重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱病人并發(fā)譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

摘要" 目的：探討重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱（ICU-AW）病人并發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。方法：回顧性選取2019年3月—2023年3月我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）收治的295例ICU-AW病人為研究對(duì)象，評(píng)估其譫妄發(fā)生情況;采用多因素Logistic回歸分析探究ICU-AW病人并發(fā)譫妄的影響因素，并據(jù)此構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：295例ICU-AW中，145例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為49.15%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高應(yīng)激性高血糖率（SHR）、高齡、高急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分是ICU-AW病人并發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。ICU-AW病人并發(fā)譫妄預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.861［95%CI（0.816，0.898）］，模型擬合效果良好。結(jié)論：膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高SHR、高齡、高APACHE Ⅱ評(píng)分是ICU-AW病人并發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素，該模型對(duì)ICU-AW病人并發(fā)譫妄具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞" 重癥監(jiān)護(hù)病房;獲得性衰弱;譫妄;危險(xiǎn)因素;預(yù)測(cè)模型;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.033

Establishment of a risk prediction model for patients with intensive care unit acquired weakness with delirium

YU Lei1，XU Ping1*，ZHU Li21.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201317 China;2.Second Hospital of Naval Medical University*Corresponding Author" XU Ping，E-mail：coco2xp@126.com

Keywords" intensive care unit;acquired weakness;delirium;risk factors;prediction model;nursing

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱（ICU-AW）是危重癥病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指在危重癥病情基礎(chǔ)上發(fā)生的獲得性、多發(fā)性神經(jīng)肌肉功能障礙，臨床表現(xiàn)為機(jī)體條件反射減弱、肌肉萎縮、脫機(jī)困難和四肢癱瘓等，ICU-AW病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，器官支持治療概率增加，出院后生活質(zhì)量降低，導(dǎo)致重癥病人預(yù)后不良［1］。譫妄是指短時(shí)間內(nèi)新發(fā)的急性腦功能障礙，表現(xiàn)為精神狀態(tài)急劇變化或波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂或意識(shí)改變等［2］，是重癥病人死亡、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)以及長(zhǎng)期認(rèn)知障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［3］。ICU-AW并發(fā)譫妄會(huì)導(dǎo)致病人身體功能持續(xù)下降，造成認(rèn)知功能的長(zhǎng)期損害，帶來(lái)沉重的醫(yī)療和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討ICU-AW病人并發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，為采取針對(duì)性防治策略、改善病人結(jié)局提供參考。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

作者簡(jiǎn)介" 余蕾，主管護(hù)師，本科

*通訊作者" 徐萍，E-mail：coco2xp@126.com

引用信息" 余蕾，徐萍，朱麗.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱病人并發(fā)譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建［J］.循證護(hù)理，2024，10（20）：3781-3785.

回顧性選取2019年3月—2023年3月于我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）收治的295例ICU-AW病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合ICU-AW診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，即醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）評(píng)分lt;48分，該評(píng)分包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸的肌力，肌力分為0～5級(jí)，分級(jí)越高表明肌力越高，總分0～60分，＜48分則診斷為ICU-AW;2）年齡gt;18歲;3）既往無(wú)EICU入住史和肌少癥病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并吉蘭-巴勒綜合征、重癥肌無(wú)力、肌萎縮側(cè)索硬化癥或多發(fā)性硬化癥等原發(fā)性神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病;2）合并腦血管疾病、阿爾茨海默病、帕金森綜合征、腦出血、顱腦腫瘤等影響認(rèn)知功能的疾病;3）昏迷、住院期間死亡或入院不足24 h者;4）臨床資料缺失者。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：1901029。

1.2" 評(píng)估工具

1.2.1" 譫妄的診斷依據(jù)

采用混淆評(píng)定方法（CAM）［5］評(píng)估病人的譫妄情況，包括：1）意識(shí)狀態(tài)改變;2）注意力缺損;3）思維紊亂;4）意識(shí)清晰度改變，如嗜睡、警醒、昏迷等。具備第1項(xiàng)和第2項(xiàng)，或第3項(xiàng)和第4項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即視為陽(yáng)性，提示存在譫妄。

