不同性別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)與思考

吳楊鵬++范筱

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重危害人類健康，而針對(duì)不同性別患者，中醫(yī)診療具有一定特色，療效可靠。張俐教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)骨傷重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥治療方面頗有心得。總結(jié)張俐教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一些心得，并對(duì)不同性別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療的異同做一簡(jiǎn)要探討。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；不同性別；中醫(yī)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張俐

張俐教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)骨傷重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國(guó)家新世紀(jì)百千萬(wàn)人才，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rtheumatoid arthritis，RA）的中醫(yī)藥治療方面頗有心得。筆者有幸侍診張俐教授，學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗(yàn)，每見佳案，受益匪淺。本文對(duì)不同性別的RA中醫(yī)診療的異同做一簡(jiǎn)要探討。

RA是一種以慢性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性非感染性炎癥、關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為特征，國(guó)外患病率約為0.5%～1%，我國(guó)為0.32%～0.36%，常常引起勞動(dòng)力的喪失[1]，其中女性患者發(fā)病率約為男性的3～5倍[2]，絕經(jīng)期為發(fā)病的高峰[3]。張俐教授認(rèn)為，女性較男性發(fā)病率高，可能與女性經(jīng)、胎、產(chǎn)有關(guān)，除男性RA對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等表現(xiàn)外，還具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①在月經(jīng)周期排卵后，關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等不適癥狀會(huì)減輕；②妊娠期、口服避孕藥后亦可緩解；③產(chǎn)后和絕經(jīng)期患者癥狀加重。田林等[4]對(duì)女性血清性激素水平與RA相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，兩者存在直接相關(guān)關(guān)系。張鴿等[5]運(yùn)用尼爾雌醇聯(lián)合醋酸甲羥孕酮治療圍絕經(jīng)期婦女RA發(fā)現(xiàn)，該藥能顯著改善RA患者的臨床癥狀，且安全性高。因此，治療女性RA患者，調(diào)節(jié)其內(nèi)分泌不容忽視；而男性RA的治療，更側(cè)重于免疫功能的調(diào)節(jié)。

1 病因病機(jī)概述

RA的病因可概括為內(nèi)因和外因兩個(gè)方面，內(nèi)因責(zé)之于脾腎陽(yáng)虛、氣血不足，為發(fā)病的基礎(chǔ)；外因責(zé)之于風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀夾雜為病，痰瘀是病理基礎(chǔ)，常使關(guān)節(jié)腫大變形，病情反復(fù)；其病位在筋骨、關(guān)節(jié)及肌肉，與肝脾腎相關(guān)[6]；《濟(jì)生方》曰：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！惫蕪埨淌谡J(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，素體正氣不足，臟腑氣血功能失調(diào)，又復(fù)感外邪及瘀血痰濕，客留筋脈、關(guān)節(jié)，使經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病[7]。

對(duì)于女性RA患者，其病因病機(jī)與男性RA略有不同。表現(xiàn)為：①月經(jīng)不調(diào)，墜胎損傷沖任，導(dǎo)致氣血失調(diào)，腠理疏松，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪則易乘虛侵襲而發(fā)病。②《傅青主女科·產(chǎn)后》曰：“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散，氣弱則經(jīng)絡(luò)間多阻滯，累日不散，則筋牽脈引，骨節(jié)不利。”故產(chǎn)后氣血受損虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱外邪乘機(jī)而入侵蝕筋骨而發(fā)病。③《素問·上古天真論》曰：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也……?！闭f(shuō)明絕經(jīng)期婦女生理機(jī)能衰退，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，骨髓失充，加之瘀血痰濕留滯筋骨，故能引起關(guān)節(jié)、筋膜病變；而男性RA患者，多由于風(fēng)、寒、濕、熱外邪阻滯經(jīng)絡(luò)日久，使血行不暢而致瘀，濕聚飲留而為痰，痰瘀互結(jié)深入筋脈、骨節(jié)，痹阻加重，關(guān)節(jié)僵硬變形，日久累及肝脾腎，致其虧虛，皮肉、筋骨失養(yǎng)，最終筋攣骨松，關(guān)節(jié)變形不得屈伸發(fā)為尪嬴之證。

