童安榮主任治療痛風(fēng)性腎病臨證經(jīng)驗(yàn)

【摘 要】 痛風(fēng)性腎病因其臨床具有反復(fù)發(fā)作、病程周期長的特征，給臨床診療工作帶來了一定程度的挑戰(zhàn)，又因其病因病機(jī)的復(fù)雜性及不可治愈性，眾醫(yī)家在治療時(shí)尚無確切臨床診療依據(jù)。童安榮主任通過長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出痛風(fēng)性腎病為本虛標(biāo)實(shí)之候，其中主要與腎虛關(guān)系最為密切，標(biāo)實(shí)則多為濕、熱、淤膠結(jié)所致，以滋腎清利法治療能有效改善患者的臨床癥狀和保護(hù)腎功能?，F(xiàn)附驗(yàn)案1例，介紹童安榮主任治療痛風(fēng)性腎病的臨證經(jīng)驗(yàn)，以資佐證。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性腎??；滋腎清利；腎虛濕熱型；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）14-0090-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.14.zgmzmjyyzz202414017

Dr Tong Anrong’s Experience in the Treatment of Gouty Nephropathy

WANG Xiaojuan WANG Xiaoyun GAO Zhihao XIE Yuxuan TONG Anrong△

Ningxia Hospital and Research Institute of Traditional Chinese Medicine， Yinchuan 750021，China

Abstract：Due to its clinical characteristics of recurrent attacks and long disease course， gouty nephropathy poses certain challenges to clinical diagnosis and treatment. Moreover， due to the complexity and incurability of its etiology and pathogenesis， there is currently no definitive clinical diagnostic and therapeutic basis. Director Tong Anrong has summarized his clinical experience and concluded that gouty nephropathy is mainly related to kidney deficiency， with dampness， heat， and stasis being the main pathological factors. Treating it with nourishing the kidneys and promoting diuresis can effectively improve clinical symptoms and protect kidney function in patients. A case study is attached to present Director Tong Anrong’s clinical experience in treating gouty nephropathy as supporting evidence.

Key words：Gouty Nephropathy; Kidney-tonifying and Dampness-clearing Method; Kidney Deficiency and Dampness-heat Pattern; Clinical Experience

痛風(fēng)性腎?。╣outy nephropathy，GN）是因多種原因?qū)е氯梭w內(nèi)嘌呤代謝機(jī)制的紊亂，造成機(jī)體內(nèi)嘌呤生成過多或者不能正常代謝后，體內(nèi)進(jìn)而堆積過多的尿酸逐步形成尿酸結(jié)晶，若沉積于腎臟，可使腎臟發(fā)生進(jìn)行性損害后產(chǎn)生一系列臨床綜合征［1］。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，該病的發(fā)生主要由于現(xiàn)代化飲食結(jié)構(gòu)改變等一些因素造成，如長期高嘌呤飲食、嗜食肥甘厚味以及長期過量酗酒等因素。目前來看，該病已經(jīng)呈現(xiàn)逐年增長并且有年輕化的趨勢，該病也可與高脂血癥、高血壓病、糖尿病等疾病并見，痛風(fēng)性腎病因其發(fā)病人群迅速增加，已經(jīng)名列糖尿病疾病之后［3］。該病的特征是反復(fù)發(fā)作，病程周期長，這為臨床診療工作提出了一定程度的挑戰(zhàn)，又因其病因病機(jī)的復(fù)雜性，不可治愈性，眾醫(yī)家在治療時(shí)尚無確切臨床診療依據(jù)。童安榮主任醫(yī)師作為全國名中醫(yī)，研究并診治腎臟病多年，總結(jié)出通過滋腎清利法用以延緩?fù)达L(fēng)性腎病的進(jìn)程，保護(hù)改善腎功能及治療并發(fā)癥，體現(xiàn)出良好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)根據(jù)痛風(fēng)性腎病臨床特點(diǎn)及癥狀，將其歸屬于“腰痛”“石淋”“水腫”“痛風(fēng)”“虛勞”等范疇?！端貑枴け哉摗分兄赋觯骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！保?］朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)》中記載：“痛風(fēng)者，大率因血受熱己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也?！保?］明代張景岳在《景岳全書》中提到“自內(nèi)而至者，以肥甘過度，酒食無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日見腫痛”［6］。明代龔?fù)①t在《萬病回春·痛風(fēng)》記載：“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也。謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，都是血?dú)?、風(fēng)濕、痰火，皆令作痛。”［7］

