首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生急性應(yīng)激障礙Nomogram模型的構(gòu)建

摘要" 目的：探討首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生急性應(yīng)激障礙（ASD）的影響因素，據(jù)此構(gòu)建Nomogram模型并進(jìn)行驗(yàn)證。方法：前瞻性選取2021年4月—2023年8月在我院急診接受救治的190例首發(fā)急性腦卒中病人為研究對象，根據(jù)病人接受急診救治后有無發(fā)生ASD分為應(yīng)激組（n=69）和無應(yīng)激組（n=121），采用Logistic回歸分析探討其影響因素，并據(jù)此構(gòu)建預(yù)測模型，使用R語言軟件繪制Nomogram圖，采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線檢驗(yàn)其預(yù)測效能。結(jié)果：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性格類型、急診救治效果、運(yùn)動功能障礙、視覺功能障礙、國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、社會支持評定量表（SSRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、廣泛焦慮量表（GAD-7）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、合并其他慢性病均是首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的影響因素（P＜0.05）?；谝陨?0個獨(dú)立影響因素構(gòu)建Nomogram模型，并繪制ROC曲線，其曲線下面積（AUC）為0.893，最佳截?cái)嘀禐?.312分，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為0.884，0.760，表明模型的區(qū)分能力良好。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，平均絕對誤差（MAE）為0.037，校準(zhǔn)曲線貼合理想曲線，表示模型具有較好的校準(zhǔn)性能。結(jié)論：首發(fā)急性腦卒中急診救治后發(fā)生ASD受性格類型、急診救治效果、腦卒中病情、抑郁情緒等因素影響;本研究構(gòu)建的Nomogram模型預(yù)測性能良好，以此制定針對性護(hù)理對策有利于預(yù)防或減少首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后ASD的發(fā)生。

關(guān)鍵詞" 急性腦卒中;急診救治;急性應(yīng)激障礙;Nomogram模型;護(hù)理；影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.024

Establishment of a Nomogram model for acute stress disorder in patients with first acute stroke after emergency treatment

ZHU Di，LIU Xue，LIU Xinan，SUN RuNanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital，Jiangsu 223800 ChinaCorresponding Author" ZHU Di，E-mail：zhudi19852@126.com

Keywords" acute stroke;emergency treatment;acute stress disorder;Nomogram model;nursing；influencing factor

作者簡介" 朱娣，護(hù)師，本科，E-mail：zhudi19852@126.com

引用信息" 朱娣，劉雪，劉希囡，等.首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生急性應(yīng)激障礙Nomogram模型的構(gòu)建［J］.循證護(hù)理，2024，10（20）：3737-3743.

首發(fā)急性腦卒中是指首次發(fā)作的急性缺血性或出血性腦卒中，通常表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肢體無力、言語不清、感覺障礙等［1］。此時，病人需要立刻就醫(yī)進(jìn)行緊急救治，常見的急診救治措施為快速評估病情后進(jìn)行血栓溶解劑治療或血管內(nèi)手術(shù)治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在首次發(fā)作腦卒中的3 h內(nèi)采取適當(dāng)?shù)闹委熆梢悦黠@降低病人的死亡率和殘疾率［2-3］。但首發(fā)急性腦卒中病人在接受急診救治后會出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD）的并發(fā)癥［4］。ASD是一種在遭受創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的短暫性精神疾病，通常在遭受創(chuàng)傷事件后幾小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)，且持續(xù)時間不超過1個月，癥狀包括回憶閃回、失眠、噩夢、焦慮、興奮等，對急性腦卒中的治療及預(yù)后會造成負(fù)面影響［5-7］。但目前關(guān)于首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的影響因素尚不明確，亟須構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型以提示該類病人發(fā)生ASD的風(fēng)險，據(jù)此制定針對性的護(hù)理對策，以促進(jìn)病人的身心健康。因此，本研究通過收集在我院接受急診救治的首發(fā)急性腦卒中病人臨床資料，分析其獨(dú)立影響因素，并構(gòu)建Nomogram預(yù)測模型，為制定相應(yīng)護(hù)理對策提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