1.2.2" 臨床資料調(diào)查表

臨床資料調(diào)查表由本研究團(tuán)隊(duì)自制，內(nèi)容包括病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。⒑喜Y（膿毒血癥、呼吸衰竭、急性腎損傷）、臨床治療（機(jī)械通氣、連續(xù)腎臟替代治療、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用血管活性藥物）、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、身體約束、ICU住院時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、血清清蛋白、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、應(yīng)激性高血糖率（SHR）］。其中SHR=入院血糖/（1.59×HbA1c-2.59）［6］。

1.3" 資料收集方法

由2名研究者于病人入院時(shí)采用問(wèn)卷的形式收集病人的臨床資料，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以入院24 h內(nèi)的血液學(xué)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。合并癥、臨床治療、身體約束、ICU住院時(shí)間等通過(guò)病人住院期間的電子病歷系統(tǒng)獲得，并準(zhǔn)確記錄。APACHE Ⅱ及SOFA僅記錄住院期間的最高評(píng)分。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探究ICU-AW病人并發(fā)譫妄的影響因素，根據(jù)Logistic回歸模型構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度。進(jìn)一步繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" ICU-AW病人并發(fā)譫妄的單因素分析

本研究295例ICU-AW病人中，145例病人發(fā)生譫妄（49.15%），150例未發(fā)生譫妄（50.85%）。ICU-AW病人并發(fā)譫妄的單因素分析見(jiàn)表1。

2.2" ICU-AW病人并發(fā)譫妄的多因素Logistic回歸分析

以ICU-AW病人并發(fā)譫妄為因變量（否=0，是=1），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值方式為：糖尿?。ǚ?0，是=1），膿毒血癥（否=0，是=1），呼吸衰竭（否=0，是=1）、急性腎損傷（否=0，是=1）、機(jī)械通氣（否=0，是=1）、連續(xù)腎臟替代治療（否=0，是=1）、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（否=0，是=1），身體約束（否=0，是=1），年齡、體質(zhì)指數(shù)、APACHE Ⅱ 評(píng)分、SOFA、ICU住院時(shí)間、血糖、SHR為原值輸入。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高SHR、高齡、高APACHE Ⅱ評(píng)分是ICU-AW病人并發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3" 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，Logit（P）=Log［P/（1－P）］＝16.352＋1.856×膿毒血癥＋1.241×呼吸衰竭＋1.074×連續(xù)腎臟替代治療+0.856×SHR+0.712×年齡+0.903×APACHE Ⅱ評(píng)分。繪制Logit（P）預(yù)測(cè)急診ICU-AW病人并發(fā)譫妄的ROC曲線，見(jiàn)圖1。ROC曲線下面積為0.861［95%CI（0.816，0.898），Z=15.469，P＜0.05）］，靈敏度、特異度分別為84.83%、86.00%，約登指數(shù)為0.708。經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P＝0.706（＞0.05），提示模型擬合效果良好。

3" 討論

3.1" ICU-AW病人譫妄發(fā)生現(xiàn)狀

重癥病人機(jī)體蛋白質(zhì)水解系統(tǒng)激活，合成代謝減少，分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換不平衡，進(jìn)而加速肌肉組織分解，引起肌肉質(zhì)量下降、肌肉萎縮、持續(xù)性肌肉無(wú)力等一系列ICU-AW癥狀，ICU-AW在ICU的發(fā)生率為50%，與機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、死亡率增加有關(guān)，虛弱程度越嚴(yán)重其死亡率越高［7］。譫妄是ICU常見(jiàn)而復(fù)雜的問(wèn)題，與長(zhǎng)期認(rèn)知障礙、功能衰退、長(zhǎng)期住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［8］。譫妄在ICU具有較高的發(fā)病率，既往研究顯示，ICU危重癥病人譫妄發(fā)生率為33.89%［9］，骨科術(shù)后機(jī)械通氣病人ICU譫妄發(fā)生率達(dá)40.80%［10］，ICU行機(jī)械通氣的老年重癥肺炎病人譫妄發(fā)生率為44.90%［11］。然而，少有ICU-AW病人并發(fā)譫妄的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，ICU-AW病人譫妄發(fā)生率為49.15%，略高于其他研究結(jié)果［9-11］。分析原因?yàn)樗ト醪∪硕喟橛心X功能下降，應(yīng)激狀態(tài)下可加劇腦功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)譫妄。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，衰弱可增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。也有臨床研究報(bào)道，老年住院病人衰弱指數(shù)與譫妄有關(guān)，衰弱病人譫妄發(fā)生率高于衰弱前和無(wú)衰弱狀態(tài)的病人［13］。因此，ICU-AW病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。

