公立醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探討

摘要：國際上通常將失能老人定義為因年邁虛弱、殘疾、生病、障礙等而喪失生活自理能力、需要外部幫助才能完成日?；顒拥睦夏耆?。2001年，中國民政部制定了《老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》，將老人劃分為自理老人、介助老人和介護(hù)老人三類。介護(hù)老人指的是那些在日常生活中需要他人幫助或照顧，已喪失自理能力的老年人。當(dāng)前，中國正面臨日益嚴(yán)峻的人口老齡化問題，其中失能老人的養(yǎng)老難題尤為突出。本研究提出，將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相融合，為老年人提供持續(xù)的照護(hù)服務(wù)，是解決這一重大社會難題的核心策略。

關(guān)鍵詞：失能老人；長期照護(hù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

隨著我國經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步增長、民眾生活質(zhì)量不斷提高、醫(yī)療衛(wèi)生體系日益健全，以及計(jì)劃生育政策的影響，我國已邁入老齡化社會門檻。依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國家或地區(qū)60歲及以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%時(shí)，即被視為老齡化社會，或者65歲及以上的人口占比達(dá)到7%時(shí)，就意味著進(jìn)入了老齡化階段。回顧歷史，1999年我國60歲及以上老年人口的比例首次突破了10%的臨界點(diǎn)，這標(biāo)志著我國正式邁入老齡化社會的大門。而到目前為止，老齡化的進(jìn)程仍在不斷加速。數(shù)據(jù)顯示，到2015年，我國的老年人口數(shù)量已經(jīng)超過了2億；而到了2017年底，新增的60歲及以上老年人口數(shù)量更是首次超過了1000萬。據(jù)預(yù)測，到2025年，老齡人口將超三億，2033年則將突破四億大關(guān)，直至2053年達(dá)到峰值，老齡人口總數(shù)將高達(dá)4.87億。作為社會主義國家，我國醫(yī)療體系以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，集中了大量的人力與物力資源。盡管老齡化現(xiàn)象和人口壽命的延長反映了社會的進(jìn)步，但它們也確實(shí)給養(yǎng)老體系的完善和社會的發(fā)展帶來了前所未有的考驗(yàn)。面對老年人失能失智現(xiàn)象日益嚴(yán)重且數(shù)量不斷增加的現(xiàn)狀，公立醫(yī)院如何踐行“全心全意為人民服務(wù)”的宗旨，如何探索并實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，對于失能老人的養(yǎng)老與醫(yī)療具有深遠(yuǎn)的理論與實(shí)踐意義。

一、公立醫(yī)院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”現(xiàn)狀

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展情況

自2013年“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一理念首次被提出以來，中國政府高度重視并積極響應(yīng)，從國家層面陸續(xù)出臺了一系列旨在推動其深入發(fā)展的政策文件。在此期間，各級衛(wèi)生健康部門迅速行動，不僅分批確立了多個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，還通過實(shí)踐探索，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，為全面推廣奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。黨的十九大報(bào)告中，更是將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)工作提升到了國家戰(zhàn)略的高度，強(qiáng)調(diào)了其在應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)、提升老年人生活質(zhì)量方面的重要作用。進(jìn)入2020年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展步伐進(jìn)一步加快，10月10日，國家衛(wèi)健委再次發(fā)力，正式發(fā)布了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南（試行）》，這份指南從機(jī)構(gòu)設(shè)置、服務(wù)提供、人員配備、安全管理等多個(gè)維度，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營與管理提供了全面、具體的指導(dǎo)原則，有效提升了服務(wù)質(zhì)量和效率。

（二）公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行模式情況

從筆者訪談?wù){(diào)研的12家公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分析來看，整合照料模式的有郴州市第四人民醫(yī)院華湘醫(yī)院、株洲市人民醫(yī)院、湘潭市第六人民醫(yī)院、長沙市第一社會福利院、韶關(guān)市419醫(yī)院；支撐輻射模式的有長沙市果園鎮(zhèn)衛(wèi)生院；聯(lián)合運(yùn)行模式的有郴州市馬頭嶺衛(wèi)生院、湘南學(xué)院附屬康復(fù)醫(yī)院、郴州市第一人民醫(yī)院西院康養(yǎng)中心。

（三）公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行效果分析

從筆者訪談?wù){(diào)研的12家公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行情況來看，整合照料模式入住率較高，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員處于熱情度較高，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)有一定認(rèn)識，護(hù)工人群相對穩(wěn)定，聯(lián)合運(yùn)行模式普遍入住率不高，聯(lián)合雙方責(zé)權(quán)利不清晰，醫(yī)養(yǎng)工作銜接普遍存在問題。

（四）公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行中的困難分析

從筆者訪談?wù){(diào)研的開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)的12家公立醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)中的困難分析，普遍存在以下困難：

