腹股溝區(qū)解剖與臨床

成敏

摘 要： 腹股溝區(qū)局部解剖層次較多，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復雜，此區(qū)易好發(fā)各類疝，文章剖析局部解剖的生理病理原因為腹股溝各類疝的臨床修補提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞： 腹股溝區(qū) 腹股溝疝 解剖 臨床

一、腹股溝區(qū)局部解剖

（一）腹股溝區(qū)的層次

1.皮膚：柔軟、多皺折；2.淺筋膜：與腿部和外陰部淺筋膜相延續(xù)；3.腹外斜肌：于恥骨結(jié)節(jié)外上方，此肌的腱膜形成腹股溝管淺環(huán)；4.腹內(nèi)斜肌；5.腹橫肌：該肌同腹內(nèi)斜肌下緣與腹股溝韌帶間有缺如，并參與形成腹股溝鐮和提睪??；6.腹橫筋膜：在腹股溝韌帶中點上方形成腹股溝管深環(huán)；7.腹膜外組織：少量脂肪組織，腹壁下動脈行走于此層內(nèi)；8.壁腹膜：參與形成睪丸鞘膜、鞘突剩件和腹股溝疝的疝囊。

（二）腹股溝管

位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方，由外上斜向內(nèi)下、由深向淺斜行，相當于腹橫肌腱膜弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的肌肉筋膜裂隙，成人長約4～5cm，是胚胎期間睪丸下降過程在腹股溝區(qū)的腹壁形成的一個通道。其間男性有精索通過，女性為子宮圓韌帶通過。腹股溝管有四個壁：前壁為腹外斜肌腱膜及在外側(cè)1/3處的腹內(nèi)斜肌起始部；后壁為腹橫筋膜和深面的腹膜，在內(nèi)側(cè)1/3處尚有聯(lián)合肌腱，是腹股溝管較為薄弱的部分；上壁為腹內(nèi)斜肌及腹橫肌的弓狀下緣，呈弧形跨過精索的上方而至其后方；下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。內(nèi)口為內(nèi)環(huán)（腹環(huán)或深環(huán)），位于腹股溝韌帶中點上方1.5cm處，由腹橫筋膜向外突出形成，即精索內(nèi)筋膜。外口即為外環(huán)（皮下環(huán)），位于恥骨結(jié)節(jié)外上方，由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，下延為精索外筋膜。

（三）腹股溝三角

又稱Hesselbach三角，是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)所圍成的三角形區(qū)域，無腹肌覆蓋，腹橫筋膜亦較周圍薄，是腹股溝區(qū)最薄弱的區(qū)域。腹股溝直疝即由此區(qū)突出，故該區(qū)又名直疝三角。

（四）股管

腹股溝韌帶后側(cè)、內(nèi)下方的一個漏斗狀間隙，上口為股環(huán)，管內(nèi)有少許脂肪、疏松結(jié)締組織和數(shù)條淋巴管及一兩枚淋巴結(jié)。其前界為腹股溝韌帶；后界為恥骨梳韌帶；內(nèi)界為陷窩韌帶；外界借纖維隔與股靜脈相鄰。上口為股環(huán)；下口對向闊筋膜所形成的卵圓窩。腹腔內(nèi)容物經(jīng)股環(huán)、股管突出于卵圓窩，形成股疝。

二、腹股溝區(qū)常見的疝

（一）小兒腹股溝斜疝

最常見的小兒外科疾病之一。該疝多為胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，在新生兒期即可發(fā)病，男性多見，右側(cè)較左側(cè)多2～3倍，雙側(cè)者少見，約占5%～10%。右側(cè)睪丸下降遲于左側(cè)，故出生后右側(cè)腹膜鞘狀突未閉塞、與腹腔保持相通者多見，故發(fā)生疝的幾率明顯高于左側(cè)。

