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    從膜原論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    2016-12-23 22:29:07劉蔚翔施雨邱明山陳進(jìn)春
    關(guān)鍵詞:論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    劉蔚翔++施雨++邱明山++陳進(jìn)春

    【摘 要】 從膜原與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之間的聯(lián)系入手,通過兩者各自的特點(diǎn)及其之間的關(guān)聯(lián),進(jìn)一步闡述膜原在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的治療理論及其臨床應(yīng)用。

    【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;膜原;論治

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,痰瘀互結(jié)、伏邪蘊(yùn)積膜原,是其主要病機(jī)之一。膜原概念早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有所論述,后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)揮與完善而成體系,其理論對(duì)痹證的治療有重要的指導(dǎo)意義。

    1 RA的特點(diǎn)

    RA是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病,屬結(jié)締組織病。基本病理改變?yōu)槁曰ぱ缀脱荇?,以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞為特征。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹甚至畸形,多數(shù)患者累及上肢近端指間關(guān)節(jié),常導(dǎo)致畸形,同時(shí)可造成心、肺、腎等多臟器、多系統(tǒng)損害。

    2 膜原的特點(diǎn)

    膜原概念首見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下?!薄鹅`樞·歲露》曰:“至其內(nèi)搏于五臟,橫連募原。”膜原又稱募原。自膜原概念出現(xiàn)以來,歷代醫(yī)家都對(duì)它進(jìn)行了論述、解釋和補(bǔ)充。白鋒[1]指出,膜原一為“三焦”的輔助裝置,參與人體體液循環(huán)與氣化功能;二為機(jī)體防御病邪之藩籬,認(rèn)為膜原跟淋巴器官與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)相接近。蘇云放[2]認(rèn)為,膜原是邪氣侵入人體時(shí),所經(jīng)過的體內(nèi)所有間隙內(nèi)的功能層和特定結(jié)構(gòu),如一個(gè)網(wǎng)狀通透性屏藩,為三焦通行元?dú)狻?/p>

    3 膜原與RA的聯(lián)系

    3.1 從病位上 痹證的發(fā)病部位如《靈樞·周痹》所言:“內(nèi)不在臟,外未發(fā)于表,亦為半表半里之地?!盧A病變主要累及關(guān)節(jié)、滑膜,外不在表,內(nèi)不在臟,亦屬“半表半里”之地,與膜原部位之“非表非里”相合,此其一也?!吨T病源候論》云:“其傷于四時(shí)之氣,皆能為病……即病者,為傷寒;不即病者,其寒毒藏于肌骨中,至春變?yōu)闇夭??!碧崾颈宰C邪伏于分肉、肉骨之間,亦為經(jīng)筋膜原之所,正如《靈樞·周痹》言:“風(fēng)寒濕氣,客于外分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛,痛則神歸之,神歸之則熱,熱則痛解,痛解則厥,厥則他痹發(fā),發(fā)則如是。”此為其二。陸柳丹等[3]認(rèn)為,膜原包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉附著處、韌帶、滑囊、滑膜、關(guān)節(jié)面、心包膜、心臟瓣膜、肺間質(zhì)等解剖位置,這些均為RA的病變累及部位,此其三也。

    3.1.1 免疫系統(tǒng) 聶紅明[4]指出,膜原相當(dāng)于人體中的免疫屏障系統(tǒng)。高嘉駿等[5]認(rèn)為,膜原有廣義、狹義之分,狹義膜原是表里氣機(jī)通行的中心位置,是疾病發(fā)展至某一階段的部位所在,其所提出的狹義膜原概念正類似免疫反應(yīng)的場(chǎng)所。RA屬免疫性疾病,與免疫系統(tǒng)息息相關(guān)。

    3.1.2 筋膜、經(jīng)筋 筋膜是指人體皮下纖維結(jié)締組織。吳金鵬[6]指出,中醫(yī)經(jīng)筋、膜原皆屬一個(gè)由筋膜組織構(gòu)成的獨(dú)立的功能系統(tǒng)。胡榮昕[7]認(rèn)為,廣義膜原指筋膜所分布之處。RA以疼痛為主癥,其病變部位多累及筋膜、經(jīng)筋(滑膜炎),因免疫紊亂導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)而發(fā)疼痛。

