賈敏教授從肝論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛經(jīng)驗介紹

【摘 要】 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是皮膚科常見的疾病，指帶狀皰疹皮疹愈后3個月以上，遺留持續(xù)性、陣發(fā)性針刺樣或燒灼樣的疼痛。賈敏教授認(rèn)為本病屬標(biāo)實本虛、虛實夾雜之證，多因濕熱蘊(yùn)結(jié)肌膚、氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)、毒邪流竄經(jīng)脈所致，采用龍膽瀉肝湯加減化裁結(jié)合透刺夾脊穴治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，收到了顯著的療效。文章主要介紹賈敏教授從肝論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛提供新的診療思路。

【關(guān)鍵詞】 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；從肝論治；賈敏教授；名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）14-0098-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.14.zgmzmjyyzz202414019

Professor Jia Min Introduced the Experience of Treating Postherpetic Neuralgia from Liver

ZHANG Yanxian1 WEN Changhui2 ZHANG Zhongzhao2* JIA Min2

1. Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China；

2. Department of Dermatology，The First Affiliated Hospital of Guizhou University of

Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550001，China

Abstract：Postherpetic neuralgia is a common dermatologic disease.It refers to persistent，paroxysmal needle-like or burning pain lasting more than 3 months after the herpes zoster rash has healed. Professor Jia Min believed that this disease was a syndrome of deficiency of standard substance and deficiency of substance mixed with deficiency and substance，which was mostly caused by dampness-heat accumulation of skin，deficiency of qi and blood，blood stasis and toxin and evil flowing through meridians. The treatment of postherpetic neuralgia with Longdan Xiegan Decoction combined with transacutic Jiaji point was remarkably effective. This article mainly introduces the clinical experience of Professor Jia Min in treating postherpetic neuralgia from the perspective of liver，in order to provide a new clinical reference for TCM treatment of postherpetic neuralgia.

Key words：Postherpetic Neuralgia；Treatment from the Liver；Professor Jia Min；Famous Doctor’s Experience

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種慢性病理性疼痛，疼痛時間可在帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)數(shù)月或數(shù)年也可伴其終生［1］，由此出現(xiàn)焦慮、失眠、抑郁等情緒，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。目前西醫(yī)對該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，常應(yīng)用阿片類、抗癲癇類和抗抑郁類藥的組合用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［3］，但這些藥物會引起一定的不良反應(yīng)。近幾年來，中醫(yī)藥在診治皮膚病領(lǐng)域不斷發(fā)展，尤其在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療方面突出了顯著的優(yōu)勢。

賈敏教授是貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科主任，貴州首屆省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病臨床教學(xué)科研40余年。其醫(yī)術(shù)精湛，在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中西醫(yī)診治方面有獨到的見解。作者有幸隨師研習(xí)，頗有感悟，現(xiàn)將賈敏教授從肝論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的經(jīng)驗介紹如下，以饗同仁。

1 西醫(yī)對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的認(rèn)識與治療

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由潛伏在背根神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）重新激活所引起的，在帶狀皰疹皮損痊愈后，仍并發(fā)神經(jīng)痛，稱帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）［4］。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種神經(jīng)性疼痛綜合征，以異位痛和痛覺過敏為特征，在帶狀皰疹皮疹消退后疼痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年 ［5-7］。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［8］，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛人群每年發(fā)病率為3.9/10萬～42.0/10萬，我國帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率約為2.3%，且發(fā)病率隨年齡增加而增加。40%的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者有失眠、焦慮、抑郁、注意力不集中等表現(xiàn)，對患者的生活質(zhì)量有不可估量的影響［9］。因此，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的目標(biāo)是盡早有效控制疼痛，緩解疼痛伴隨的睡眠和情緒障礙，從而提高患者的生活質(zhì)量與水平。目前西醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多集中在抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛、抗焦慮等方面，主要手段包括藥物治療、介入治療、物理治療、心理治療等［10］，但不能達(dá)到理想的效果，且存在一定的不良反應(yīng)及副作用。