（二）成人腹股溝斜疝

從腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)處突出，通過腹股溝管向前內(nèi)下方斜行，經(jīng)腹股溝管外環(huán)形成的疝塊，并可下降至陰囊。該疝最常見，約占各種疝的80%，占腹股溝疝的90%；男性患者斜疝的發(fā)病率遠較女性多，約占90%，且右側(cè)斜疝發(fā)生為60%，高于左側(cè)，兩側(cè)同時發(fā)病率為15%。

1.常見的生理病理原因

（1）腹股溝管區(qū)解剖缺陷及腹股溝管區(qū)肌肉生理防衛(wèi)功能喪失

①腹股溝管區(qū)解剖結(jié)構(gòu)上的缺陷：成人腹膜鞘狀突雖已閉鎖，但腹股溝管區(qū)無肌肉保護，為腹壁薄弱處，由于精索或子宮圓韌帶通過，在此形成呈螺旋階梯狀結(jié)構(gòu)的腹股溝管，且該管并無真正完整的管壁；其上壁與下壁之間有一定距離，一般寬0.5～2.0cm，平均0.7cm，使該處成為無腹肌保護的腹壁薄弱區(qū)。由于女性內(nèi)環(huán)和腹股溝管較為狹小，故很少發(fā)生斜疝。

②后天獲得性損害及腹股溝管區(qū)肌肉生理防衛(wèi)功能喪失：當腹橫腱膜弓和腹內(nèi)斜肌附著點高位或發(fā)育不全、肌肉損傷、腹壁切口造成神經(jīng)損傷而使肌肉萎縮影響其收縮，以及炎癥粘連限制其移動時，難與腹股溝韌帶靠攏而致其保護作用失效。

（2）腹腔內(nèi)壓增高：促進各種腹外疝發(fā)生的重要因素之一。正常情況下，人直立時，內(nèi)臟下垂入下腹及盆腔，腹股溝區(qū)腹壁受到的壓力比平臥時增加三倍，促進腹股溝斜疝形成。在某些生理和病理情況下（如重體力勞動、慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等），腹壓增高并持續(xù)存在，破壞腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和生理防衛(wèi)功能。

2.腹股溝管壁的修補

（1）傳統(tǒng)的腹股溝斜疝修補術(shù)：利用不同鄰近組織加強腹股溝管前壁或后壁的缺損，即腹壁薄弱處，及縫閉腹股溝管，封閉斜疝的突出通道。①Ferguson法：疝囊高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓在精索前面縫合于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管前壁。②Bassini法：臨床應(yīng)用最廣，在疝囊高位結(jié)扎后，將精索游離提起，在精索后將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓縫至腹股溝韌帶上，加強腹股溝管后壁。

（2）無張力疝修補術(shù)：能彌補傳統(tǒng)修補法造成的局部張力增加，組織結(jié)構(gòu)破壞所致手術(shù)失敗。臨床常用的人工補片有：①聚酯補片（滌綸補片）；②聚丙烯補片；③膨化聚四氟乙烯補片。后兩種被臨床廣泛應(yīng)用。

（三）腹股溝直疝

自直疝三角區(qū)突出的疝稱腹股溝直疝，發(fā)生率約占腹股溝疝的6%，好發(fā)于中老年人和體弱者，與該區(qū)的肌肉和筋膜發(fā)育不全、肌肉萎縮退化及腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。

（四）股疝

經(jīng)股環(huán)、股管并自卵圓窩突出的疝，多為后天獲得。其發(fā)病與股環(huán)較寬、妊娠、肥胖、結(jié)締組織退變、腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，中年以上婦女多見，約占腹外疝的5%。一旦疝內(nèi)容物進入股管，疝囊頸將嵌入由陷窩韌帶、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶和股鞘纖維隔所圍成的環(huán)口（疝環(huán)）中。上述結(jié)構(gòu)堅韌、缺乏伸縮性，易引起嵌頓絞窄性股疝。

股疝易嵌頓、絞窄，應(yīng)及時手術(shù)治療，目的是封閉股管以阻斷內(nèi)臟向股管墜入。手術(shù)方式可采用腹股溝途徑、經(jīng)股部途徑和腹膜前途徑進行修補。