經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及應(yīng)用

摘要" 目的：構(gòu)建經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險的預(yù)測模型，并對其進行驗證。方法：采用便利抽樣法選擇江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月以及2023年1月—6月收治的經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人各150例、40例，分別構(gòu)建訓(xùn)練集和驗證集，根據(jù)是否出現(xiàn)早期橈動脈閉塞將訓(xùn)練集病人分為閉塞組和未閉塞組，采用一般資料調(diào)查問卷收集病人信息，采用Logistic回歸分析篩選經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發(fā)生的危險因素，根據(jù)分析結(jié)果擬合早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型的回歸方程，采用Hosmer-Lemeshow檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價模型預(yù)測效果。結(jié)果：150例病人中，有22例出現(xiàn)早期橈動脈閉塞（14.67%）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑lt;1、穿刺次數(shù)≥2次、壓迫止血時間gt;2 h、肝素用量lt;75 IU/kg、早期未進行握力鍛煉是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發(fā)生的危險因素（Plt;0.001）。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示，該預(yù)測模型的AUC為0.835［95%CI（0.781，0.889）］，約登指數(shù)為0.718，最佳截斷值為0.238；敏感度、特異度分別為0.812，0.906;驗證集應(yīng)用結(jié)果顯示，模型預(yù)測準(zhǔn)確率為87.50%，敏感度、特異度分別為0.700，0.933。結(jié)論：經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人并發(fā)早期橈動脈閉塞的危險因素復(fù)雜，本研究構(gòu)建的經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果較好，且有較好的外推能力，能為臨床預(yù)防護理工作提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 橈動脈;冠狀動脈造影術(shù);動脈閉塞;影響因素;預(yù)測模型

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.032

Construction and application of risk prediction model for early radial artery occlusion in patients with transradial coronary angiography

SHEN Xiangqiao，HUANG Hai，LI Haiyan，LI HuiYancheng No.1 People′s Hospital，Jiangsu 224000 ChinaCorresponding Author" SHEN Xiangqiao，E-mail：19850915336@163.com

Keywords" radial artery;coronary angiography;arterial occlusion;influencing factors;prediction model

作者簡介" 沈祥巧，主管護師，本科，E-mail：19850915336@163.com

引用信息" 沈祥巧，黃海，李海燕，等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及應(yīng)用［J］.循證護理，2024，10（20）：3776-3780.

經(jīng)橈動脈入路是臨床冠狀動脈造影及介入診療中血管的最優(yōu)選擇，超過90%的冠狀動脈介入診療是經(jīng)橈動脈入路完成，其具有舒適、安全等優(yōu)點［1-2］。橈動脈閉塞是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人的高發(fā)并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8%～38.0%，但因手掌供血涉及橈動脈、尺動脈，并發(fā)橈動脈閉塞病人手部并無缺血或功能障礙等癥狀，導(dǎo)致臨床識別橈動脈閉塞難度較大［3］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影后24 h是橈動脈閉塞的高發(fā)階段，且可發(fā)展為橈動脈永久性閉塞，對需多次行冠狀動脈介入診療的病人影響較大［4-5］;故應(yīng)加強對經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險的評估，并積極采取預(yù)防措施。現(xiàn)有文獻對經(jīng)橈動脈冠脈造影或介入診療后橈動脈閉塞的危險因素進行了分析［6-7］，但并未形成統(tǒng)一結(jié)論，且缺乏相應(yīng)風(fēng)險評估工具，難以為臨床預(yù)防護理提供參考。鑒于此，本研究就經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發(fā)生的危險因素進行探究，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，并驗證其預(yù)測效果?，F(xiàn)報道如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

采用便利抽樣法選取江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月收治的150例經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人構(gòu)建訓(xùn)練集，2023年1月—6月收治的40例經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人構(gòu)建驗證集。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合冠狀動脈造影指征;2）造影前Barbeau試驗顯示，橈動脈、尺動脈通暢;3）冠狀動脈造影過程順利;4）非急癥手術(shù);5）血流動力學(xué)穩(wěn)定;6）病人認(rèn)知、溝通能力正常，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在凝血功能障礙者;2）橈動脈穿刺失敗者;3）穿刺側(cè)手臂出血或皮下血腫者;4）臨床資料缺失者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，審批號：倫理-2021-02-11。