2 中醫(yī)診療思路

2.1 早期診斷經(jīng)驗(yàn) RA早期診斷可按照RA診療指南的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。然而，RA早期癥狀多不典型，血清各指標(biāo)檢測(cè)多不敏感，容易誤診和漏診。結(jié)合張俐教授臨證經(jīng)驗(yàn)，早期診斷過程中，對(duì)于不同性別RA患者，可能有以下幾個(gè)特點(diǎn)，僅供參考：

①對(duì)不明原因單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)生單側(cè)痛，排除外傷史，且疼痛時(shí)間超過1個(gè)月仍未好轉(zhuǎn)，查體時(shí)，應(yīng)對(duì)健側(cè)進(jìn)行壓痛試驗(yàn)，如為陽(yáng)性，則考慮RA可能，須進(jìn)一步檢查以排除；②對(duì)于女性患者，須詢問關(guān)節(jié)痛及活動(dòng)不利遇風(fēng)寒濕后是否加重，在女性月經(jīng)不同周期、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)期時(shí)，疼痛是否有所緩解，以排除RA可能；③對(duì)于男性青年不明原因出現(xiàn)跟骨痛，排除外傷因素后，應(yīng)考慮RA可能。

2.2 辨證分型論治 張俐教授根據(jù)RA病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合臟腑辨證及臨床經(jīng)驗(yàn)，將其分為以下4種證型。①脾腎陽(yáng)虛、氣血不足型：癥見關(guān)節(jié)腫痛，晨僵明顯，遇冷加劇，得溫痛減，形寒怕冷，四肢冰冷，面色及眼瞼蒼白，形體消瘦，疲乏無(wú)力，食少納呆，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈沉遲。②痰瘀互結(jié)型：癥見肌肉關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹畸形，屈伸不利或攣縮，或有皮下結(jié)節(jié)，或有眼瞼潰瘍出血，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白厚膩，脈細(xì)澀。

③濕熱蘊(yùn)結(jié)型：癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)不利，晨僵明顯，伴口干口苦，喜冷飲，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。④風(fēng)寒濕痹型：癥見關(guān)節(jié)冷痛，得溫痛減，惡風(fēng)寒，關(guān)節(jié)沉重、攣縮，皮溫正常，游走性疼痛，舌淡苔白膩，脈浮緩。

對(duì)于女性RA患者，結(jié)合其特殊的生理特性及發(fā)病機(jī)制，臨床中多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛、氣血不足型和風(fēng)寒濕痹證候特點(diǎn)，經(jīng)激素治療后的患者，則以痰瘀互結(jié)型多見。而男性RA患者，則以濕熱蘊(yùn)結(jié)型多見，可能與其陽(yáng)性體質(zhì)及平素?zé)熅?、辛辣飲食因素等有關(guān)，經(jīng)激素治療后，亦可見痰瘀互結(jié)型證候。然本病屬本虛標(biāo)實(shí)，早期多以邪實(shí)為主，后期則多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證候，故張俐教授在臨證中結(jié)合患者性別體質(zhì)和發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)行辨證論治，提出祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋骨大法，以五藤湯（青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、淫羊藿、桑寄生、白芥子、黃芪）為基礎(chǔ)方，針對(duì)不同性別患者，分型論治，隨癥化裁，現(xiàn)歸納如下。①脾腎陽(yáng)虛、氣血不足型：痹證久治不愈，累及肝脾腎，氣血虧虛導(dǎo)致肌肉、筋脈、骨節(jié)失養(yǎng)，故治當(dāng)除痹兼補(bǔ)氣血，方用五藤湯合獨(dú)活寄生湯加減（青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、淫羊藿、桑寄生、黃芪、獨(dú)活、當(dāng)歸、熟地黃、白芍等）。隨癥加減：陰虛加生地黃、枸杞子，陽(yáng)虛加菟絲子、女貞子、細(xì)辛、桂枝，氣虛加黨參，血虛加歸脾丸，上肢加桂枝、桑枝、甘草，下肢加懷牛膝、木瓜。②痰瘀互結(jié)型：風(fēng)寒濕邪痹阻筋骨，氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，瘀血與痰濕凝聚，深入筋脈、骨節(jié)，使關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形，故治當(dāng)活血化痰、舒筋通絡(luò)，方用五藤湯合桃紅四物湯加減（青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、黃芪、白芥子、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎等）。隨癥加減：關(guān)節(jié)腫脹加萆薢、姜黃，神疲乏力加黨參、黃芪，痰瘀化熱加牡丹皮、生地黃，脾虛濕聚加蒼術(shù)、白術(shù)、姜半夏。③濕熱蘊(yùn)結(jié)型：風(fēng)濕熱毒侵入筋骨，使關(guān)節(jié)及其周圍紅腫熱痛，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)不利，故治當(dāng)清熱利濕、宣痹止痛，方用五藤湯合清熱活絡(luò)湯加減（青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、黃柏、蒼術(shù)、桑枝、萆薢、秦艽、連翹、赤芍等）。隨癥加減：關(guān)節(jié)腫脹明顯或有積液加車前草、澤瀉、薏苡仁，熱毒壅聚加石膏、知母，熱盛津傷加天冬、麥冬、生地黃、牡丹皮。④風(fēng)寒濕痹型：陽(yáng)氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入，經(jīng)絡(luò)閉阻，使關(guān)節(jié)冷痛，拘攣，故治當(dāng)溫經(jīng)散寒、宣痹通絡(luò)，方用五藤湯合蠲痹湯加減（青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、桂枝、桑枝、威靈仙、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、黃芪等）。隨癥加減：惡風(fēng)、游走性疼痛明顯加防風(fēng)、荊芥、白芷，惡寒、四肢冰涼加生姜、附子、肉桂，濕盛加萆薢、蒼術(shù)。