前瞻性選取2021年4月—2023年8月在我院急診接受救治的190例首發(fā)急性腦卒中病人為研究對象，根據(jù)病人急診接受救治后有無發(fā)生ASD分為應(yīng)激組（n=69）和無應(yīng)激組（n=121）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)我院神經(jīng)科醫(yī)生檢查，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］中急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為首次發(fā)作;2）在我院急診接受救治;3）年齡18～80歲，臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并肝、心、腎等重要臟器功能衰竭及其他惡性腫瘤者;2）先天性精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;3）住院治療期間并發(fā)其他應(yīng)激事件者。樣本量計(jì)算使用KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）測試法確定［9］，本研究共納入19個變量，期望的KMO值為0.6，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍。因此，應(yīng)納入95～190例研究對象;為保證預(yù)測模型質(zhì)量，本研究選擇最大樣本量，則最終納入190例首發(fā)急性腦卒中病人為研究對象。

1.2" ASD評價標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查工具

1.2.1" ASD評價標(biāo)準(zhǔn)

于急診救治后的3 d內(nèi)使用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）進(jìn)行評價［10］，其主要用于評估個體在創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)的程度，包括與創(chuàng)傷事件相關(guān)的思維、情感和行為反應(yīng)等30個條目，采用Likert 6級評分法，從“沒有體驗(yàn)”至“經(jīng)常體驗(yàn)”計(jì)0～5分，總分0～150分，當(dāng)病人連續(xù)3 d的SASRQ評分≥40分，則表示發(fā)生ASD，＜40分則表示無應(yīng)激，得分越高表示ASD程度越重。

1.2.2" 臨床資料調(diào)查表

由本研究團(tuán)隊(duì)自制，包括年齡、性別、性格類型、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、慢性病合并情況、兒時應(yīng)激創(chuàng)傷。由我院神經(jīng)科醫(yī)生評價病人的急診救治效果，記錄入院至完成急診救治的時間，評估病人腦卒中后語言、運(yùn)動、視覺功能障礙情況。

1.2.3" 國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）

用于評估腦卒中病人病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，包括運(yùn)動能力、語言能力、意識水平等8個條目，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高代表病人神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重［11］。

1.2.4" 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

用于評估病人接受到的社會支持程度，包括主觀支持（4個條目）、客觀支持（3個條目）、支持需求（3個條目）3個維度，共10個條目，從“非常不符合”至“非常符合”分別計(jì)1～4分，總分12～64分，分?jǐn)?shù)越高表明受支持程度越高［12］。

1.2.5" 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）

用于評價病人抑郁情況，包括思維水平、自傷傾向、身體狀況等17個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目計(jì)0～4分，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高代表病人抑郁情況越嚴(yán)重［13］。

1.2.6" 廣泛焦慮量表（7-Tiem Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7）

用于評價病人焦慮情況，包括緊張焦慮、擔(dān)憂程度、放松程度、能否靜坐等7個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目計(jì)0～3分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高說明病人焦慮狀況越嚴(yán)重［14］。

1.2.7" 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

用于評價病人的睡眠質(zhì)量，包括睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠擾動、用藥情況、日間功能7個維度，采用Likert 4級評分法，每個維度計(jì)0～3分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差［15］。

1.2.8" 日常生活能力量表（Activities Daily Living，ADL）

用于評估病人日常生活的自理能力，包括對洗澡、穿衣、進(jìn)食、如廁、控制大便和小便等基本生活活動的評估，共14個條目。總分14～56分，分?jǐn)?shù)越高表明病人失能情況越嚴(yán)重［16］。

1.3" 資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查人員在首發(fā)急性腦卒中病人急診救治清醒后，根據(jù)臨床資料調(diào)查表記錄病人的年齡、性別、性格類型等相關(guān)信息；同時發(fā)放NIHSS、HAMD等量表進(jìn)行其他相關(guān)資料收集。數(shù)據(jù)均由2名調(diào)查人員核對并錄入，若發(fā)現(xiàn)信息異常、缺項(xiàng)、重復(fù)等，應(yīng)及時反饋、查證，確保收集內(nèi)容的完整性與準(zhǔn)確性。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析探究首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的影響因素;采用R語言軟件繪制Nomogram模型，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線，以評價模型的預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后ASD發(fā)生現(xiàn)狀

