老年左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷和治療的研究進(jìn)展

摘要"" 綜述射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的診斷以及治療現(xiàn)狀。HFpEF屬于一種類型較為特殊的心力衰竭，主因是心臟舒張功能障礙導(dǎo)致的淤血，其死亡率與再住院風(fēng)險(xiǎn)均較高。對于老年病人而言，由于身體機(jī)能的減退以及對受損組織修復(fù)功能下降，治療方案面臨更大的挑戰(zhàn)。對HFpEF的疾病特征以及治療進(jìn)展進(jìn)行充分的了解，因此，對于疾病的預(yù)防以及治療方案的選取具有重要意義。

關(guān)鍵詞"" 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；老年人；診斷；治療；臨床特征；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.016

2016年急性與慢性心力衰竭診治指南根據(jù)病人的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值將心力衰竭分為3種類型，包括射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）以及射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）［1］。HFpEF屬于一種老年病，在女性中較為多見，其中合并高血壓、2型糖尿病、心房顫動等疾病者具有較高的發(fā)病率，且該疾病同吸煙也存在有一定的關(guān)聯(lián)性。同常規(guī)心力衰竭的臨床癥狀相似，HFpEF病人發(fā)病時會伴隨呼吸困難、咳嗽咳痰、乏力頭暈、少尿以及腎臟損害等癥狀［2］。目前，HFpEF沒有單一的非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)，在一般情況下，初始評估聯(lián)合超聲心動圖測量、血流動力學(xué)檢查基本可對疾病進(jìn)行初步的診斷和評價(jià)。有研究分析指出，女性的心臟結(jié)構(gòu)相比男性更容易發(fā)生左室向心性肥厚，伴隨著室壁厚度的增加、管腔逐漸窄小，此類解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的改變更容易使病人發(fā)生舒張功能障礙［3］。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）與HFpEF的發(fā)病存在密切關(guān)聯(lián)，分析其原因，肥胖同心臟異常的結(jié)構(gòu)與功能相關(guān)，BMI越大，左心室質(zhì)量越大，越容易造成左室肥大，因此左室舒張功能不全的程度較高。另外，高脂肪組織也通過全身炎癥和微血管稀疏的表現(xiàn)對左室舒張功能造成損害，上述過程可能導(dǎo)致心室功能受限，使左室充盈壓力增加。發(fā)生HFpEF病人大多伴隨一種或多種不同程度的基礎(chǔ)性疾病。為了進(jìn)一步探究HFpEF的診斷以及治療

作者單位" 四川大學(xué)華西醫(yī)院（成都 610000），E-mail：m15982407892_2@163.com

引用信息" 張麗穎.老年左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷和治療的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3548-3551.

進(jìn)展，本研究綜述HFpEF的診斷以及治療現(xiàn)狀。

1" HFpEF的發(fā)病機(jī)制

從發(fā)病原理方面分析，HFpEF定義為舒張功能障礙、收縮功能正?；蚪档?，這種情況與心肌重構(gòu)、炎癥反應(yīng)、間質(zhì)增生、細(xì)胞凋亡密切相關(guān)［4-5］。由于高血壓、糖尿病以及肥胖等可造成冠狀動脈內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起一系列心肌結(jié)構(gòu)的變化，綜合上述原因，HFpEF病人更容易發(fā)生2型糖尿病。研究顯示，HFpEF不僅僅是由于舒張功能損害，更是由于多種原因?qū)е碌娜膬涔δ苁軗p［6］。其基本機(jī)制為心室重構(gòu)，指心臟受損或發(fā)生血流動力學(xué)障礙產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時，心肌細(xì)胞以及間質(zhì)細(xì)胞為了適應(yīng)增加的心臟容量及壓力負(fù)荷，細(xì)胞在數(shù)量、結(jié)構(gòu)、功能上發(fā)生的改變。一般認(rèn)為，心室重構(gòu)與心力衰竭預(yù)后呈正相關(guān)，因此，評估心臟重構(gòu)嚴(yán)重程度對心力衰竭病人的病情發(fā)展具有重要意義［7-8］。