    3.1.3 結(jié)締組織 聶紅明[8]認(rèn)為,膜原即解剖學(xué)中關(guān)節(jié)膜(包括滑膜)、腹膜、胸膜、大小網(wǎng)膜、腸系膜、淋巴系統(tǒng)等結(jié)締組織。張京安等[9]也同意膜原即是體內(nèi)固有結(jié)締組織和淋巴組織。邵學(xué)

    鴻[10]從膜原的部位、形態(tài)、分布范圍,及其與腸胃的關(guān)系相吻合的角度入手,認(rèn)為膜原是腹腔內(nèi)的結(jié)締組織,而RA亦屬結(jié)締組織病。

    3.1.4 周身空隙之處 高嘉駿等[11]指出,廣義膜原是人體內(nèi)相互聯(lián)系的一個(gè)膜狀組織系統(tǒng),該系統(tǒng)廣泛分布于臟腑、分肉、軀體、胸腹、腠理之間,與其空隙之處。江順奎[12]認(rèn)為,膜原涵蓋了膈間、腸胃、臟腑脂膜之夾層,皮肉之間及皮里膜外之空隙處,而RA亦常累及心包膜、心臟瓣膜、肺間質(zhì)等機(jī)體空隙之處。

    3.2 從病因病機(jī)上

    3.2.1 伏邪發(fā)病 “伏邪”的概念最早見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·生氣通天論》曰:“冬傷于寒,春必溫病?!薄鹅`樞·五變》亦云:“百疾之始期,必生于風(fēng)雨寒暑,循毫毛而入腠理,或復(fù)還,或停留?!笔茄云渫飧酗L(fēng)、雨、寒、暑之氣,停留于體內(nèi),待時(shí)而發(fā)的病機(jī)特點(diǎn)。邪伏膜原之說首見于吳又可《溫疫論》,曰:“邪自口鼻而入,所客內(nèi)不在臟腑,外不在經(jīng)絡(luò),舍于伏脊之內(nèi),去表不遠(yuǎn),附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里,即內(nèi)經(jīng)所謂橫連募原是也?!蓖瑫r(shí)亦云:“此邪不在表,汗之徒傷表氣,熱亦不減;又不可下,此邪不在里,下之徒傷胃氣,其渴愈甚。”說明了膜原伏邪發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

    而《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于痹證的病機(jī)闡述,也包含了伏邪發(fā)病,如《靈樞·賊風(fēng)》載:“傷于濕氣,藏于血脈之中,分肉之間,久留而不去。若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié),飲食不適,寒溫不時(shí),腠理閉而不通。其開而遇風(fēng)寒,則血?dú)饽Y(jié),與故邪相襲,則為寒痹?!盧A亦屬中醫(yī)“痹”之概念,伏邪發(fā)病是其不可忽略的病機(jī)之一。侯雷

    等[13]指出,RA的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),邪伏筋骨關(guān)節(jié)肌肉、日久痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)是發(fā)病的重要因素。

    3.2.2 濕熱 對(duì)膜原理論闡發(fā)、應(yīng)用以吳又可和薛生白為代表,根據(jù)兩者治療膜原病證的治法與濕熱證治法大致相同,薛氏的“濕邪歸于膜原”及吳又可《瘟疫論》中有關(guān)膜原位置的論述——“附近于胃”,即可將膜原病證看成是中焦脾胃濕熱證的一個(gè)特殊證型。濕熱穢濁之邪從口鼻而入,直趨中道,可歸于膜原。而濕熱痰濁停著肌肉經(jīng)絡(luò),則見手足沉重,肢體疼痛,成為RA發(fā)病的重要原因之一[14]。

    3.2.3 痰濁 《難經(jīng)·六十六難》云:“三焦者,元?dú)庵畡e使也?!薄端貑枴れ`蘭秘典論》說:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!闭f明三焦是人體正常津液運(yùn)行的通道,津液運(yùn)行失常則為痰濁。清代醫(yī)家薛生白提出“膜原為三焦之門戶”,由此觀之,痰濁是膜原系統(tǒng)中甚為關(guān)鍵的病理產(chǎn)物。陳進(jìn)春