在我院急診接受救治的190例首發(fā)急性腦卒中病人中，3 d內(nèi)發(fā)生ASD的有69例，ASD發(fā)生率為36.32%。

2.2 "首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的單因素分析（見表1）

2.3" 首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的Logistic回歸分析

以研究對象有無發(fā)生ASD為因變量（無應(yīng)激=0，應(yīng)激=1），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，納入進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性格類型、運(yùn)動功能障礙、視覺功能障礙、NIHSS評分、HAMD評分、GAD-7評分、PSQI評分、合并其他慢性病均是首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的危險因素，而急診救治效果、SSRS評分是首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

2.4" 構(gòu)建首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的Nomogram模型

基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建Nomogram模型，Logit（P）=0.979×性格類型-1.132×急診救治效果+1.581×運(yùn)動功能障礙+1.076×視覺功能障礙+0.252×NIHSS評分-0.101×SSRS評分+0.348×HAMD評分+0.222×GAD-7評分+0.213×PSQI評分+1.228×合并其他慢性病-13.350。使用R語言軟件的rms包繪制相應(yīng)的列線圖，見圖1。

2.5" Nomogram模型的預(yù)測效能

進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.893［95%CI（0.849，0.937）］，最佳截?cái)嘀禐?.312分，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為0.884，0.760，表明該模型的區(qū)分能力良好，見圖2。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，平均絕對誤差（mean absolute error，MAE）為0.037，校準(zhǔn)曲線貼合理想曲線，表示模型具有較好的校準(zhǔn)性能，模型較為可靠，見圖3。

3" 討論

3.1" 首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD現(xiàn)狀

急性腦卒中是我國最常見的腦血管疾病之一。據(jù)估計(jì)，我國每年首發(fā)急性腦卒中病例為230萬例，因急性腦卒中導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)100萬人［17］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，許多醫(yī)院已形成系統(tǒng)化的急診救治方案，有效地提高急性腦卒中病人的搶救成功率，降低了病死率，改善了臨床預(yù)后;但如ASD、抑郁癥等精神疾病并發(fā)癥卻沒有得到很好地預(yù)防。張馨月等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，急危重癥病人經(jīng)搶救后ASD發(fā)生率高達(dá)33.1%。對于首發(fā)急性腦卒中病人來說，急性腦卒中本身已經(jīng)對病人的身體和大腦功能造成了一定損害，而ASD會進(jìn)一步干擾病人的康復(fù)過程，如焦慮、恐懼等情緒問題，進(jìn)而降低病人的積極性和治療依從性，對康復(fù)效果產(chǎn)生負(fù)面影響［19］。本研究結(jié)果顯示，在我院接受急診救治的190例首發(fā)急性腦卒中病人中，3 d內(nèi)有69例發(fā)生ASD，ASD發(fā)生率為36.32%，仍處于較高水平?；诖?，本研究探討該類病人發(fā)生ASD的影響因素，并基于影響因素構(gòu)建Nomogram模型，為預(yù)防ASD制定相應(yīng)護(hù)理對策提供依據(jù)。