童安榮主任認(rèn)為，GN的病因病機(jī)復(fù)雜、多變，飲食不節(jié)、先天不足，外感六淫邪氣，七情內(nèi)傷皆可導(dǎo)致其發(fā)生。但究其根本，本病為本虛標(biāo)實(shí)之病，其中本虛多為脾腎兩虛，其中又與腎虛關(guān)系最為密切。標(biāo)實(shí)則多為濕、熱、瘀。

腎為先天之本，藏精氣而主水主骨，元陰元陽所藏之地，而腎之所藏元陽，又為人體陽氣之根本，其元陽對(duì)各個(gè)臟腑組織起到溫煦推動(dòng)的作用。若稟賦不足，或年老體衰，或后天耗傷，導(dǎo)致元陽虛損，腎氣不足，則氣化不利，蒸化無源，開闔失司，津液代謝障礙，濕濁水飲不得排出體外，壅遏形成水濕之邪；《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也……聚水而生病也?！保?］腎主一身之陽，若腎陽充盛，則脾陽亦暖，若腎陽衰微，則脾陽亦微。脾腎兩臟密切相關(guān)，相互為用，相互影響，脾司運(yùn)化，需腎陽的溫煦，腎藏精生髓，需脾所化水谷精微的滋養(yǎng)。《傅青主女科》中云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”［9］脾陽賴于腎之元陽蒸騰，元陽虛損，則不得溫煦脾陽，則脾為濕困；陰水自盛又致使元陽被湮，則脾陽亦虛，故而水谷不化，津液失布，水濕內(nèi)聚，變生濕濁之邪。故究其本因，元陽虛損，腎氣不足，不得溫煦脾陽，久則脾虛，是導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝障礙、病理產(chǎn)物堆積、變生濕熱的根本原因所在?！峨s癥會(huì)心錄》說：“腎氣充實(shí)……內(nèi)濕何由而生，脾元健運(yùn)……外濕無由而入。”［10］故臨床中的大部分患者都有腰腿酸痛、小便清長，以及渴不欲飲、口中黏膩等脾腎兩虛的臨床癥狀［11］。

腎氣不足則脾損，脾損則腎無所充養(yǎng)，而腎亦虧。兩臟虛損，精無所藏，血無以化，氣無所生，水無以行，水濕更易凝聚，乃成濕濁。郁滯經(jīng)脈，久而化熱，煎熬血液，久煉成瘀，流注關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨、經(jīng)絡(luò)，或成溢流膏脂，侵漬血脈臟腑，以成本病及變證。石壽棠在《醫(yī)原》中說：“濕之本氣多從內(nèi)受，總由脾腎陽虛，不能化水所致，故先傷地氣，后及天氣?！保?2］是說臟腑強(qiáng)盛，則濕濁難生，臟腑虛損，則濕濁亦生。故臟腑虛損，濕熱變生是本病的主要病機(jī)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 急則治其標(biāo) GN急性期多以濕、熱、瘀，或單獨(dú)為病或相互交，并且長期病變及腎，腎之元陽被湮，元陰虛耗。因此在治療急性期當(dāng)以清利濕熱、救其被湮之元陽，補(bǔ)其虛耗之元為主?！夺t(yī)方集解》也有“濕每能生熱，熱亦能生濕……在里在下，宜滲泄，里虛者，宜實(shí)脾”的記載［13］。因此在治療時(shí)，以補(bǔ)益腎氣，清熱利濕為主，如選用大劑量黃芪、山藥、牛膝等以補(bǔ)益腎氣，以地黃、山萸肉以補(bǔ)益腎陰而陰陽互生互用；以大劑量地黃，配以澤瀉、茯苓、黃柏、薏苡仁以通腑泄?jié)?、清利濕熱?/p>

2.2 緩則治其本 本病為本虛標(biāo)實(shí)之病，久病及腎，脾氣亦虧，故童安榮主任認(rèn)為在緩解期多為健脾益氣為主，先天虛后天充養(yǎng)，脾氣足則水谷運(yùn)化有度，充養(yǎng)腎氣，二則脾氣漸復(fù)，可助水液運(yùn)行，則濕濁不聚。故在此階段除以山藥、黨參補(bǔ)益脾氣之外，又以白術(shù)、白扁豆等健脾益氣助其運(yùn)化；濕濁留滯經(jīng)脈之瘀滯不可盡除，故活血化瘀、舒經(jīng)通脈貫穿疾病治療后期。如童安榮主任善用紅花、丹參等活血化瘀，以綿萆薢、絡(luò)石藤等舒經(jīng)通脈。

