定，并對骨折端及關節(jié)面的暴露較好，是目前常用的手術入路。但缺點是存在一些相關的并發(fā)癥，如骨不連、骨延遲愈合、畸形愈合和機械刺激等。Babhulkar[28]認為鷹嘴關節(jié)內截骨和關節(jié)外截骨都可適當暴露關節(jié)面，效果無差異。肱三頭肌舌形瓣入路需切斷肱三頭肌，術后需早期石膏固定，影響早期的肘關節(jié)功能鍛煉，易造成強直功能不良。尹剛等[29]經研究后總結并認為肱三頭肌兩側入路與肱三頭肌舌形瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路相比具有創(chuàng)傷小、出血少、肌纖維連續(xù)等優(yōu)點，術后還可較早進行功能鍛煉，其結果就是能夠獲得較好的肘關節(jié)功能。

3 總結

肱骨的顯露受近端的腋神經、內側的尺神經和后外側的橈神經限制。對肱骨神經血管平面的深刻理解是暴露肱骨的良好保證，尤其對于肱骨干來說。術中存在風險的神經通常都應被辨認并給予保護。尺神經在手臂的任何手術入路都應該首要被識別并給予保護。在治療肱骨干骨折的手術入路的選擇中，后外側入路是用途最廣泛的手術方式。對于肱骨遠端的手術入路選擇，每個手術入路各有利弊，不完全粉碎性骨折可選用肱三頭肌兩側入路，其優(yōu)勢：①減少術后并發(fā)癥；②保護肱三頭肌止點，避免支配肘肌的神經及其血管的損傷；③可方便擴展為鷹嘴截骨入路，但對于嚴重復雜的關節(jié)內粉碎性骨折可采用尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌舌形瓣入路。

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（收稿日期：2016-06-07）