2 中醫(yī)對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的認(rèn)識與治療

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬于“蛇丹愈后痛”范疇?！杜R證指南醫(yī)案》云“久病必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”，指出帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者多為中老年患者。在皰疹發(fā)展過程中濕熱邪毒蘊(yùn)積，素體氣血津液虧虛，陰陽失調(diào)，不足以祛除毒邪，余毒蘊(yùn)滯于肌膚，殘存于經(jīng)絡(luò)，發(fā)于肌表，使血行澀滯，氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻，不通則痛?！秲?nèi)經(jīng)》云“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，認(rèn)為陽氣是各臟腑組織、經(jīng)脈正常功能及氣血津液輸布的原動力。氣血津液的化生、運行、輸布及代謝產(chǎn)物的輸布與排泄都得依靠陽氣，陽虛則無力祛邪外出，故易患帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛。

隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因病機(jī)有了更深的研究及認(rèn)識，并提出許多新穎的觀點，但多以“不通則痛”和“不榮則痛”為主。禤國維認(rèn)為本病以本虛標(biāo)實為主，主要是外感毒邪傷及臟腑，日久耗傷氣血，加之素體稟賦不足，無力推動氣血運行，經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣滯血瘀，不通則痛，不榮則痛［11］。鄭則敏認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹消退后的余毒留滯經(jīng)絡(luò)致氣血運行受阻，氣滯血瘀不通則痛。在治療上擅用蟲藥以達(dá)扶正清解余毒，理氣活血、化瘀止痛之效［12］。雷正權(quán)認(rèn)為此病由火熱毒邪瘀滯皮部，氣血運行不暢則發(fā)為疼痛。在治療上立足于整體觀念，善用針?biāo)幗Y(jié)合，注重調(diào)和氣血，扶正補(bǔ)虛，以達(dá)到清除余邪、暢通氣血、通絡(luò)止痛之效［13］。石學(xué)敏以“不榮”或“不通”為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛基本病機(jī)，認(rèn)為患者體弱血虛肝旺，濕熱毒邪蘊(yùn)積，導(dǎo)致“不榮則痛”或“不通則痛”，故以“疏利經(jīng)筋”為指導(dǎo)原則，運用經(jīng)筋刺法治療該病［14］。

3 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛從肝論治的理論基礎(chǔ)

3.1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與肝的生理聯(lián)系 肝為剛臟，主疏泄，主藏血，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，體陰而用陽。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中提出“司疏泄者，肝也”，指出肝具有疏通、宣泄、條達(dá)、升發(fā)的生理功能和特點。肝的疏泄功能正常，才能充分發(fā)揮心主血脈、肺助心行血、脾統(tǒng)攝血液的作用，從而保證全身氣血正常運行，維持各臟腑組織器官的正?；顒?，促進(jìn)體內(nèi)新陳代謝?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，若肝疏泄失司，肝氣郁結(jié)則氣機(jī)阻滯，無力推動氣血運行，血行受阻，則血滯成瘀，不通則痛。

賈敏教授認(rèn)為，帶狀皰疹消退后濕熱毒邪留滯經(jīng)絡(luò)致氣血運行受阻。老年患者肝脾功能本已漸衰，氣血生化之源減少，肝失疏泄，脾失健運，氣機(jī)壅滯，氣血化生不足，肝血虧虛，故有氣虛血瘀之表現(xiàn)，氣虛血瘀則不通則痛，疼痛又致肝郁更甚。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛以肝膽濕熱、余毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，氣虛血瘀為本。賈敏教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》運氣學(xué)說及金元時期朱丹溪的《格致余論·陽有余陰不足論》肝主疏泄等理論［15］，指出該病的發(fā)生與“肝主疏泄”“肝主氣機(jī)”“肝主藏血”“肝主升發(fā)”的肝臟生理功能失常密切相關(guān)。并且認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的根本病機(jī)為肝失疏泄、氣機(jī)不暢，升發(fā)受阻，藏血功能失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪毒內(nèi)生。該病可分為肝經(jīng)郁熱型、氣虛血瘀型、脾虛濕盛型，以肝經(jīng)郁熱型較為常見，治療應(yīng)從肝論治，多以疏肝解郁、清肝瀉火、化瘀止痛、養(yǎng)血柔肝、開宣腠理為法。