3.2" 首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的影響因素

本研究結(jié)果表明，性格類型、運(yùn)動功能障礙、視覺功能障礙、合并其他慢性病均是首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的獨(dú)立危險因素，而急診救治效果則是其獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05），表明性格內(nèi)向、有運(yùn)動功能障礙、有視覺功能障礙、合并其他慢性病、急診救治無效均會增加ASD的發(fā)生風(fēng)險。其可能機(jī)制為：內(nèi)向的人通常更加敏感，對外界刺激和壓力的反應(yīng)更為強(qiáng)烈，在面臨急性腦卒中和緊急救治的情況下，更容易感到焦慮、恐懼和無助，進(jìn)而增加了發(fā)生ASD的風(fēng)險［20］。有研究表明，運(yùn)動功能障礙會降低病人的自我效能感和自信心，病人感到康復(fù)進(jìn)程緩慢或無法恢復(fù)到原來的水平，從而導(dǎo)致自我懷疑和自責(zé)，增加了發(fā)生ASD的風(fēng)險［21］。而視覺功能障礙會給病人的日常生活帶來一定的限制，如生活不能自理、不能開車等，這種生活上的限制同樣會使病人感到無助和失落，增加了發(fā)生ASD的風(fēng)險［22］。慢性病則會加重病人的身體狀況，免疫力下降，使其更容易受到應(yīng)激的影響;此外，某些慢性病本身會給病人帶來疼痛、不適和身體不便等問題，增加了ASD的發(fā)生風(fēng)險［23］。急性腦卒中是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，若救治效果不理想，將會進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和身體狀況惡化，同時增加病人身體的負(fù)擔(dān)，使其更容易受到ASD的影響［24］。

本研究結(jié)果表明，NIHSS評分、HAMD評分、GAD-7評分、PSQI評分均是首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的獨(dú)立危險因素，而SSRS評分則是其獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05），說明腦卒中病情嚴(yán)重、高抑郁狀態(tài)、高焦慮狀態(tài)、睡眠質(zhì)量差、社會支持程度低均會增加ASD的發(fā)生風(fēng)險。其可能機(jī)制是：NIHSS評分可以反映病人腦卒中的嚴(yán)重程度，包括神經(jīng)功能缺損的類型和程度，較高的NIHSS評分通常表示腦卒中較嚴(yán)重，這意味著病人會經(jīng)歷更大的身體和心理挑戰(zhàn)，增加了發(fā)生ASD的風(fēng)險［25］。而HAMD量表客觀評估了病人抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，高HAMD評分說明病人抑郁程度較高，這部分病人相對更難以調(diào)節(jié)情緒，常出現(xiàn)消極、沮喪或無助等情緒，這些情緒會增加病人的心理應(yīng)激和負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致發(fā)生ASD的風(fēng)險增加［26］。高GAD-7評分說明病人入院時焦慮程度嚴(yán)重，在這種情況下病人會出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、肌肉緊張等生理反應(yīng)，這些生理反應(yīng)會增加病人的應(yīng)激負(fù)荷［27］。高PSQI評分則說明病人近期睡眠質(zhì)量較差，而這會導(dǎo)致病人出現(xiàn)注意力不集中、思維遲緩、記憶力下降等認(rèn)知問題，進(jìn)而影響病人對康復(fù)過程的理解和應(yīng)對能力，增加發(fā)生ASD的風(fēng)險［28］。有研究表明，社會支持程度與病人的應(yīng)對能力相關(guān)，社會支持程度低會削弱病人的應(yīng)對能力，而缺乏支持和鼓勵的病人難以積極面對康復(fù)過程中的困難和挑戰(zhàn)，進(jìn)而增加心理應(yīng)激和壓力［29］。

