腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合28例效果分析

郭世洲　陳兵

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術的可行性。 方法 回顧性分析2011年4月～2012年12月本院行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術28例患者的臨床資料。 結(jié)果 28例患者手術均獲成功，術后無殘留結(jié)石、膽管狹窄發(fā)生，膽汁漏3例，經(jīng)腹腔引流后治愈出院。 結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術安全可行，可成為治療膽總管結(jié)石的一種標準術式。

[關鍵詞] 膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽總管探查術；一期縫合

[中圖分類號] R575.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0168-02

膽總管結(jié)石在我國的發(fā)病率較高，占膽石癥患者的5%～29%，平均為18%[1]。在腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）開展初期，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是其禁忌證，一般均采用開腹手術治療，膽囊切除、膽管探查術后T型管引流為其經(jīng)典手術方式，但也帶來許多不便及并發(fā)癥，因此，很多學者對膽管探查術后一期縫合術進行不斷的探索，隨著腹腔鏡和膽管鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）在治療膽總管結(jié)石方面較傳統(tǒng)開腹膽總管切開探查取石術顯示出越來越明顯的優(yōu)勢，本院2011年4月～2012年12月共行LCBDE術后一期縫合手術28例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院行LCBDE的28例患者，其中，男19例，女9例；年齡42～74歲，平均56歲。22例經(jīng)彩超、CT、MRCP檢查明確提示膽囊及膽總管結(jié)石，膽總管直徑1～2 cm；6例行LC的患者病史中提示膽紅素增高，而術前檢查未見膽總管結(jié)石，僅報告膽總管稍增粗，直徑為1.0～1.1 cm，而術中探查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。

1.2 手術方法

全麻下，建立CO2氣腹，手術采用4孔法，劍突下的穿刺孔略右偏，與右腋前線均適當下移1 cm左右，使劍突下穿刺孔垂直于膽總管，術者按常規(guī)先在患者左側(cè)解剖膽囊三角，夾閉并切斷膽囊動脈，在距膽總管0.5 cm處使用生物夾夾閉膽囊管，防止膽囊結(jié)石掉入膽總管。剝離膽囊，暫不切斷膽囊管，牽拉利于顯露膽總管，再選擇臍右側(cè)腹直肌外緣處0.5 cm穿刺孔，助手用于暴露術野，術者左手牽拉膽囊哈氏袋，使用膽總管切開刀及電鉤縱行切開膽總管，切口大小根據(jù)結(jié)石大小而定。先用膽管取石鉗取石，然后在劍突下置入管道鏡探查膽管，網(wǎng)籃取石，直至無殘余結(jié)石。采用一期縫合膽總管切口，4-0可吸收線連續(xù)縫合，針距2 mm，邊距1 mm，適當擠壓膽總管，觀察縫合口有無膽汁滲漏，切除膽囊，留置文氏孔引流管1根，縫合各穿刺孔，術后進行抗炎、營養(yǎng)支持治療，觀察生命體征及文氏孔引流量及性質(zhì)。

2 結(jié)果

本組28例患者均在腹腔鏡下完成手術，手術時間為90～200 min，平均時間150 min，術中平均失血30～120 ml，取出結(jié)石直徑0.6～1.5 cm，平均每例患者取出1～5枚，其中3例為繼發(fā)性泥沙樣結(jié)石，術后無殘余結(jié)石，3例術后出現(xiàn)膽汁漏，但腹部均無腹膜炎等陽性體征，1例術后出現(xiàn)膽汁漏，每天約30～50 ml，第3天突然停止；1例術后前3 d每天引出約100 ml，第4～7天較多，約300～400 ml，7 d后突然較少，9 d后消失；1例術后前10 d引流管反復引出膽汁100～300 ml/d，超聲示盆腔積液，行腹腔鏡探查術見膽總管切口縫合處輕度粘連，未見確切瘺口及膽汁流出，增加盆腔引流管1根，術后15 d引流逐漸減少消失；1例患者出現(xiàn)劍突下切口感染，經(jīng)徹底清創(chuàng)后愈合。所有患者出院前復查肝功及MRCP，膽紅素基本正常及膽管通暢，未見狹窄及殘余結(jié)石。術后住院時間6～20 d，平均11 d，隨訪6～15個月，均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄和結(jié)石復發(fā)。