2.3 分期論治 中醫(yī)藥治療RA在臨床分期、證型及療效研究等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家學(xué)術(shù)均有各自特點(diǎn)，而張俐教授根據(jù)臨床分期為綱，結(jié)合辨證論治，將RA的治療分為活動(dòng)期和慢性期。根據(jù)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”原則，張俐教授強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①RA的治療需要終身服用藥物，對(duì)活動(dòng)期患者需要加大用藥劑量，特別是經(jīng)激素治療后的患者。②急性期疼痛發(fā)作時(shí)，特別是男性RA患者，在辨證論治選用基礎(chǔ)方后，可適當(dāng)結(jié)合一些免疫抑制類藥物，如藤類及蟲類藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，這類藥物不僅有消炎止痛功能，而且還能控制病情，阻止疾病的發(fā)展。③對(duì)疾病進(jìn)展快，病情癥狀明顯者，在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，可結(jié)合現(xiàn)代臨床用藥指南，選用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥及激素類藥物，盡可能迅速緩解癥狀及控制疾病發(fā)展，保護(hù)未受累關(guān)節(jié)，降低關(guān)節(jié)畸形率，體現(xiàn)“既病先治、未病先防”思想。④對(duì)慢性期患者，以維持劑量為宜，盡可能減少因長(zhǎng)期服用藥物引起的不良反應(yīng)，特別是絕經(jīng)后女性患者，一般病程較長(zhǎng)，且大部分經(jīng)過長(zhǎng)期的免疫抑制類藥物和激素的治療，表現(xiàn)為正氣虧虛、免疫功能低下，臨床中多見，故需要使用一些增強(qiáng)免疫功能藥物，如補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血類藥物。⑤分期論治與辨證分型存在一定的關(guān)聯(lián)性，在急性發(fā)作期，男性患者多表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)型，而女性患者以風(fēng)寒濕痹型多見；病程日久者，發(fā)為頑痹，男女患者均可表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)型，概與激素治療后有關(guān)；對(duì)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性患者，由于雌激素水平下降明顯，該痹證的發(fā)病多表現(xiàn)為虛證，以脾腎陽(yáng)虛、氣血不足型多見。張俐教授強(qiáng)調(diào)，RA的分期論治與辨證分型的選擇，需結(jié)合患者體質(zhì)、證候特點(diǎn)及演變規(guī)律，切不可生搬硬套。