3.3" 基于Nomogram模型制定首發(fā)急性腦卒中病人急診救治后發(fā)生ASD的護(hù)理對策

本研究構(gòu)建的Nomogram模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，AUC為0.893，最佳截?cái)嘀禐?.312分，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為0.884，0.760，表明模型的區(qū)分能力良好。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，MAE為0.037，校準(zhǔn)曲線貼合理想曲線，表示模型具有較好的校準(zhǔn)性能，模型較為可靠、穩(wěn)定。以上結(jié)果均說明Nomogram模型對首發(fā)急性腦卒中病人發(fā)生ASD的預(yù)測能力良好，可以用于篩選發(fā)生ASD的高風(fēng)險病人。根據(jù)本研究得出的獨(dú)立影響因素制定護(hù)理方案。1）對性格內(nèi)向的病人，護(hù)士首先要和病人建立穩(wěn)固的信任關(guān)系，尊重病人的隱私和個人空間，給予其足夠的時間和空間來適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，通過溫柔的鼓勵和積極強(qiáng)化，激發(fā)他們的興趣和積極性，肯定病人的努力和進(jìn)步，幫助其形成積極的康復(fù)心態(tài)。2）對運(yùn)動、視覺功能障礙的病人應(yīng)先進(jìn)行全面的康復(fù)評估，包括神經(jīng)系統(tǒng)功能、肌肉力量、平衡能力和日常生活活動能力等，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行功能性訓(xùn)練，包括日常生活活動的模擬訓(xùn)練，如洗漱、穿衣、進(jìn)食等，通過反復(fù)地訓(xùn)練和指導(dǎo)幫助病人逐步恢復(fù)獨(dú)立完成這些活動的能力，以減輕病人自責(zé)、無助的心理。3）對合并慢性病的病人，在治療急性腦卒中的同時需給予相應(yīng)的藥物控制慢性病病情，對關(guān)節(jié)炎、心肌梗死等疼痛程度較高的慢性病需優(yōu)先治療，并通過按摩或注意力轉(zhuǎn)移法幫助病人轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。4）對急診救治效果差和腦卒中病情嚴(yán)重的病人，須密切觀察病人的病情變化和病情進(jìn)展，包括意識狀態(tài)、神經(jīng)功能、吞咽功能、呼吸情況等，及時采取如翻身、預(yù)防壓力性損傷、保持氣道通暢等相應(yīng)的護(hù)理措施，完善“卒中急救鏈”，確保病人能盡快接受溶栓藥物治療或介入手術(shù)等合理的治療。5）對抑郁、焦慮程度較高的病人，神經(jīng)科醫(yī)生可以給予氟西汀、阿米替林等抗抑郁藥物或艾司唑侖、舍曲林等抗焦慮藥物，以控制病人的抑郁、焦慮癥狀，由專業(yè)心理醫(yī)生提供情緒支持和心理咨詢，傾聽病人的痛苦和困擾，給予鼓勵和安慰，可以采用“空椅子技術(shù)”讓病人發(fā)泄心中的煩惱;即放一把椅子在床旁，讓病人坐在另一把椅子對面，想象著對面椅子上坐著某個朋友或親人，讓病人把想說的話及情感向其傾訴，使心中壓抑的情緒得以釋放，以減少急診救治后的相關(guān)負(fù)面情緒。6）對睡眠質(zhì)量較差的病人應(yīng)盡量提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少噪聲和干擾，給予耳塞、眼罩等輔助工具，幫助病人獲得更好的休息;必要時遵醫(yī)囑給予合適的藥物幫助其改善睡眠質(zhì)量，包括非鎮(zhèn)靜性藥物，如佐匹克隆、非布他定等。7）對社會支持程度低的病人，護(hù)士可以建立微信群、QQ群，將該部分病人聯(lián)系起來，分享病情控制技巧和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，同時可以與病人親屬聯(lián)系，引導(dǎo)親屬關(guān)心病人的病情以提高社會支持度。采取以上護(hù)理措施可以在一定程度上減少病人發(fā)生ASD的風(fēng)險，獲得更好的急性腦卒中治療效果，保障病人的預(yù)后及身心健康。

4" 小結(jié)

綜上所述，首發(fā)急性腦卒中急診救治后發(fā)生ASD受性格類型、急診救治效果、腦卒中病情、抑郁程度等因素影響，據(jù)此構(gòu)建的Nomogram模型預(yù)測性能良好，相應(yīng)的護(hù)理對策有利于預(yù)防或減少ASD的發(fā)生。但本研究亦存在一定缺陷，如樣本量不足，且均來自本院，缺乏代表性和可信度。此外，部分評估量表受病人主觀思維影響較大，會對結(jié)果造成一定影響。護(hù)理措施的預(yù)防效果還需后續(xù)大樣本研究進(jìn)一步考證。

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（收稿日期：2024-01-17;修回日期：2024-09-24）

（本文編輯趙奕雯）