1.護(hù)理員緊缺、護(hù)理能力不足

人才方面，由于社會認(rèn)識原因愿意從事老年人護(hù)理的人員基數(shù)少，且當(dāng)前，由于針對專業(yè)護(hù)理人員的優(yōu)惠政策缺乏足夠的吸引力，導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”長期照護(hù)機(jī)構(gòu)在人才招聘與留存上面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)為“難以招募到合適人才”以及“難以留住現(xiàn)有人才”，而且愿意從事老年護(hù)理員職業(yè)的大部分是年紀(jì)偏大的農(nóng)村婦女，這部分人群知識文化程度較低，掌握相關(guān)技能難度較大。

2.政策支持不到位

目前，我國在保護(hù)老年人權(quán)益的法律體系中，《老年人權(quán)益保護(hù)法》無疑扮演著核心角色，為老年人提供了堅(jiān)實(shí)的法律保障。然而，在針對失能老人這一特殊群體的長期照護(hù)服務(wù)方面，相關(guān)的法律框架卻顯得不夠系統(tǒng)和完整，相關(guān)條款分散于多個(gè)政策文件和規(guī)章制度之中，尚未形成一套專門針對失能老人的、具有針對性和全面性的法律體系。當(dāng)前，失能老人長期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的規(guī)范與指導(dǎo)，主要依賴于各部門發(fā)布的規(guī)章制度及規(guī)范性文件。這些文件雖然在一定程度上填補(bǔ)了法律空白，但由于缺乏統(tǒng)一性和系統(tǒng)性，往往難以形成有效的合力，從而影響了服務(wù)的質(zhì)量和效率。在實(shí)際操作中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作卻顯得錯(cuò)綜復(fù)雜。由于這類機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療、養(yǎng)老等多個(gè)領(lǐng)域，因此需要建設(shè)、消防、食品安全、衛(wèi)生防疫等多個(gè)政府部門的緊密協(xié)作與配合。然而，當(dāng)前主管醫(yī)療與主管養(yǎng)老的部門之間缺乏有效的協(xié)同機(jī)制，導(dǎo)致政策在執(zhí)行過程中往往難以形成合力，許多政策難以有效落地實(shí)施。這不僅影響了失能老人長期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量和效率，也制約了該領(lǐng)域的健康發(fā)展。

3.缺乏長照險(xiǎn)支持，老人支付能力不足

我國目前沒有長期照護(hù)險(xiǎn)基金體系，老年人群體普遍收入不高，退休金水平參差不齊，尤其是城鄉(xiāng)居民沒有退休金體制和企業(yè)退休職工退休金偏低，這部分人群支付能力普遍不足。而目前運(yùn)營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)施長期照護(hù)的成本是巨大的，筆者調(diào)查的樣本基本上以三四線城市為主，單個(gè)護(hù)工照料的人力支出都在150元-200元每天，機(jī)構(gòu)收費(fèi)一對三模式基本上在4500元—6500元之間。

4.重度失能老人醫(yī)療費(fèi)用和養(yǎng)護(hù)費(fèi)用界定不清

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)因?yàn)槟繕?biāo)人群基本上以全失能老人為主，這部分人群患有多種慢性病需要醫(yī)療介入的程度高，故醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)必然會提供醫(yī)療行為而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，又如終末期患者或者安寧療護(hù)患者，這部分人群原來一直處在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)滯床患者，甚至有小部分是一直在ICU生命支持的患者，現(xiàn)在有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可以處置后，相對家庭支出和醫(yī)?；鹬С龆詰?yīng)該是一個(gè)減負(fù)的選擇。但是實(shí)際運(yùn)行中因?yàn)獒t(yī)保政策的各項(xiàng)限制，對此類情況沒有一個(gè)特殊的政策，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有違規(guī)使用醫(yī)保基金的嫌疑。故醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此類業(yè)務(wù)時(shí)有所顧忌。

5.熟悉醫(yī)療和養(yǎng)老的復(fù)合型人才稀缺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的運(yùn)營和管理需要熟悉醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)的復(fù)合型人才，在我國此類人群稀少，導(dǎo)致在管理運(yùn)營中存在著一些盲區(qū)和對行業(yè)認(rèn)識不足。

二、運(yùn)營模式的完善對策

（一）公立醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有先天優(yōu)勢

通過對多家公立 醫(yī)院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式運(yùn)營進(jìn)行分析，整合照料模式在多家醫(yī)院運(yùn)行成功，入住率高，社會信任度也高。

1.人才優(yōu)勢

養(yǎng)老領(lǐng)域目前最大的困境是專業(yè)化護(hù)理人才的不足，從業(yè)人員普遍是50-60歲之間的城鄉(xiāng)婦女，而對養(yǎng)老最有迫切需求的是失能半失能老年人，這部分人群對醫(yī)療照護(hù)和生活照護(hù)的專業(yè)化要求相對較高，目前絕大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法提高此類照護(hù)。而公立醫(yī)院隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的大發(fā)展，目前有大量的各?？频膶I(yè)人員，能夠很好地對這部分人群進(jìn)行健康管理。