3 討論

目前臨床上采用微創(chuàng)技術治療膽總管結(jié)石的術式有經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）和LCBDE兩種術式，LCBDE包括術后T型管引流或一期縫合。LCBDE適應證的選擇可根據(jù)膽總管是否擴張以及擴張的程度做出相應的決定，而結(jié)石大小、數(shù)目只是選用何種術式的參考依據(jù)：膽總管直徑>8 mm的膽總管結(jié)石宜選擇腹腔鏡下膽總管切開，術中膽管鏡取石，如結(jié)石過多一次取不凈，可T型管引流術，術后經(jīng)竇道取凈結(jié)石。膽總管直徑<0.8 cm為LCBDE的相對禁忌證[2]。EST治療破壞了括約肌功能，使膽汁成分發(fā)生改變，增加了逆行感染的機會，可能是結(jié)石再發(fā)的原因之一，且有發(fā)生大出血、胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的可能，也有發(fā)生取石失敗、取石不凈需再次手術的可能。LCBDE已經(jīng)逐漸發(fā)展成為治療肝外膽管結(jié)石的主要方法之一，與EST相比，該術式可保持Oddis括約肌的完整性，從根本上降低或消除了EST所致的Oddi括約肌切開并發(fā)癥[3]。專家提倡LCBDE經(jīng)膽管鏡碎石，應避免膽胰腸結(jié)合部損傷及減少應用Oddi括約肌切開成形術治療膽管下段嵌頓結(jié)石[4]。

膽管切開取石后放置T型管引流，在以往作為常規(guī)的手術措施，其主要目的是對膽道引流減壓和處理可能遺漏結(jié)石殘留問題。但T型管的留置嚴重影響患者術后恢復，導致膽汁大量丟失、易出現(xiàn)逆行感染、延長患者恢復時間、影響日常生活等一系列問題。臨床研究表明，開腹膽管探查術后膽管一期縫合是安全可行的[5]。腹腔鏡膽管探查后應該放置T型管還是一期縫合，目前尚有爭議。盡管許多報道認為即使在開腹術中都有膽漏的危險，鏡下縫合更易發(fā)生，應該放置T型管；但腹腔鏡手術對腹腔干擾小，T型管竇道不易形成，加上腹腔鏡手術操作本身的局限性，放置T型管引起的并發(fā)癥可能較開腹手術更多，使腹腔鏡手術的優(yōu)越性大打折扣，因此也有專家認為對于膽管較粗、末端通暢、無明顯炎癥、確定無殘留結(jié)石者一期縫合膽總管是安全的[5-6]。endprint

膽汁漏是LCBDE常見的并發(fā)癥，有報道達8.33%[7]，原因如下：①膽總管切開時由于膽總管壁營養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，此處切開易引起出血，膽總管的切開位置應靠近膽囊管處，出血較少，在切開膽總管時電凝切開膽管壁燒灼太多，可能導致邊緣壞死，易引起膽漏；②由于鏡下缺乏觸摸感，止血、縫合、打結(jié)等手術操作均較開腹困難，縫合應全層縫合，松緊適宜，避免因縫合技巧掌握不當引起膽漏。

總之，LCBDE術后一期縫合術是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、并發(fā)癥少的手術方法[8]，既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的要求，又繼承了膽管外科手術原則，是目前治療膽總管結(jié)石的理想術式，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.

（收稿日期：2013-08-20 本文編輯：袁 成）endprint

膽汁漏是LCBDE常見的并發(fā)癥，有報道達8.33%[7]，原因如下：①膽總管切開時由于膽總管壁營養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，此處切開易引起出血，膽總管的切開位置應靠近膽囊管處，出血較少，在切開膽總管時電凝切開膽管壁燒灼太多，可能導致邊緣壞死，易引起膽漏；②由于鏡下缺乏觸摸感，止血、縫合、打結(jié)等手術操作均較開腹困難，縫合應全層縫合，松緊適宜，避免因縫合技巧掌握不當引起膽漏。

總之，LCBDE術后一期縫合術是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、并發(fā)癥少的手術方法[8]，既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的要求，又繼承了膽管外科手術原則，是目前治療膽總管結(jié)石的理想術式，值得推廣應用。

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（收稿日期：2013-08-20 本文編輯：袁 成）endprint

膽汁漏是LCBDE常見的并發(fā)癥，有報道達8.33%[7]，原因如下：①膽總管切開時由于膽總管壁營養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，此處切開易引起出血，膽總管的切開位置應靠近膽囊管處，出血較少，在切開膽總管時電凝切開膽管壁燒灼太多，可能導致邊緣壞死，易引起膽漏；②由于鏡下缺乏觸摸感，止血、縫合、打結(jié)等手術操作均較開腹困難，縫合應全層縫合，松緊適宜，避免因縫合技巧掌握不當引起膽漏。

總之，LCBDE術后一期縫合術是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、并發(fā)癥少的手術方法[8]，既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的要求，又繼承了膽管外科手術原則，是目前治療膽總管結(jié)石的理想術式，值得推廣應用。

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（收稿日期：2013-08-20 本文編輯：袁 成）endprint