2" HFpEF的診斷

對于任何出現(xiàn)心力衰竭相關(guān)癥狀和/或體征的病人，應(yīng)當(dāng)首先對病人的基本癥狀、生活習(xí)慣以及家族史等內(nèi)容進(jìn)行全面了解。上述過程通常在門診進(jìn)行，評估內(nèi)容包括心力衰竭癥狀和體征、典型的臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)情況（肥胖、高血壓、糖尿病、老年人、心房顫動）、診斷性實(shí)驗(yàn)室檢測、心電圖、超聲心動圖。在歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南中推薦腦鈉肽（BNP），但實(shí)際上BNP僅是一個篩選的切點(diǎn)，即BNP水平升高可能有心力衰竭，但水平正常不能排除HFpEF，特別是肥胖病人。因此，在進(jìn)行初步檢查以及評估后，還需一些系統(tǒng)化參數(shù)以及具體的指標(biāo)來進(jìn)一步診斷。

2.1" 臨床表現(xiàn)

目前，臨床上針對HFpEF的診斷要點(diǎn)包括：出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征、LVEF≥50%、BNP≥35 pg/mL和（或）N末端腦鈉肽前體≥125 pg/mL以及符合至少一條相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病。HFpEF約占慢性心力衰竭的50%［9-10］。

2.2" 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1" 心力衰竭標(biāo)志物

臨床常見的心力衰竭標(biāo)志物均可對HFpEF的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮一定的評估作用。BNP是在心室壁受到擴(kuò)張或牽拉時由心臟合成的一種肽類激素，由于心肌擴(kuò)張是刺激BNP釋放的主要因素，BNP的釋放與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時即可大量分泌［11］。由于BNP能夠反映心臟的代償功能，是評價(jià)心功能的重要標(biāo)志物，對于診斷心力衰竭、高血壓具有十分重要的參考意義。對于HFpEF病人而言，BNP水平會出現(xiàn)明顯的升高，且疾病程度越嚴(yán)重，BNP水平升高越明顯。尿白蛋白與肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）通常應(yīng)用于評估腎臟病變的情況。UACR水平可幫助明確病人有無微量蛋白尿排泄方面的異常，進(jìn)而評估是否存在早期糖尿病腎病、高血壓腎損傷等。然而，UACR與心力衰竭呈正相關(guān)。有研究表明，白蛋白尿與心力衰竭存在密切的關(guān)聯(lián)［12-13］，其中的病理生理學(xué)機(jī)制是多因素的。源于內(nèi)皮損傷、腎小管損傷以及基礎(chǔ)性疾病共病因素等綜合作用，最終由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活導(dǎo)致炎癥狀態(tài)以及容量超負(fù)荷。

2.2.2" 生化指標(biāo)

此外，白蛋白尿與心血管疾病之間的關(guān)系與炎癥狀態(tài)引起的微血管內(nèi)皮功能障礙和肝臟脂蛋白生成增加導(dǎo)致的動脈粥樣硬化加速有關(guān)。由此產(chǎn)生的炎癥以及神經(jīng)激素激活會促進(jìn)氧化應(yīng)激和全身血管損傷，并增加心力衰竭的發(fā)生或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)［14］。另外超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平也可反映病人心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，作為一種時非特異性炎癥標(biāo)志物，hs-CRP在機(jī)體發(fā)生感染時會明顯升高，另外有研究顯示，hs-CRP水平上升與心血管不良事件發(fā)生率相關(guān)［15］。

2.2.3" 凝血指標(biāo)