1.2" 研究方法

1.2.1" 成立調(diào)查小組

本研究調(diào)查小組成員包括科室醫(yī)師、護理管理者及護士共7名，其中醫(yī)師1名、護理管理者2名、護士4名。組員工作年限均gt;5年，均為本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱。醫(yī)師及護理管理者主要制定研究方案，經(jīng)調(diào)查小組討論確定調(diào)查流程，并明確操作細(xì)節(jié);護士負(fù)責(zé)具體操作的執(zhí)行，包括病人資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。

1.2.2" 小組成員培訓(xùn)

正式開展研究前，邀請科室護士長對護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括護患溝通技巧、資料收集方法、統(tǒng)計學(xué)知識等，共2個課時。培訓(xùn)教師結(jié)合干預(yù)流程圖說明研究過程、各階段任務(wù)，并演示調(diào)查過程，進一步明確注意事項。培訓(xùn)結(jié)束后通過現(xiàn)場提問法進行考核，共10個問題，全部答對則考核合格。

1.2.3" 收集病人資料

由2名護士負(fù)責(zé)收集病人資料，通過查閱病人病歷、護理記錄、檢查單、手術(shù)記錄等資料獲取相關(guān)信息，并錄入一般資料調(diào)查問卷。2名護士共同搜集、轉(zhuǎn)錄信息。由第3名護士每周隨機抽取10%的問卷與原始資料中的數(shù)據(jù)進行比對，以核實數(shù)據(jù)的完整性、真實性、準(zhǔn)確性。

1.3" 調(diào)查工具

1.3.1" 一般資料調(diào)查問卷

本研究采用自制的一般資料調(diào)查問卷收集病人信息，包括性別、年齡、吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、既往冠狀動脈造影史、橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑、術(shù)中有無橈動脈痙攣、穿刺次數(shù)、鞘管滯留時間、壓迫止血時間、是否使用β受體阻滯劑、有無穿刺點并發(fā)癥、肝素用量、早期是否進行握力鍛煉。

1.3.2" 橈動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

在病人術(shù)后1 d根據(jù)觸診、多普勒彩色超聲檢查診斷是否并發(fā)橈動脈閉塞，如符合以下情況，則可確診為早期橈動脈閉塞：1）觸診橈動脈遠端搏動消失;2）彩色多普勒超聲顯示橈動脈血流信號消失［8-9］。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，兩組比較采取χ2檢驗。多因素分析采取Logistic回歸分析，根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，并采用Hosmer-Lemeshow檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線驗證其預(yù)測效能，并在驗證集病人中驗證其預(yù)測準(zhǔn)確率。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期發(fā)生橈動脈閉塞現(xiàn)狀

150例經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人中，22例病人發(fā)生了橈動脈閉塞，發(fā)生率為14.67%。

2.2" 經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞的單因素分析（見表1）

2.3" 經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞的Logistic回歸分析

因變量為早期橈動脈是否閉塞（否=0，是=1），自變量為單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，以此構(gòu)建Logistic回歸方程，自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑lt;1、穿刺次數(shù)≥2次、壓迫止血時間gt;2 h、肝素用量lt;75 IU/kg、早期未進行握力鍛煉是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞的危險因素（Plt;0.001），見表3。

2.4" 經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測模型，Logit（P）=-7.927+1.662×合并糖尿病+1.861×橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑lt;1+2.026×穿刺次數(shù)≥2次+1.769×壓迫止血時間gt;2 h+1.698×肝素用量lt;75 IU/kg+1.700×早期未進行握力鍛煉。

2.5" 經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型的驗證

2.5.1" Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗

針對經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型實施Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，結(jié)果顯示，χ2=2.572，P=0.107，提示模型預(yù)測結(jié)果與實際發(fā)生情況較為一致，提示模型有較好的擬合度。

2.5.2" 繪制ROC曲線

繪制風(fēng)險預(yù)測模型的ROC曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC），據(jù)此評價模型的鑒別效度，結(jié)果顯示，該模型的AUC為0.835［95%CI（0.781，0.889）］，提示模型對經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人是否發(fā)生早期橈動脈閉塞的鑒別能力較好，約登指數(shù)為0.718，最佳截斷值為0.238，敏感度、特異度分別為0.812，0.906。見圖1。

