慢性乙型肝炎單病種分層臨床路徑效果探討

劉亞允,梁雪松

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院感染科，上?！?00433)

慢性乙型肝炎單病種分層臨床路徑效果探討

劉亞允,梁雪松*

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院感染科，上海200433)

[摘要]目的觀察慢性乙型肝炎單病種分層臨床路徑實施效果。方法以2014年1—11月入院的符合慢性乙型肝炎(輕、中、重度)診斷標準及納入臨床路徑標準的病例為路徑組，2013年同期同病種未納入臨床路徑標準的病例為對照組；比較兩組的均次住院費用、藥占比、均次藥費、平均住院天數(shù)、治愈好轉率等醫(yī)療質量指標，并總結分析慢性病單病種分層臨床路徑實施經(jīng)驗。結果單病種分層臨床路徑實施組的均次住院費用、藥占比、均次藥費較對照組均有所降低，治愈好轉率升高；慢性乙型肝炎(重度)實施路徑組平均住院日較對照組縮短2.33天。結論慢性病實施單病種分層臨床路徑管理可以有效控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療效率。

[關鍵詞]慢性乙型肝炎；臨床路徑；單病種分層；效果；分析

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1031-1032.

慢性乙型肝炎是感染科收治的常見、多發(fā)病種，而且慢性乙型肝炎的臨床救治質量、醫(yī)療費用各地差異較大。為了規(guī)范臨床診療過程，降低治療費用，保障醫(yī)療安全，有必要針對慢性乙型肝炎臨床診治過程制定程序化和標準化的診療計劃。

1病例資料來源

選取本科自2014年1—11月納入臨床路徑的病例與2013年同期同病種未納入臨床路徑病例進行比較，分別是慢性乙型肝炎 輕、中度(對照組：621例、路徑組180例)、慢性乙型肝炎 重度(對照組：123例、路徑組119例)。診斷標準：慢性乙型肝炎臨床診斷標準參考2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的慢性肝炎(輕、中、重度)診斷依據(jù)[1]；納入路徑標準：符合慢性乙型肝炎各期診斷標準，且無合并癥或雖存在合并癥但對第一診斷的治療無影響；排除標準：雖符合慢性乙型肝炎各期診斷標準，但存在嚴重合并癥或并發(fā)癥影響治療與預后。

2實施效果

實施路徑管理前后主要醫(yī)療指標比較(表1)。對兩組的均次住院費用、藥占比、均次藥費、平均住院天數(shù)、治愈好轉率進行比較:慢性乙肝實施單病種分層臨床路徑管理后主要醫(yī)療指標較對照組均明顯改善；尤其是慢性乙型肝炎(重度)實施路徑管理后平均住院日較對照組縮短2.33天。

表1　慢性乙肝分層路徑管理實施前后主要醫(yī)療指標比較

3影響實施效果的因素分析和整改措施

3.1存在問題從一、二、三季度臨床路徑實施醫(yī)療指標對比情況(表2)可以看出，相同病種的臨床路徑入徑率、完成率逐漸升高，退出率、變異率明顯下降。對在臨床路徑實施過程中存在的問題進行分析，主要存在四個方面因素。一是醫(yī)務人員認知度：實施臨床路徑初期，醫(yī)務人員的認知度不高是入徑率低的主要因素。二是多部門協(xié)調合作：臨床路徑實施效果分析需要多部門協(xié)調合作完成，包括信息科、臨床科室、質控辦等。三是臨床確診時間過長：臨床路徑納入時限為患者入院72小時內，而部分患者臨床確診時間較長而無法在規(guī)定時限納入。四是慢性疾病進程相互轉換：由于慢性乙型肝炎臨床進程相互重疊、轉換，導致出現(xiàn)路徑退出率較高。

表2　慢性乙肝分層路徑管理各季度實施情況比較(%)

3.2整改措施針對上述問題，本文在路徑實施過程中制定相應的持續(xù)質量改進措施：①科室多次對醫(yī)務人員進行臨床路徑實施重要性、規(guī)范性學習、培訓，對各級人員實行責任負責制和路徑操作培訓考試，提高醫(yī)務人員的認知度和對臨床路徑管理操作熟練度；②成立臨床路徑實施管理小組，科主任親任小組組長，指定專人任路徑管理員，及時總結臨床路徑實施過程中遇到的問題，并與相關科室進行及時溝通，定期進行分析講評，總結經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)不足、查找問題、督促整改；③對退出和變異原因進行分析，完善、改進路徑內容，使路徑更符合臨床實際情況；④嚴把臨床路徑準入關，住院醫(yī)師主要負責臨床路徑的落實情況，同時實施主診醫(yī)師查房督導、主治醫(yī)師督查制度，將責任落實到個人，并將臨床路徑考評結果同各主診組考評掛鉤，制定相應的獎懲制度，提高醫(yī)務人員參加的積極性；⑤同信息科、質管科等科室協(xié)調，統(tǒng)一納入臨床路徑診斷編碼。經(jīng)上述改進后，臨床路徑運行質量逐步提高。