D-二聚體是一類纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高表明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)以及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。D-二聚體升高提示微血栓形成、血液流動緩慢以及血液淤滯等，上述改變可提示病人在短期內(nèi)心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。有研究表明，血液淤滯、心室增大、毛細(xì)血管壓力增大等因素是除了炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、內(nèi)皮功能障礙以及心律失常之外導(dǎo)致心力衰竭病人發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素［16］。綜合上述分析，病人發(fā)生HFpEF后，BNP、UACR、hs-CRP以及D-二聚體均會出現(xiàn)變化，且通過上述指標(biāo)的變化幅度同樣能夠評估HFpEF病人發(fā)病的嚴(yán)重程度，然而上述指標(biāo)仍缺乏特異性，因此，不可應(yīng)用于HFpEF病人與其他類型心力衰竭的鑒別診斷。

2.3" 影像學(xué)檢查

對于HFpEF的檢查還包括運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖、靜息/運(yùn)動時的侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測等。負(fù)荷超聲心動圖廣泛應(yīng)用于冠狀心動圖的診斷、已確診病人的預(yù)后評估以及危險(xiǎn)分層、勞力性呼吸困難、缺血部位的評估、瓣膜狹窄程度的評估、冠狀動脈儲備功能評估等。然而，在檢查過程中病人心臟負(fù)荷增加，少數(shù)病人可發(fā)生惡性心律失常以及暈厥等。因此，在實(shí)際應(yīng)用過程中需根據(jù)病人實(shí)際情況考量并遵循嚴(yán)格的適應(yīng)證，尤其對于老年病人需格外注意基礎(chǔ)疾病。

3" HFpEF病人的治療進(jìn)展

對于一般心力衰竭病人而言，常規(guī)治療方法包括生活方式管理、休息與活動、藥物治療等［17-18］。首先在生活習(xí)慣以及生活作息方面，監(jiān)測體重變化，在飲食上應(yīng)當(dāng)限制鈉鹽的攝入以避免水鈉潴留，增加維生素、蛋白質(zhì)以及高質(zhì)量糖類的攝入，避免攝入精細(xì)糖以及過多的脂肪。肥胖以及BMI偏高可能與HFpEF的發(fā)病存在密切關(guān)聯(lián)，因此，體重的降低能夠在一定程度可防止疾病的進(jìn)展。然而對于臨床癥狀較為典型的病人，還需進(jìn)行進(jìn)一步治療。

3.1" 藥物治療

藥物治療是心力衰竭病人十分常用的治療方法。然而，由于病人個體差異較大，用藥治療方案不存在絕對的最好、最快、最有效的方案，除常用的非處方藥物之外，應(yīng)在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下，充分結(jié)合個人病情情況，選擇最為合適的藥物進(jìn)行治療。對于HFpEF病人而言，較為常用的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體拮抗劑、正性肌力藥、硝酸酯類藥、抗凝以及抗血小板藥物等。在上述常用的藥物中，利尿劑是治療HFpEF的一線藥物［19］。由于HFpEF病人心室舒張末期內(nèi)徑及每搏量均增加，同時伴有多種并發(fā)癥，上述因素均可能增加心臟的前負(fù)荷。利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心力衰竭時出現(xiàn)的水鈉潴留［20］。Yip等［21］研究表明，利尿劑能夠明顯改善LVEF正常的心力衰竭病人的臨床癥狀和體征，降低腦鈉肽前體水平，進(jìn)而改善病人在1年內(nèi)的生活質(zhì)量。β受體阻滯劑能夠控制心率、延長舒張期、改善充盈并增加舒張末期容積，與此同時，用藥能夠抑制交感神經(jīng)的血管收縮作用，有效控制病人心率［22］。在此過程中，病人的心肌缺血癥狀明顯改善，上述過程有助于病人受損心臟組織的修復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)其臨床癥狀的緩解。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑具有降低血壓的作用，適用于心血管疾病合并靶器官損傷的病人。此類藥物主要抑制由腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)長期激活造成的細(xì)胞外機(jī)制膠原纖維含量和心肌僵硬度增加［23］。歐洲心臟學(xué)會指南明確指出，此類藥物能夠直接改善舒張功能以及心臟伸展性，并可通過降低血壓和改善心室肥厚以及纖維化對病人產(chǎn)生長期的益處。