2.3 輔以升清降濁 慢性腎臟病，童安榮主任將升清降濁思路貫穿疾病始終，升以升舉清陽，降以降臟腑濕濁。在痛風(fēng)性腎病中，患者腎功能損傷后，腎臟元陽被湮，腎之元陽上以充養(yǎng)脾陽，脾陽上以滋心陽，故腎陽為一身陽氣之根本。在治療中，以大劑量黃芪重補(bǔ)腎陽，以培育正氣，以蟬蛻、僵蠶升舉清陽，中焦為氣機(jī)升降之樞紐，配以姜半夏、枳殼通降氣機(jī)，使升降有序。患者病程日久，體內(nèi)積聚大量痰濁水濕而化熱，重用地黃以潤腸通便，又輔以茯苓、澤瀉、薏苡仁、黃柏祛其濕熱痰濁，故而清者升，濁者降。西醫(yī)學(xué)研究［14］表明以童安榮主任升清降濁用藥思路可降低患者的血肌酐及尿蛋白水平。

3 典型病例分析

患者趙某，男性，32歲，寧夏吳忠市鹽池縣人，職員，2022年3月9日初診。主訴：左側(cè)足趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫痛8年，加重伴腰部酸痛下肢浮腫1月余。患者8年前飲酒后出現(xiàn)左足趾關(guān)節(jié)腫痛，患者遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查腎功能：UA：612 μmol/L，余檢查結(jié)果未見異常。予以非布司他片口服后癥狀好轉(zhuǎn)，期間患者病情反復(fù)，每因關(guān)節(jié)酸痛口服非布司他片均能緩解，未規(guī)律復(fù)查血尿酸水平。1月前患者因進(jìn)食海鮮后左側(cè)足趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛加重，伴腰部酸痛、下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能：UA：863 μmol/L，SCR：214 μmol/L；尿常規(guī)：PRO：2+，BLD：1+，診斷為痛風(fēng)性腎病， 以非布司他、腎炎康復(fù)片、腎衰寧等藥物對(duì)癥治療后，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，遂求治于童安榮主任?？滔掳Y見：患者左足趾關(guān)節(jié)腫痛，拒按，伴活動(dòng)受限，腰酸乏力，下肢浮腫，口中黏膩，渴不欲飲，納食尚可，眠可，小便頻，尿中有泡沫，未見肉眼血尿，大便黏膩不爽。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：10.2×109/L；NEU：7.2×109/L；腎功：UA：533.6 μmol/L；SCR：232 μmol/L；尿常規(guī)：PRO：2+，BLD：1+。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（脾腎氣虛、濕熱瘀阻證）。治療上以以滋腎清利為法，處方如下：生黃芪45g，黨參15g，山藥30g，姜半夏12g，枳殼15g，地黃20g，山萸肉15g，蟬蛻6g，僵蠶6g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，蒼術(shù)15g，黃柏6g，牛膝30g，薏苡仁30g，雞血藤15g，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g，14劑，水煎服，每日1劑，每劑400 mL，分早晚溫服。囑優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，禁飲酒，忌海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品等高嘌呤食物。

2022年3月24日二診：患者訴左足趾關(guān)節(jié)腫痛、腰酸乏力減輕，納食欠佳，夜寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔白略厚，脈沉細(xì)。予初診方去澤瀉，蒼術(shù)；加白扁豆30g、麩炒白術(shù)20g、紅花12g、丹參12g、當(dāng)歸尾12g。以上方劑繼續(xù)服用14劑，每日1劑，用法同前。

2022年4月9日三診：患者訴無明顯關(guān)節(jié)疼痛癥狀，關(guān)節(jié)附近無紅腫，偶有腰酸、乏力，[JP3]納食可，二便調(diào)。復(fù)查血象正常，腎功：UA：412.6 μmol/L，SCR：197 μmol/L；尿常規(guī)：PRO：1+，BLD：1+。在二診原方基礎(chǔ)上，減丹皮、黃柏。加綿萆薢15g、葛根15g、伸筋草15g。以上方劑繼續(xù)服用14劑，每日1劑，用法同前。后以此方連服3個(gè)月，患者SCR波動(dòng)在153～169 μmol/L，PRO波動(dòng)在0～1+，BLD長期存在1+，隨訪至今，病情未進(jìn)一步進(jìn)展。