2.5.3" 驗證集驗證

采用該模型評估驗證集病人并發(fā)早期橈動脈閉塞風(fēng)險，并與實際發(fā)生情況進行比較。結(jié)果顯示，40例驗證集病人中9例病人實際發(fā)生早期橈動脈閉塞，預(yù)測為7例；31例病人實際未發(fā)生早期橈動脈閉塞，預(yù)測為28例，計算得到預(yù)測準(zhǔn)確率為87.50%，敏感度和特異度分別為0.778，0.903。

3" 討論

3.1" 經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞的影響因素

經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞危險因素復(fù)雜，涉及病人、治療、術(shù)后護理3個方面。病人因素包括是否合并糖尿病;治療因素包括橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑、穿刺次數(shù)、肝素用量;術(shù)后護理因素包括壓迫止血時間、早期是否進行握力鍛煉。

3.1.1" 病人因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素。糖尿病是心腦血管疾病發(fā)病的危險因素，對動脈硬化有促進作用，且血糖水平與血管內(nèi)壁受損、動脈粥樣硬化程度存在相關(guān)性，合并糖尿病病人多伴有不同程度的小動脈損傷、微血管病變，加之穿刺置管的影響，可能加重動脈血管損傷程度，橈動脈閉塞發(fā)生風(fēng)險明顯增大［10］。張英等［11］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病是經(jīng)橈動脈介入治療術(shù)后發(fā)生橈動脈急性閉塞的危險因素，合并糖尿病病人并發(fā)橈動脈急性閉塞風(fēng)險是未合并糖尿病病人的2.855倍。

3.1.2" 治療因素

1）橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑lt;1。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑lt;1是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素。劉麗麗等［12］的研究顯示，橈動脈內(nèi)徑與鞘管外徑比值是經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)病人24 h發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素，證實了本研究結(jié)論。橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑lt;1提示鞘管外徑大于橈動脈內(nèi)徑，據(jù)此實施穿刺置管可能增大橈動脈血管壁的損傷，導(dǎo)致動脈血流量減小，且可能引起內(nèi)皮功能障礙、血管壁慢性重塑，病人并發(fā)橈動脈狹窄、閉塞風(fēng)險增大?？紤]橈動脈直徑限制，為減少橈動脈血管壁損傷，應(yīng)促進介入設(shè)備小型化;橈動脈閉塞高危病人可采用薄壁鞘管或無鞘導(dǎo)管，以降低橈動脈閉塞發(fā)生風(fēng)險。2）穿刺次數(shù)≥2次。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穿刺次數(shù)≥2次是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素。經(jīng)橈動脈穿刺置管對血管內(nèi)膜而言，是一種損傷，穿刺次數(shù)越多，則鞘管、導(dǎo)管進入次數(shù)越多，可能造成血管內(nèi)皮的機械性損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)、血管壁重塑加快，肢體血流動力學(xué)出現(xiàn)變化，橈動脈受損血管局部出現(xiàn)血小板活化、堆積，極易造成局部血栓，導(dǎo)致橈動脈狹窄或閉塞。蔡濛等［13］的研究顯示，穿刺次數(shù)是早期橈動脈閉塞的危險因素，證實了本研究結(jié)論。但該研究并未明確穿刺次數(shù)臨界值，難以為臨床實踐提供參考;為降低經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發(fā)生風(fēng)險，還需規(guī)范穿刺操作，做好相應(yīng)培訓(xùn)工作，全面提升護士專業(yè)技能。3）肝素用量lt;75 IU/kg。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝素用量lt;75 IU/kg是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素。經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)中可造成血管內(nèi)皮損傷，而損傷后局部血栓形成因子表達增加，可誘導(dǎo)血小板活化、聚集，對局部血栓的形成有促進作用，導(dǎo)致橈動脈閉塞風(fēng)險增大，故為降低橈動脈閉塞風(fēng)險，需積極采取措施以抑制血栓形成。而較高水平的肝素可與內(nèi)皮損傷、灌注不足引起血栓形成的過程產(chǎn)生對抗作用，以減少血栓形成，降低橈動脈閉塞風(fēng)險。鄭慶昆等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)肝素劑量組相比，在冠狀動脈造影病人橈動脈閉塞預(yù)防中應(yīng)用高劑量肝素可降低病人橈動脈閉塞發(fā)生率，能為本研究結(jié)論提供支撐。