3.2" 中醫(yī)治療

對于老年病人而言，機(jī)體自身的修復(fù)功能以及免疫屏障功能均存在不同程度的下降，較年輕病人存在更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，因此，在用藥的選取方面需尤其注意病人的基礎(chǔ)疾病、外周組織器官功能以及藥物不良反應(yīng)等多方面的問題。有研究表明，相比使用某一類單一藥物進(jìn)行治療，采用多種藥物聯(lián)合進(jìn)行治療具有更好的療效［24-26］。另外，大量學(xué)者從中醫(yī)學(xué)的角度對HFpEF的治療方案進(jìn)行了探討，并取得了一定的成果。中醫(yī)認(rèn)為，心力衰竭的發(fā)病多因久病耗傷、感受外邪、七情所傷、勞倦內(nèi)傷等因素導(dǎo)致心陽虧虛。病人血運(yùn)無力、瘀滯在心、血脈不通時，水津回流受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。對病人的氣虛血瘀證進(jìn)行治療，有助于提高左心室排血量、提高心肌的耐缺氧能力，同時促進(jìn)病人微循環(huán)［27-28］。周愛民等［29］運(yùn)用保元湯合血府逐瘀湯治療HFpEF取得了良好的療效。方中運(yùn)用人參、黃芪、桃仁、紅花等大量益氣活血中藥，能夠有效改善氣虛血瘀型心力衰竭癥狀、減少心肌細(xì)胞凋亡、抑制心室結(jié)構(gòu)重塑。陳彤等［30］運(yùn)用參芪保心湯治療HFpEF氣虛血瘀證病人，同樣取得了十分理想的治療效果。心氣虛是本病的根本病機(jī)，補(bǔ)益心氣，氣能行血并推動血液的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，因此增加心排血量可以改善心臟功能、緩解心力衰竭的臨床癥狀，上述研究也進(jìn)一步證明中醫(yī)辨證論治對HFpEF病人具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

3.3" 機(jī)械治療

在過去的十幾年中，HFpEF的患病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢。雖然藥物治療在臨床上應(yīng)用廣泛，且能夠在一定程度上緩解病人臨床癥狀，單純使用傳統(tǒng)治療方案在部分病例中療效欠佳。因此，通過新的技術(shù)手段以及治療途徑對此類心力衰竭展開系統(tǒng)的治療，對于提升治療效果、提高治療有效率具有十分重要的作用。非藥物類治療同樣也可改善HFpEF病人臨床癥狀，產(chǎn)生間接的治療效果。近年來，隨著機(jī)械治療HFpEF的研究取得不斷進(jìn)展，新的技術(shù)和器械不斷涌現(xiàn)。肺動脈壓力監(jiān)測通過右心導(dǎo)管永久性地定植于病人的肺動脈分支，以監(jiān)測每日的血流動力學(xué)參數(shù)，根據(jù)參數(shù)變化情況為病人的治療決策提供指導(dǎo)；機(jī)械循環(huán)輔助是在病人心房之間建立可控的單向分流以減少運(yùn)動誘發(fā)的心室壓力升高，進(jìn)而緩解HFpEF病人的臨床癥狀，且分流裝置的置入能夠增加運(yùn)動時間以及最大運(yùn)動負(fù)荷，以改善病人接受鍛煉效果以及治療過程的主觀體驗(yàn)，進(jìn)而間接促進(jìn)HFpEF病人的康復(fù)。有研究表明，對于HFpEF病人而言，左心房壓力升高具有核心作用，能夠?qū)е路戊o脈壓以及肺動脈壓升高。器械治療的關(guān)鍵在于降低左心房的壓力。結(jié)合HFpEF病人的解剖學(xué)調(diào)整，擴(kuò)大舒張期左心室容積對于疾病的治療提供了新的思路，左心室擴(kuò)張器是專注于從內(nèi)部或者外部擴(kuò)展左側(cè)心室的設(shè)備，目前常用的左室擴(kuò)張器包括鏈接在心內(nèi)膜上的CORolla以及放置在左心室外膜表面的IMCardia。CORolla的裝置構(gòu)成相對較為簡單，該裝置的關(guān)鍵在于收縮期時通過室壁壓縮對彈性勢能進(jìn)行存儲，而在舒張期則從心室內(nèi)部直接施加膨脹力，并通過彈性臂分配形成沿心室壁和膈膜的外向力，進(jìn)而發(fā)揮擴(kuò)大舒張期左心室容積的功能。IMCardia是一種彈性自膨脹裝置，安裝在左心室心外膜表面，舒張期向左心室外表面施加向外的力，將能量從收縮期轉(zhuǎn)移到舒張期，而且不會損害心室收縮功能，擴(kuò)大左心室容量的同時減低左心室壓力，使左心室回血量及射血量增加，減輕左心房及肺靜脈負(fù)擔(dān)。