3.2" ICU-AW病人并發(fā)譫妄的影響因素

既往研究結(jié)果顯示，年齡增加、營(yíng)養(yǎng)狀況差、腦卒中史、癡呆史、認(rèn)知功能下降、APACHE Ⅱ評(píng)分升高、低血壓、低氧血癥、疼痛、機(jī)械通氣、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、身體約束、睡眠剝奪、合并癥多、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)高、ICU住院時(shí)間長(zhǎng)［14-15］、無(wú)家屬探視、有糖尿病史、急診入院、手術(shù)術(shù)后、吸煙史［9］是ICU病人發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高SHR等是ICU-AW病人發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，與上述報(bào)道存在不同。

3.2.1" 膿毒血癥

膿毒血癥可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，即膿毒血癥相關(guān)性腦病，而譫妄是膿毒血癥相關(guān)性腦病的早期主要癥狀，一旦出現(xiàn)就很難控制［16］。膿毒血癥導(dǎo)致譫妄的原因主要為全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血腦屏障受損，大量外周促炎細(xì)胞因子進(jìn)入腦組織，激活小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，引起神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞因子水平升高，繼而出現(xiàn)譫妄［17］。膿毒血癥還可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂和神經(jīng)傳遞異常，降低膽堿能系統(tǒng)的活性，影響覺(jué)醒水平和認(rèn)知功能［17］。因此，伴有膿毒血癥的ICU-AW病人發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

3.2.2" 呼吸衰竭

呼吸衰竭是EICU病人常見(jiàn)的住院原因之一。有研究表明，機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的有效手段，接受機(jī)械通氣的病人可能會(huì)產(chǎn)生一系列心理反應(yīng)，導(dǎo)致在ICU內(nèi)認(rèn)知功能改變、知覺(jué)障礙或發(fā)生譫妄［18］。機(jī)械通氣病人一旦發(fā)生譫妄，病人可能出現(xiàn)住院時(shí)間延長(zhǎng)、機(jī)械通氣脫機(jī)困難，進(jìn)一步加重譫妄，形成惡性循環(huán)［19］。呼吸衰竭發(fā)生譫妄的原因復(fù)雜，主要與使用鎮(zhèn)靜藥物、氧分壓降低等因素有關(guān)，呼吸衰竭病人的氧分壓偏低，缺氧嚴(yán)重，內(nèi)環(huán)境紊亂，易引起腦組織供氧減少，氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥反應(yīng)都會(huì)促使譫妄的發(fā)生。此外，氧分壓越低，呼吸短促、喘息等癥狀越明顯，病人越易出現(xiàn)焦慮、恐懼、易怒等負(fù)面心理，甚至出現(xiàn)精神行為，進(jìn)而誘發(fā)譫妄［20］。鎮(zhèn)靜是呼吸衰竭病人接受機(jī)械通氣的常用輔助方法，可引起顱腦神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，影響對(duì)刺激的反應(yīng)，誘發(fā)譫妄，其中臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖可引起嗜睡、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、幻覺(jué)等，增加譫妄的發(fā)生率［21］。因此，臨床工作中對(duì)于呼吸衰竭的病人應(yīng)警惕譫妄的發(fā)生，機(jī)械通氣治療時(shí)應(yīng)定期評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，選擇對(duì)神經(jīng)和認(rèn)知功能損傷較小的鎮(zhèn)靜藥物，如右美托咪定等，可減少譫妄的發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間［21］。