4討論

臨床路徑(Clinical Pathways, CP)指由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)的人員針對某種疾病或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全為目的所制定的有嚴格診療程序和時間要求的程序化、標準化的診療計劃[2]。有報道稱，實施臨床路徑可以縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本[3-5]，但是我國實施臨床路徑的病種多為外科疾病或發(fā)病率高但變異少、病情較為簡單、易標準化的疾??；一些慢性疾病由于病情較復雜，臨床表現(xiàn)輕重不一，治療方案、治療時間、治療費用差異較大，很難對這類疾病進行規(guī)范化、程序化的管理。雖然很多慢性疾病都有防治指南，但防治指南沒有具體化的治療程序，在不同地區(qū)、不同醫(yī)院甚至是同一醫(yī)院的不同醫(yī)務人員的診療情況差異都很大，很難將臨床路徑應用到此類疾病中，尚缺乏相關的路徑管理經(jīng)驗。慢性乙型肝炎是本科收治住院病種的常見多發(fā)病種，占本科年度住院病種的60%以上。本文對慢性乙型肝炎實施分層臨床路徑管理并對實施前后主要醫(yī)療指標進行對比發(fā)現(xiàn)，同種疾病實施分層臨床路徑管理可以為此類疾病提供標準化的診療程序，同時可降低住院費用、縮短住院時間。針對一些復雜的慢性疾病采用同病種分層臨床路徑管理，可以使傳統(tǒng)的彈性治療更加標準化、規(guī)范化[2]。

實施臨床路徑作為醫(yī)改的重要舉措之一，是在保證醫(yī)療質量的前提下，控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療效率的標準化模式[6]，可以為臨床工作者提供規(guī)范的診療流程，使醫(yī)務人員連續(xù)、主動地為患者提供規(guī)范化的醫(yī)療、護理服務，全面提高醫(yī)療質量[4]。此外，臨床路徑也是兼顧醫(yī)療質量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理手段，是直接針對醫(yī)療活動和醫(yī)療服務的改革，是持續(xù)改進醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的有力舉措[7]。

【參考文獻】

[1]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會．病毒性肝炎防治方案[J]．中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329.

[2]陶紅兵，劉鵬真，梁婧，等．實施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析[J]．中國醫(yī)院管理，2010，30(2):28-30.

[3]宋麗，范理宏．臨床路徑實施效果分析與探討[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，10(5):41-44.

[4]張奮勇，常逢娟.臨床路徑實施效果分析與體會[J].甘肅醫(yī)藥，2012，31(3):228-229.

[5]翟芬芬，邢宇鋒，童光東，等.非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)門診臨床路徑實施60例效果評價[J].中國臨床研究，2014,6(7):6-8.

[6]宋守君，鄧國志，石斗飛，等.臨床路徑實施前后醫(yī)療費用對比分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2012,19( 2 ):88-91.

[7]趙亮，張穎，胡牧，等.臨床路徑實施與應用效果探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010,26(7):497-500.

(2015-06-12收稿2015-09-30修回)

(本文編輯胡友花)

Effect of Single Disease Clinical Pathway in Different Degrees for Chronic Hepatitis B

LIU Ya-yun,LIANG Xue-song*(Infection Department, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200433)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of implementing clinical pathway (CP) in different degrees and single disease for Chronic Hepatitis B (CHB). MethodsAll the cases, which were in accordance with the diagnostic criteria of CHB (mild, moderate and severe) and the inclusive criteria of CP from January to November 2014, were included in the pathway group. The cases of non-clinical pathway implementation, which were the same disease during the corresponding period of 2013, were selected as the control group. Observations were carried out on the medical quality indexes of the two groups, including the average hospitalization expenses, the proportion of the medication, the average medication cost, the average hospitalization days and the healing rate. And the experience of CP is summarized and analyzed. ResultsCompared with the control group, the average hospitalization expenses, the proportion of the medication and the average medication cost were decreased and the healing rate was improved in the pathway group. In terms of the average hospitalization days, the severe type of CHB in the CP group were (2.33) d shorter than that of the control group. ConclusionThe implementation of CP management in different degrees and single disease for chronic disease could effectively control the medical cost and improve the medical efficiency.

[Key words]Chronic Hepatitis B；clinical pathway ； single disease in different degrees； effect；analysis

[通訊作者]梁雪松，E-mail:liangxuesong2000@163.com

[作者簡介]劉亞允，女，中級；電話：021-31161907

[中圖分類號]R 197.32

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-9985(2015)11-1031-02

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.011