3.1.3" 術(shù)后護理因素

1）壓迫止血時間gt;2 h。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，壓迫止血時間gt;2 h是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素。經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)后需對穿刺部位施壓，以實現(xiàn)對穿刺點的止血干預(yù)，但若穿刺部位局部施加力度過大、壓迫時間過長，則可能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，且該部位血液流速減慢，甚至出現(xiàn)血液停滯，極易形成局部血栓，導(dǎo)致橈動脈閉塞風(fēng)險增大。謝徐萍等［15］就經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入診療后機械壓迫止血方案優(yōu)化進行探究，發(fā)現(xiàn)縮短局部壓迫時間有利于維持動脈血流，可降低血栓形成風(fēng)險，以避免術(shù)后早期發(fā)生橈動脈閉塞。2）早期未進行握力鍛煉。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期未進行握力鍛煉是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素。而莊燕等［16］的研究在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)病人中應(yīng)用早期握力鍛煉，指導(dǎo)病人自術(shù)后6 h起每間隔2 h鍛煉1次，結(jié)果顯示，早期握力鍛煉組病人橈動脈閉塞發(fā)生率低于對照組，肯定了早期握力鍛煉對早期發(fā)生橈動脈閉塞的預(yù)防作用，能為本研究結(jié)論提供支撐。經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影后，因長時間肢體制動，導(dǎo)致穿刺側(cè)上肢血液瘀滯，通過握力鍛煉能促進局部血液循環(huán)、加快血液流速，血管內(nèi)皮生長因子濃度增大，肢體腫脹能得到有效緩解。同時，通過早期握力鍛煉還能改變血管切應(yīng)力，實現(xiàn)對血管及組織的有效保護，以減輕血管內(nèi)膜、內(nèi)皮損傷，進而降低橈動脈閉塞的發(fā)生風(fēng)險。

3.2" 經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測能力

本研究根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型，共包括6個變量，均可通過查閱病人病歷、治療記錄、護理記錄獲取，不涉及復(fù)雜的測評和計算，降低了該模型的使用難度，保證了其可操作性。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，Pgt;0.05，說明預(yù)測結(jié)果與實際情況符合程度較高，提示模型能較為準(zhǔn)確地預(yù)測病人早期發(fā)生橈動脈閉塞的風(fēng)險。而該模型的AUC為0.835，提示其預(yù)測效果較好，對病人是否發(fā)生早期橈動脈閉塞有較好的鑒別能力。將其應(yīng)用于驗證集病人中結(jié)果顯示，該模型預(yù)測病人早期橈動脈閉塞發(fā)生風(fēng)險的準(zhǔn)確率達到87.50%，提示其具有較好的預(yù)測能力。

4" 小結(jié)

綜上所述，經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人存在早期橈動脈閉塞的風(fēng)險，且其危險因素復(fù)雜，本研究根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建的經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果表現(xiàn)較好，但僅在本院納入的驗證集病人中進行驗證，未進行外部驗證，其外推能力有待進一步研究。但該模型仍能為臨床預(yù)防護理工作提供一定參考依據(jù)。

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［14］" 鄭慶昆，劉劍雄.應(yīng)用高劑量肝素在冠狀動脈造影時預(yù)防橈動脈閉塞的臨床研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2020，41（4）：376-380.

［15］" 謝徐萍，岳佳，王端，等.經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入診療后機械壓迫止血方案的優(yōu)化［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2023，52（5）：795-797.

［16］" 莊燕，俞家順，李曉靜.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后早期握力鍛煉對預(yù)防橈動脈閉塞的研究［J］.山西醫(yī)藥雜志，2022，51（5）：487-491.

（收稿日期：2023-12-31;修回日期：2024-09-26）

（本文編輯趙奕雯）