3.2.3" 連續(xù)腎臟替代治療

連續(xù)腎臟替代治療在入住ICU的危重病人中較常見(jiàn)。本研究譫妄組接受連續(xù)腎臟替代治療比例高于無(wú)譫妄組，說(shuō)明連續(xù)腎臟替代治療可能增加ICU-AW病人譫妄風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，連續(xù)腎臟替代治療與病人的發(fā)病率和死亡率增加以及較差的神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局有關(guān)，ICU接受連續(xù)腎臟替代治療病人神經(jīng)認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)高于未接受連續(xù)腎臟替代治療病人，治療后幸存病人也可能在未來(lái)發(fā)展為腦血管疾病和認(rèn)知功能障礙［22］。說(shuō)明連續(xù)腎臟替代治療可能影響神經(jīng)功能，導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)改變、注意力受損和思維混亂。分析原因可能為連續(xù)腎臟替代治療期間，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生快速變化，易引起腦血流灌注改變、腦氧合水平降低、腦萎縮和不良神經(jīng)認(rèn)知效應(yīng)［22］，進(jìn)而引起意識(shí)形態(tài)改變，發(fā)生譫妄。此外，接受連續(xù)腎臟替代治療病人均存在較嚴(yán)重的腎損傷，腎功能下降導(dǎo)致內(nèi)源性毒素積累，介導(dǎo)神經(jīng)炎癥，繼而增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［23］。Jckel等［24］的研究表明，60.1%急性腎損傷病人存在譫妄，譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著腎功能的惡化而增加，與本研究結(jié)果一致。

3.2.4" SHR

SHR在急診病人中普遍存在，是指疾病期間炎癥和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的短暫性血糖升高。SHR結(jié)合入院時(shí)血糖的基線水平、HbA1c評(píng)價(jià)病人的平均血葡萄糖水平，能準(zhǔn)確地反映急性應(yīng)激狀態(tài)下的血糖水平和血糖控制情況，可更準(zhǔn)確地量化SHR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，譫妄組SHR高于無(wú)譫妄組，且SHR每增加一個(gè)單位，則譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.354倍，也說(shuō)明SHR對(duì)譫妄的影響。分析原因?yàn)檠巧呖烧T導(dǎo)氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)促炎細(xì)胞因子的釋放，破壞血腦屏障，引起神經(jīng)炎癥和神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致譫妄［25］。

3.2.5" 其他

本研究結(jié)果顯示，高齡、高APACHE Ⅱ評(píng)分與ICU-AW病人發(fā)生譫妄有關(guān)。高齡是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，大腦細(xì)胞進(jìn)行性凋亡，腦功能下降，大腦神經(jīng)遞質(zhì)合酶活性降低，對(duì)外部刺激的接受性降低，腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞活化更為明顯，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)［26］。因此，在EICU病人住院期間，機(jī)械通氣刺激下可產(chǎn)生更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的炎癥反應(yīng)，可引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)異常，損傷血腦屏障，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。APACHE Ⅱ評(píng)分代表疾病的嚴(yán)重程度，病人APACHE Ⅱ評(píng)分越高說(shuō)明疾病引起的應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)急性紊亂越明顯，越容易出現(xiàn)譫妄。因此，醫(yī)護(hù)人員在重視疾病治療的同時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估病人病情，密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，及時(shí)采取措施，有效預(yù)測(cè)此類病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取措施避免病情惡化。減少ICU-AW病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，本研究排除了既往腦血管疾病史、癡呆史等可能影響認(rèn)知功能的因素。

3.3" ICU-AW病人并發(fā)譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

通過(guò)構(gòu)建ICU-AW病人并發(fā)譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有助于發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因子，可較好地預(yù)測(cè)ICU-AW病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，其ROC曲線下面積為0.861（P＞0.05），說(shuō)明預(yù)測(cè)模型具有較高的擬合度和準(zhǔn)確度，對(duì)指導(dǎo)臨床預(yù)防和管理相關(guān)病人有著重要意義。

4" 小結(jié)

綜上所述，ICU-AW病人譫妄發(fā)生率較高，膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高SHR、高齡、高APACHE Ⅱ評(píng)分是其危險(xiǎn)因素。根據(jù)回歸方程構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)效能，對(duì)臨床防治有積極意義。

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（收稿日期：2024-01-28;修回日期：2024-09-26）

（本文編輯趙奕雯）