2.空間優(yōu)勢

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，建國至今我國已經(jīng)完成了以社區(qū)、村莊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)、市級合理分布的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一些機(jī)構(gòu)是以服務(wù)人群數(shù)量和半徑分布的，是符合居民生活軌跡的。如果以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，能夠天然符合我國人口分布特點(diǎn)，能夠較大便捷家庭的探視。

3.物業(yè)優(yōu)勢

隨著我國衛(wèi)健部門的多輪專項(xiàng)建設(shè)，目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件、軟件得到了極大的提升，但是隨著我國經(jīng)濟(jì)的突飛猛進(jìn)，居民健康需求要求越來越高，同時(shí)縣域市域醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)的提升，目前我國大部分患者集中到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療業(yè)務(wù)逐漸萎縮，目前閑置了大量的醫(yī)療技術(shù)人員和設(shè)備設(shè)施，這些人員和實(shí)施對目前民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是很稀缺的資源。

（二）公立醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)是義不容辭的

國家衛(wèi)健委、財(cái)政部與國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《關(guān)于2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》清晰指出，新整合的基本公共衛(wèi)生服務(wù)共涵蓋19項(xiàng)具體工作。其中，地方病防治、職業(yè)病防治及重大疾病與危害因素監(jiān)測被確定為年度必須完成的三項(xiàng)任務(wù)，而剩余的16項(xiàng)工作則授權(quán)各省份根據(jù)自身實(shí)際情況靈活開展。相關(guān)工作不限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展。

從國家層面的頂層設(shè)計(jì)上看，這是解決老齡化背景下老人在失能半失能狀態(tài)后的長期照護(hù)的重大舉措，如果早期醫(yī)院從事養(yǎng)老領(lǐng)域工作是不務(wù)正業(yè)的話，那2019年由醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入養(yǎng)老行業(yè)是義不容辭的及順應(yīng)政策導(dǎo)向的。

（三）公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推演構(gòu)建

通過對多家公立醫(yī)院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式運(yùn)營進(jìn)行分析，整合照料模式在多家醫(yī)院運(yùn)行成功，入住率高，社會信任度也高，同樣是公立醫(yī)院采取聯(lián)合運(yùn)行模式的普遍入住率不高，且存在合作雙方責(zé)權(quán)利不分的情況，因此采取統(tǒng)一一個(gè)法人同時(shí)開展醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的模式才是效率最高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的長期照護(hù)服務(wù)模式，將“醫(yī)療”與“養(yǎng)老”緊密融合，為失能老人提供了全面且專業(yè)的醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)。這一模式確保了失能老年人能夠享受到“有所依靠的養(yǎng)老”與“及時(shí)便捷的醫(yī)療服務(wù)”，使他們能夠在舒適、安心且充滿尊嚴(yán)的環(huán)境中，愉快地度過晚年生活。

但是分析上述多家醫(yī)院運(yùn)營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的原因，有一部分是醫(yī)院經(jīng)營進(jìn)入困境轉(zhuǎn)型發(fā)展的，有一部分是根據(jù)自身服務(wù)人群特點(diǎn)增設(shè)功能的，有一部分是被動政策跟進(jìn)的，基本上沒有以市級為單位進(jìn)行整體布局的。長期照護(hù)服務(wù)需求巨大。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展和實(shí)施有必要進(jìn)行統(tǒng)一的布局和設(shè)計(jì)。

筆者認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合學(xué)術(shù)上納入單獨(dú)學(xué)科管理，行政上采取醫(yī)療、養(yǎng)老兩個(gè)許可合并為一個(gè)許可一個(gè)法人的準(zhǔn)入辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為實(shí)施主要主體，積極吸引社會資本加入，充分整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)技術(shù)人員，為所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)的失能半失能提供持續(xù)性照護(hù)服務(wù)，這種整合照料模式是解決我國面臨老齡化危機(jī)的主要舉措。

三、結(jié)論

在老齡化社會的大背景下，多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式如雨后春筍般涌現(xiàn)并接受試點(diǎn)檢驗(yàn)。其中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”長期照護(hù)模式作為創(chuàng)新型養(yǎng)老模式的一種，已成為養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的焦點(diǎn)，并被認(rèn)為是解決失能及半失能人群所面臨難題的一種根本性方案。我國衛(wèi)生體系的核心力量——公立醫(yī)院，也紛紛涉足并積極探索這一領(lǐng)域，取得了寶貴的成績與經(jīng)驗(yàn)。對公立醫(yī)院實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”長期照護(hù)模式的案例進(jìn)行深入剖析，不僅能進(jìn)一步豐富和完善相關(guān)理論體系，還能為政府和社會提供改善長期照護(hù)服務(wù)的實(shí)踐指導(dǎo)和有益參考。

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（作者：羅國暉、劉彬、彭世欽、周嬋瑜，郴州市第四人民醫(yī)院；向海彬，郴州市蘇仙區(qū)民政局）