3.2 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛皮損分布與肝的經(jīng)絡(luò)走向 帶狀皰疹皮損的分布與肝經(jīng)的經(jīng)絡(luò)走行有一定相關(guān)性，在肝經(jīng)皮部分布較多。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器，抵小腹……連目系，上出額，與督脈會于巔?！睆母蔚慕?jīng)脈循行特點來看，足厥陰肝經(jīng)循行路線較長，從頭到足，縱貫全身，涉及許多組織器官［16］。

從皮膚角度分析，肝郁日久則會化燥化火，火熱上炎，導(dǎo)致肝經(jīng)所循行經(jīng)過的皮膚上出現(xiàn)紅斑、紅暈，毛細(xì)血管擴(kuò)張，自覺發(fā)熱、瘙癢等早期臨床表現(xiàn)，再加上體內(nèi)熱毒熏蒸，則表現(xiàn)出丘疹、水皰、膿皰等皮膚損害。帶狀皰疹皮損通常是不對稱的，易波及肝經(jīng)循行部位如單側(cè)頭面、四肢、軀干、腰背部等部位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“皮者脈之部也，邪氣客于皮則腠理開，開則邪客于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于臟腑?！惫势げ坎∽兪欠从撑K腑生理功能失調(diào)的窗口。帶狀皰疹皮損易見于肝經(jīng)皮部，由此也可以說明帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生發(fā)展與肝的生理功能異常密切相關(guān)。

4 疏肝泄熱活血法結(jié)合夾脊穴透刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

賈敏教授認(rèn)為，疏肝泄熱活血法是肝經(jīng)郁熱兼血瘀型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療原則，具有調(diào)達(dá)肝氣、疏肝解郁、清肝膽濕熱、活血化瘀的作用。在臨床治療上，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治。臨證要點為皮損分布于單側(cè)腰腹部、胸背、脅肋部，紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)帶狀分布的集簇性水皰，皰壁澄澈明亮或緊張，或伴有流膿及滲液，瘙癢及燒灼痛明顯，口苦咽干，伴有失眠、煩躁易怒等情緒表現(xiàn)，小便短赤或灼痛，大便干結(jié)或黏膩不爽，陰部潮濕，舌紅伴舌下瘀點，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)或弦澀。賈氏夾脊穴注射治療帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛是賈敏教授獨創(chuàng)的新療法，該技術(shù)處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，成功運用于6000余例患者，治愈率達(dá)99%以上，做到帶狀皰疹急性期患者基本不留后遺神經(jīng)痛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者明顯緩解［17］。