2.4 常用藥物 張俐教授認(rèn)為，對(duì)女性RA患者，結(jié)合其經(jīng)、胎、產(chǎn)的生理特性，應(yīng)重視調(diào)節(jié)其內(nèi)分泌紊亂，這將有利于提高中藥防治本病的療效，尤其是圍絕經(jīng)期及體虛婦女，在臨床中以陽(yáng)虛證候多見，表現(xiàn)為免疫功能低下癥狀，概與長(zhǎng)期服用激素治療未愈或久病耗傷正氣所致，故應(yīng)當(dāng)以整體觀念加以辨證論治，選用補(bǔ)益氣血可提高機(jī)體免疫力的中藥。男性RA患者乃陽(yáng)剛之體，平素多有煙酒、辛辣飲食習(xí)慣者，易為濕熱、痰瘀之邪所犯，臨床中多表現(xiàn)為免疫功能亢進(jìn)，故宜選用清熱解毒、化痰散瘀類、具有免疫抑制作用的中藥，對(duì)提高療效具有重要作用，現(xiàn)歸納如下。（1）調(diào)節(jié)內(nèi)分泌類中藥：女貞子、益母草、菟絲子、桑寄生、紅花、雞血藤、丹參、蜜甘草、枸杞子、桑葚、何首烏、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、柴胡、郁金。（2）免疫抑制類中藥：①藤類藥：雷公藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、天仙藤、石楠藤、黃藤等。②蟲類藥：蜂毒、蜂房、螞蟻、蜈蚣、全蝎、地龍、白花蛇、烏梢蛇、蘄蛇、僵蠶、蠶砂、土鱉蟲、穿山甲等。③其他：木瓜、白芍、三七、川烏、草烏、附子、秦艽、馬錢子、青木香、細(xì)辛、尋骨風(fēng)、獨(dú)活、羌活、牛膝、夏枯草、草決明、地榆、槐花、豨薟草、山豆根等。（3）增強(qiáng)免疫類中藥：五加皮、人參、黃芪、黨參、升麻、川芎、丹參、麥冬、山茱萸、西洋參、女貞子、靈芝、冬蟲夏草等。

3 病案舉例

患者，女，47歲，2015年11月7日初診?；颊咴V雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛6年余，加重5 d，晨起自覺手指僵硬，疼痛，屈伸不利，冷水刺激后加重，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查類風(fēng)濕因子（+）、紅細(xì)胞沉降率78 mm·h-1、C-反應(yīng)蛋白25 mg·L-1、抗鏈球菌溶血素“O”> 500 IU·mL-1，予塞來(lái)昔布止痛，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶抗風(fēng)濕，醋酸潑尼松片抗炎治療后，癥狀反復(fù)，療效欠佳?？滔掳Y見：患者形體消瘦，雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫痛明顯，舌質(zhì)紫暗、苔白厚膩，脈弦滑。張俐教授詳問病史，分析病情后，西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（痰瘀互結(jié)型）。治法：活血化痰、舒筋通絡(luò)。方用五藤湯合桃紅四物湯加減：青風(fēng)藤12 g、絡(luò)石藤12 g、海風(fēng)藤12 g、忍冬藤12 g、雞血藤12 g、黃芪30 g、白芥子10 g、當(dāng)歸12 g、赤芍9 g、桃仁6 g、紅花6 g、桂枝9 g、甘草3 g。

7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。

2015年11月14日二診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善，晨僵時(shí)間縮短，查體可見關(guān)節(jié)仍有腫脹，舌紅、苔白膩，脈細(xì)。予絡(luò)石藤12 g、海風(fēng)藤12 g、忍冬藤12 g、雞血藤12 g、黃芪30 g、白芥子10 g、當(dāng)歸12 g、赤芍9 g、萆薢15 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、桂枝9 g、甘草3 g。7劑，水煎服。

2015年11月21日三診，患者訴關(guān)節(jié)腫脹減輕，活動(dòng)可，平素較為乏力，怕冷，小便正常，大便溏稀，舌淡、苔薄白，脈濡細(xì)。予忍冬藤12 g、雞血藤12 g、

黃芪12 g、黨參9 g、當(dāng)歸12 g、白芍9 g、女貞子15 g、菟絲子15 g、桑枝18 g、桂枝9 g、細(xì)辛3 g、甘草3 g。待病情緩解后，改服尪痹片和金匱腎氣丸鞏固療效，并囑患者注意保暖，避風(fēng)寒，合理飲食。