    等[15]指出,RA屬“筋痹”范疇,痰濁伏邪為本病的基本病因,也是本病的關(guān)鍵,因“痰濁伏邪”,留滯于筋膜骨節(jié)之間(即膜原)為患,從而形成其他部位如皮下小結(jié)、淋巴結(jié)腫大及皮膚、神經(jīng)病變等痰阻之象。其所強(qiáng)調(diào)的化痰濕、祛濁氣則始終貫穿治療RA始終,也是從膜原角度入手的理論依據(jù)所在。

    3.3 從治法上 采用宣發(fā)膜原法,《溫疫論》中的“達(dá)原飲”是吳又可創(chuàng)造性地運(yùn)用宣發(fā)膜原法治療溫病伏邪所創(chuàng)。現(xiàn)代不少學(xué)者提出該法亦可用于痹證所伏之邪的治療,認(rèn)為通過內(nèi)服中藥、外以經(jīng)筋刀解絡(luò)、佐以熏蒸等序貫治療,宣發(fā)膜原,引頑、伏之邪從膜原而出,則痹證得解[16]。

    4 從膜原角度看待RA

    綜上所述,對(duì)RA的認(rèn)識(shí)從病因上:痹證乃伏邪致病。病位上:邪在膜原,是屬半表半里之地。主要病理因素:據(jù)《靈樞·賊風(fēng)》“此皆嘗有所傷于濕氣”,結(jié)合臨床RA纏綿難愈之特點(diǎn),認(rèn)為痹證膜原所伏之邪當(dāng)以痰濕之邪為主,夾以他邪。在治療上當(dāng)從膜原入手。RA纏綿難愈,其性與痰濕相從,痰濕濁氣膠著、凝滯膜原,非宣發(fā)無以根除,濕濁不去,余邪留戀,他邪復(fù)固,必為難治。故用方首選通達(dá)膜原、表里分消的達(dá)原飲。如《瘟疫論》所言:“此邪不在經(jīng),汗之徒傷表氣,……又不可下,此邪不在里,下之徒傷胃氣,……宜達(dá)原飲?!?/p>

    5 醫(yī)家在治療RA臨床實(shí)踐中對(duì)膜原理論的運(yùn)用

    賈紅偉等[17]研究表明,宣發(fā)膜原方(達(dá)原飲加減)能夠減輕病理損傷,改善滑膜細(xì)胞,調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,達(dá)到治療RA的目的。張莉等[18]指出,RA之痹與風(fēng)寒濕三氣雜感之痹不同,RA與膜原密切相關(guān),故臨床上以達(dá)原飲加味組方治療RA,每獲良效。除了用藥物治療RA,韋嵩等[19]通過對(duì)經(jīng)筋——膜原系統(tǒng)的研究,用經(jīng)筋膜原理論指導(dǎo)下的中醫(yī)微創(chuàng)療法治療RA。他根據(jù)《靈樞·九針十二原》中提出的“大針”瀉關(guān)節(jié)之水、“長(zhǎng)針”鋒利身薄的特點(diǎn),創(chuàng)立了“經(jīng)筋刀”“針刀鏡”兩種療法治療各類痹證,包括RA中關(guān)節(jié)損傷,療效滿意。

    6 小 結(jié)

    根據(jù)膜原與RA病位、病機(jī)及治法上的共性,從膜原入手解釋RA的病理機(jī)制,以及通過諸多醫(yī)家運(yùn)用膜原理論治療RA取得佳效上可以看出,從膜原論治RA不僅從理論上得以闡述,更從療效上得到證實(shí)。RA的治療作為一個(gè)世界性難題,已經(jīng)有越來越多的醫(yī)家在探尋更為有效的治療方法。從膜原入手治療RA亦是一種新的切入點(diǎn)與突破口。

    7 參考文獻(xiàn)

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    收稿日期:2016-03-19;修回日期:2016-04-30

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