賈敏教授指出，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛初期肝經(jīng)郁熱，濕熱搏結(jié)于臟腑，初期氣機(jī)為變，濕熱毒邪稽留，瘀阻絡(luò)脈，不通則痛，亦損害孫絡(luò)，故疼痛持久，因此在臨床治療上賈敏教授注重調(diào)達(dá)肝氣。肝體陰而用陽，邪熱內(nèi)郁，肝膽氣不舒，驟用大苦大寒降泄之品，既恐肝膽之氣被抑，又慮傷及肝膽生發(fā)之機(jī)，故用柴胡疏肝膽之氣，并引諸藥歸肝膽之經(jīng)；龍膽草苦、寒，善清肝膽實火及下焦?jié)駸?；延胡索辛、溫，專治一身上下諸痛，佐以當(dāng)歸、路路通、三七活血化瘀，加強(qiáng)通絡(luò)止痛之效，使得邪氣從內(nèi)達(dá)外；黃芩苦寒不僅能瀉肝經(jīng)之火，還能疏散肝經(jīng)濕熱之邪；肝藏血，肝經(jīng)郁熱則會傷陰血，故佐以生地養(yǎng)血益陰，使邪去而陰不傷；金銀花、野菊花、連翹清熱氣分之熱，加強(qiáng)君藥瀉肝膽濕熱之力?！堆C論·臥寐》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐?！敝赋隽烁闻c失眠的關(guān)系，肝血不足則魂不守舍，魂無所居則失眠。因此賈敏教授在治療期間適當(dāng)加入龍骨、牡蠣等安神之品，不僅能清肝火，還能調(diào)理營衛(wèi)陰陽，從而改善患者失眠癥狀。最后，賈敏教授還強(qiáng)調(diào)，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者多為老年，素體本虛，肝腎不足，久病入絡(luò)，氣滯血瘀同時還伴有陰津虧耗，活血通絡(luò)之品多辛溫發(fā)散易傷及津液，在使用時應(yīng)中病即止，以防過用傷陰。

5 驗案舉隅

杜某，女，68歲。2022年11月9日初診，主訴：左側(cè)胸背部皮疹伴疼痛3月，加重伴瘙癢4天?，F(xiàn)病史：3月前無明顯誘因左側(cè)胸背部疼痛，局部緊繃不適，并見紅斑，紅斑基礎(chǔ)上見簇集性分布小水皰，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為帶狀皰疹。經(jīng)系統(tǒng)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。4天前無明顯誘因感疼痛加重伴劇烈瘙癢，呈陣發(fā)針刺樣、牽扯樣疼痛，疼痛范圍擴(kuò)大，疼痛、瘙癢發(fā)作時嚴(yán)重影響正常生活及睡眠，遂就診于我院，刻下癥見：左側(cè)胸背部疼痛，局部緊繃不適，并見紅斑，紅斑基礎(chǔ)上見簇集性分布小水皰，現(xiàn)精神、飲食尚可，睡眠差，二便調(diào)，舌紅伴舌下有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。既往史：有6年余前行“心臟修補(bǔ)術(shù)”手術(shù)史，余無特殊。?？茩z查可見：左側(cè)肩背部、前胸部見片狀色素沉著，呈單側(cè)帶狀分布，局部觸痛明顯，對側(cè)未見類似皮損。VAS評分：5分。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇丹愈后痛（肝膽濕熱證）。治法：清肝瀉火、活血止痛。

治療方案：首先予地塞米松磷酸鈉（海南倍特藥業(yè)有限公司，N2401141，5mg）加鹽酸利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，24030422， 0.1g）及維生素B12（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，1402357，0.5mg）夾脊穴注射以營養(yǎng)神經(jīng)、止痛；中藥以基礎(chǔ)方龍膽瀉肝湯化裁加減口服，具體藥物組成：龍膽草20g，炒梔子15g，牡丹皮30g，三七粉1.5g，生地黃12g，連翹10g，金銀花10g，野菊花10g，炒路路通10g，桃仁10g，紅花10g，車前草10g，黃芩10g，黃連10g，柴胡10g，豨薟草15g。7劑，水煎服。西藥以更昔洛韋5mg靜滴（廣州一品紅制藥有限公司，3346240193），每日2次；普瑞巴林75mg口服（重慶賽維藥業(yè)有限公司，012404030），每日2次，服用7日。服藥期間予如意金黃散（我院院內(nèi)制劑）外敷（將適量如意金黃散用溫開水調(diào)勻成糊狀，敷于皮損處。每次15～30分鐘，一日3次），以通絡(luò)止痛。