按語：童安榮主任認(rèn)為本病屬腎虛濕熱證型者居多，故在治療過程中，急則清其濕熱，緩則補(bǔ)其本虛。本案為青年患者，患者久病及腎，病情復(fù)雜，病勢較急，又兼腎元虛損，當(dāng)急以救被湮之元陽，方用生黃芪、山藥補(bǔ)益腎氣，以充元陽，以地黃、山萸肉，滋其腎陰，陰陽互生互用；二者大劑量地黃可通腑降濁?；颊邼駸狃鰷?，當(dāng)制水實(shí)脾以救被湮之元陽，方用茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、薏苡仁來制水實(shí)脾，救其元陽；又以黨參益氣健脾運(yùn)化水液；牡丹皮以清熱涼血、活血化瘀。患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛，當(dāng)以蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁以祛其濕濁，清其熱邪，除其痹痛；蒼術(shù)可治濕熱痹痛；黃柏走下焦除肝腎之濕熱，清解久瘀濕熱之邪；牛膝補(bǔ)益腎氣，同時(shí)引火下行，祛其郁結(jié)火熱邪，除其離經(jīng)惡血，又可強(qiáng)其腰脊；薏苡仁運(yùn)用可除其痹，兼可利水滲透濕，健脾止瀉，排膿散結(jié)。病久則血脈瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，因此，在補(bǔ)虛驅(qū)邪基礎(chǔ)上，輔清熱通絡(luò)，活血化瘀，方可使氣機(jī)得行，血脈得運(yùn)，痹痛則止。雞血藤可補(bǔ)血、活血、通絡(luò)；海風(fēng)藤可祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫，可消GN所致關(guān)節(jié)熱腫；又以蟬蛻、僵蠶以升舉清陽，配以地黃、茯苓、澤瀉等取其升清降濁之意；以枳殼、姜半夏降其胃氣，舒轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)，助脾胃大氣流轉(zhuǎn)推陳出新。二診時(shí)元陽漸復(fù)，此時(shí)應(yīng)緩則治其本，主以健脾以充養(yǎng)先天，并調(diào)補(bǔ)虛損之體，現(xiàn)患者腫痛漸消，邪去大半，故減利水之澤瀉，蒼術(shù)；患者臟腑虛損，故滋腎之時(shí)，加以健脾之藥白扁豆、麩炒白術(shù)用以培土制水；患者久病則血脈瘀滯，故加紅花、丹參、當(dāng)歸尾以增強(qiáng)活血通脈之功，又可活血化瘀以祛除瘀滯。三診時(shí)患者急癥以除，雖腎氣減充，脾氣減復(fù)，但患者臟腑長期處于虛損狀態(tài)仍未徹底糾正，此時(shí)當(dāng)以長期滋腎健脾以健運(yùn)脾氣，充養(yǎng)腎氣。患者經(jīng)絡(luò)長期病理產(chǎn)物瘀滯恐一時(shí)難盡，后期輔以清利殘留經(jīng)絡(luò)之余邪。故在二診原方基礎(chǔ)上，減其清熱利濕藥之丹皮，黃柏，繼續(xù)以生黃芪、黨參、山藥、山萸肉等滋腎健脾，輔以綿萆薢、葛根、伸筋草以舒筋通脈，祛其瘀滯經(jīng)絡(luò)之余邪，以復(fù)其用。此案患者因其病因病機(jī)的復(fù)雜性，故在疾病初始階段，在清熱利濕祛其濕濁之邪的同時(shí)，急投大劑量黃芪溫陽補(bǔ)氣以救被湮之元陽為本案診療別出心裁之處。童安榮主任認(rèn)為，在面對(duì)急重癥痛風(fēng)性腎病患者時(shí)，不僅要考慮到患者體內(nèi)膠結(jié)難解的濕濁，還應(yīng)考慮到患者臟腑功能是否已虛損致極，若虛損致極，必投以大劑量補(bǔ)益藥如黃芪等以救元陽，方可再繼續(xù)治療，否則以常規(guī)補(bǔ)益脾腎之法恐難以糾正，甚至恐延誤患者病情。故在診療時(shí)當(dāng)以細(xì)查微辨，方可取得良好的治療效果。

4 小結(jié)

痛風(fēng)性腎病因其尿酸結(jié)晶對(duì)腎臟的損害，在治療上因其病因病機(jī)的復(fù)雜性，治療時(shí)有一定難度，并且病情持續(xù)發(fā)展下去也將會(huì)進(jìn)一步加重患者病情轉(zhuǎn)至透析狀態(tài)，對(duì)造成極大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故通過中醫(yī)臨床準(zhǔn)確把握病因病機(jī)，層層抽絲剝繭，將逐步改善患者病情。本案以滋腎清利為法，通過補(bǔ)益腎氣，清利濕熱痰濁，輔以活血化瘀、舒經(jīng)通脈，急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治，達(dá)到了很好的治療作用。

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（收稿日期：2023-10-17 編輯：徐 雯）