按語(yǔ)：本案例為女性RA患者，病史較長(zhǎng)，素體陽(yáng)虛，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢致瘀，脾虛則水濕運(yùn)化失常，濕聚成痰，痰瘀互結(jié)于筋骨、關(guān)節(jié)，而且該患者長(zhǎng)期服用激素，進(jìn)一步加重痰濕生成，故而引起關(guān)節(jié)腫痛、僵硬，甚則畸形，使病情反復(fù)發(fā)作。張俐教授認(rèn)為，該患者為本虛標(biāo)實(shí)之證，初診患者關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動(dòng)不利，乃為疾病活動(dòng)期，故以活血化痰、舒筋通絡(luò)治其標(biāo)，方中清風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤祛風(fēng)除濕、滑利關(guān)節(jié)，黃芪、白芥子、桃紅、當(dāng)歸、赤芍化痰活血、舒筋通絡(luò)，病在上肢選用桂枝、甘草作為引藥上行。藤類藥物能抑制免疫功能，緩解癥狀，改善病情，以治其標(biāo)。二診中，患者疼痛好轉(zhuǎn)，但仍有關(guān)節(jié)腫脹，故在原方中稍加調(diào)整。因清風(fēng)藤有小毒，故中病即止?；颊呱噘|(zhì)未見瘀血征象，故去桃紅，加萆薢、茯苓、白術(shù)以健脾、利濕消腫。三診患者癥狀大減，考慮病情已得到控制，故減少藤類藥物使用。因患者素體虧虛，氣血不足，且患者病程日久，多已累及肝脾腎，故當(dāng)補(bǔ)益肝腎、調(diào)養(yǎng)氣血以治其本。以黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)血，提高機(jī)體免疫力；女貞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂；雞血藤、忍冬藤、桑枝、桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)、化痰、利關(guān)節(jié)。待病情緩解后，改用金匱腎氣丸溫補(bǔ)陽(yáng)氣治其本，用尪痹片鞏固療效。

4 小 結(jié)

不論男性、女性患者，活動(dòng)期RA的治療目標(biāo)當(dāng)以控制炎性反應(yīng)，緩解癥狀，阻止關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞。以祛風(fēng)濕、通經(jīng)脈為主，均可選用五藤湯為基礎(chǔ)方。并針對(duì)不同性別患者，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型論治，結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn)，遣藥組方，隨癥加減。對(duì)于慢性期女性RA患者，以正氣不足多見，應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)養(yǎng)氣血為主，并調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌功能。對(duì)于男性、女性RA患者，使用藤類和蟲類具有免疫抑制作用中藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意這類藥物長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，增加感染、骨髓抑制、肝腎毒性副作用[8]，而且蟲類藥體內(nèi)含多種異體蛋白，容易引起過敏，過敏體質(zhì)者及孕婦禁用[9]。因此，如何提高中醫(yī)藥防治RA療效，針對(duì)不同性別患者，結(jié)合其體質(zhì)和發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)行整體辨證論治，具有重要意義。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 黃藝，金榮疆，王素珍，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)康復(fù)進(jìn)展[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（11）：2757-2758.

[2] 唐建武.病理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：227.

[3] 何偉，張俐，王維佳，等.骨病臨床研究[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006：65.

[4] 田林，戴子一，黃磊，等.女性血清性激素水平與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性的Meta分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（1）：20-24.

[5] 張鴿，黃煒.尼爾雌醇聯(lián)合醋酸甲羥孕酮治療圍絕經(jīng)期婦女類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國(guó)藥房，2014，25（24）：2275-2277.

[6] 劉曉艷，呂明.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)之探析[J].

上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（3）：19-21.

[7] 張俐.中醫(yī)骨病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：29.

[8] 黃勝杰，王和鳴.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎宜慎用免疫促進(jìn)類中藥[J].中醫(yī)雜志，2012，53（10）：897-898.

[9] 劉端勇，曾鴻鵠，趙海梅，等.選擇蟲類中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合思路[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，21（5）：1227-1229.

收稿日期：2016-05-30；修回日期：2016-08-05