2022年11月16日復(fù)診，患者訴服藥3日感疼痛較前減半，部分皰疹結(jié)痂，皮損處仍紅，但較之前紅色減淡，舌質(zhì)稍紅，苔黃膩，脈弦，舌下瘀絡(luò)變淡，夜間仍難以入眠。首診效果明顯，在前方基礎(chǔ)上調(diào)整加減，將龍膽草改為12g，柴胡改為8g，加龍骨15g、牡蠣15g、鹽澤瀉6g，其余治療不變，再服7劑湯藥。2022年11月27日三診，患者訴僅剩少許些疼痛，色素沉著處，皮損顏色較前變淡，部分皮膚恢復(fù)正常，睡眠得到明顯改善。繼續(xù)服用二診方7劑，停西藥，鞏固療效。2022年12月11日四診，患者訴已無疼痛等癥狀，皮損處未見色素沉著，其余皮膚恢復(fù)正常，精神納眠尚可。囑忌酒及辛辣油膩食物，以防病情復(fù)發(fā)，我科隨診。

隨訪3月，相似皮損未再出現(xiàn)，灼痛未再復(fù)發(fā)。

按語：龍膽瀉肝湯出自清代汪昂的《醫(yī)方集解》，主治肝膽實火上炎、肝經(jīng)濕熱下注之證。其主要功效為清瀉肝膽實火，清利肝經(jīng)濕熱。該方中龍膽草苦、寒，歸肝、膽經(jīng)，上清肝膽實火，下瀉肝經(jīng)濕熱；黃芩、梔子清熱燥濕瀉火，助龍膽草以增強(qiáng)清泄肝膽實火與肝經(jīng)濕熱之效；澤瀉、木通、車前子清熱利濕，引濕熱之邪下行；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，使瀉火利濕而不傷陰；柴胡苦、辛，能疏利肝膽之氣，理氣止痛，引諸藥歸肝經(jīng)；甘草緩急調(diào)和諸藥，護(hù)胃和中。賈敏教授在此基礎(chǔ)方上加減化裁，加野菊花、豨薟草以加強(qiáng)君藥清熱解毒之效，同時佐以路路通、三七粉、紅花、桃仁等活血之品化瘀通絡(luò)止痛，加用珍珠母、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，而路路通與車前草相配伍，增強(qiáng)了清熱利濕之功，使體內(nèi)之濕熱隨水道而排出；縱觀全方，瀉中有補(bǔ)，利中有滋，以使熱清火降，濕濁分清，使祛邪而不傷正，以達(dá)到標(biāo)本兼顧。賈敏教授在治療此類患者，常添加活血化瘀類藥物，使?jié)駸嶂半S瘀血外出。

6 小結(jié)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是皮膚科難治性疾病，其疼痛劇烈，遷延不愈，其發(fā)病主要原因不外乎瘀血阻絡(luò)“不通則痛”及氣血兩虛“不榮則痛”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若肝失疏泄，則氣機(jī)阻滯，氣血不暢，不通則痛。所以帶狀皰疹后神經(jīng)痛與“肝主疏泄”“肝主氣機(jī)”“肝主藏血”“肝主升發(fā)”的肝臟生理功能失常密切相關(guān)。賈敏教授治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛“從肝論治”理論是以肝的生理病理與皰疹相互聯(lián)系為基礎(chǔ)，治療上多集中在肝的疏泄及調(diào)暢氣機(jī)方面，因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨證時常“從肝論治”，以整體觀念為指導(dǎo)，辨證論治為核心，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證精當(dāng)，虛實并治，標(biāo)本兼顧，注重條達(dá)肝氣、疏肝理血、養(yǎng)血柔肝及清肝泄熱等，恢復(fù)肝之疏泄、調(diào)暢情志、生血藏血的功能，自能得到較好的臨床療效。

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［17］賈敏，胡文韜，唐挺，等．賈敏教授運用華佗夾脊穴穴位注射、結(jié)合中藥內(nèi)服、苗藥外敷治療蛇串瘡（帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛）6000例臨證經(jīng)驗研究［R］．貴陽：貴陽中醫(yī)學(xué)院，2010-03-20．

（收稿日期：2023-10-20 編輯：徐 雯）