3.4" 血運(yùn)重建

由于老年病人機(jī)體功能相比一般病人出現(xiàn)不同程度的下降，因此需警惕HFpEF病人常見并發(fā)癥的發(fā)生，較為常見的并發(fā)癥包括心肌缺血、心房顫動、高血壓、慢性腎臟疾病以及肥胖等。對于本身已合并高血壓、腎臟異常以及肥胖的病人而言，可能加重原有病癥，并使病人陷入惡性循環(huán)。江雪等［31］研究認(rèn)為，對于存在潛在缺血性心臟病的HFpEF病人而言，血運(yùn)重建對于改善病人臨床癥狀、避免心血管功能出現(xiàn)進(jìn)一步惡化具有重要作用。最近的一項(xiàng)尸檢研究表明，HFpEF病人普遍伴發(fā)心外膜冠狀動脈疾?。?2］。采用β-受體阻滯劑以及鈣通道阻滯劑的標(biāo)準(zhǔn)用藥治療方案能夠緩解病人缺血癥狀和體征，但對于部分病情較為特殊的病人仍存在局限性。因此，對于合并心外膜冠狀動脈疾病的HFpEF病人而言，通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療以及冠狀動脈旁路移植手術(shù)，可進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建。然而，由于目前臨床上相關(guān)研究主要以回顧性分析為主，前瞻性研究受限于病人知情同意情況以及實(shí)際操作的展開存在較大的困難，更確切的結(jié)論還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4" 小" 結(jié)

HFpEF病人具有同一般心力衰竭病人相似的臨床癥狀，除了呼吸困難、咳嗽咳痰、乏力頭暈等癥狀之外，還可能存在不同程度的腎功能以及其他臟器功能的損害。病人在發(fā)病過程中常伴隨明顯的血清學(xué)指標(biāo)異常。采用BNP、UACR、hs-CRP以及D-二聚體等多種血清學(xué)檢測指標(biāo)可對HFpEF的嚴(yán)重程度以及預(yù)后進(jìn)行評估。HFpEF病人需及時調(diào)整生活習(xí)慣、規(guī)律生活作息、控制體重及BMI以避免疾病的進(jìn)一步惡化。在常用藥物中，利尿劑、β受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑均可對HFpEF病人發(fā)揮治療作用。除了營養(yǎng)策略的調(diào)整、有針對性的運(yùn)動訓(xùn)練之外，肺動脈壓力監(jiān)測、機(jī)械循環(huán)輔助等均可對提升治療效果、改善病人預(yù)后發(fā)揮積極的促進(jìn)作用。在實(shí)際治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮病人的疾病發(fā)展情況、基礎(chǔ)疾病、心理狀況等多方面因素，并為其選取最為合適的治療方案。在藥物治療和輔助治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)對病人展開充分的健康宣教，幫助其實(shí)現(xiàn)體重的控制、生活質(zhì)量的改善以及運(yùn)動習(xí)慣的養(yǎng)成等。

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（收稿日期：2023-05-21）

（本文編輯郭懷印）