尿動(dòng)力學(xué)檢查在卒中后神經(jīng)源性膀胱合并良性前列腺增生導(dǎo)致排尿困難中的應(yīng)用

涂紅堅(jiān) 李玉梅

【摘要】 目的：探討尿動(dòng)力學(xué)檢查在卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）合并良性前列腺增生（BPH）導(dǎo)致排尿困難治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2020年1月—2023年12月在南昌市人民醫(yī)院治療的60例PSNB合并BPH導(dǎo)致排尿困難的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30），對(duì)照組患者行傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）治療，觀察組患者治療前行尿動(dòng)力學(xué)檢查，根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查參數(shù)選擇治療方案（單純導(dǎo)尿術(shù)、膀胱造瘺術(shù)、TURP）。比較兩組治療前后的最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓力（Pdet@Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）、每日平均排尿次數(shù)、每日單次平均排尿量、生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）。結(jié)果：與治療前比較，兩組治療后7 d的IPSS、QOL評(píng)分均下降，觀察組的IPSS、QOL評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后7 d的Qmax、Pdet@Qmax、每日單次平均排尿量均升高，每日平均排尿次數(shù)、PVR均下降，觀察組的Qmax、Pdet@Qmax、每日單次平均排尿量均高于對(duì)照組，每日平均排尿次數(shù)、PVR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)PSNB合并BPH患者治療方式的選擇有指導(dǎo)作用，可增加臨床治療的效果，減少因盲目開(kāi)展TURP導(dǎo)致的并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 尿動(dòng)力學(xué)檢查 卒中后神經(jīng)源性膀胱 良性前列腺增生 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

Application of Urodynamic Examination in Urinary Dysfunction Caused by Post-stroke Neurogenic Bladder Combined with Benign Prostate Hyperplasia/TU Hongjian， LI Yumei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 028-032

[Abstract] Objective： To explore the application value of urodynamic examination in the treatment of urinary dysfunction caused by post-stroke neurogenic bladder （PSNB） combined with benign prostatic hyperplasia （BPH）. Method： From January 2020 to December 2023， 60 patients with PSNB and BPH causing difficulty in urination who were admitted to Nanchang People's Hospital were selected as the study subjects， and were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） by the method of random number table. The control group were treated with transurethral resection of prostate （TURP）， the patients in the observation group were examined urodynamically before treatment， and the treatment plan （simple catheterization， vesicostomy， TURP） was selected according to the parameters of urodynamic examination. Maximum urinary flow rate （Qmax）， forced urethral pressure at maximal urinary flow rate （Pdet@Qmax）， post-void residual urine （PVR）， mean number of urinations per day， mean volume of urine voided in a single sitting per day， quality of life （QOL） score and international prostate symptom score （IPSS） before and after treatment were compared between the two groups. Result： Compared with before treatment， the IPSS and QOL scores of both groups decreased 7 days after treatment， and the IPSS and QOL score of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; 7 days after treatment， Qmax， Pdet@Qmax and average daily urination volume increased， while average daily urination frequency and PVR decreased in both groups， Qmax， Pdet@Qmax and average daily urination volume in observation group were higher than those in control group， while average daily urination frequency and PVR were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications after treatment in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Urodynamic examination has a guiding role in the selection of treatment methods for PSNB patients with BPH， which can increase the effect of clinical treatment and reduce the complications caused by blind TURP.

[Key words] Urodynamic examination Post-stroke neurogenic bladder Benign prostatic hyperplasia Transurethral resection of prostate

First-author's address： Department of Urology， Nanchang People's Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.007

卒中后神經(jīng)源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder，PSNB）是因發(fā)生腦血管疾病損害了神經(jīng)系統(tǒng)而引起的膀胱和尿道功能障礙，主要表現(xiàn)為排尿困難或尿潴留[1]。PSNB可導(dǎo)致多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，比如尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，更嚴(yán)重的是膀胱輸尿管反流導(dǎo)致的上尿路損傷和腎功能衰竭[2]。臨床上PSNB患者排尿困難發(fā)生率較高，排尿困難的改善可作為一項(xiàng)評(píng)估腦卒中后功能恢復(fù)的指標(biāo)[3]。如患者存在良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的情況，還能進(jìn)一步加重排尿障礙。尿動(dòng)力學(xué)檢查是通過(guò)設(shè)備獲取排尿過(guò)程中的相關(guān)參數(shù)變化，通過(guò)參數(shù)變化反映患者的疾病問(wèn)題，能夠?qū)εR床治療提供依據(jù)。研究認(rèn)為，尿動(dòng)力學(xué)檢查是判斷排尿異常不可或缺的一部分[4]。尿動(dòng)力學(xué)檢查還可確認(rèn)患者是否存在逼尿肌無(wú)力、膀胱出口梗阻等問(wèn)題[5]。目前，尿動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù)已經(jīng)在臨床上有了廣泛的應(yīng)用，但是使用尿動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù)指導(dǎo)PSNB合并BPH導(dǎo)致排尿困難患者治療的相關(guān)研究較少?；诖?，本文主要分析尿動(dòng)力學(xué)檢查應(yīng)用于PSNB合并BPH導(dǎo)致排尿困難患者治療中的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年12月于南昌市人民醫(yī)院治療的60例PSNB合并BPH導(dǎo)致排尿困難的患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[3]《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識(shí)》和文獻(xiàn)[6]《良性前列腺增生診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無(wú)手術(shù)禁忌證。③膀胱殘余尿量陽(yáng)性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)周?chē)窠?jīng)損傷。②有尿道狹窄、尿道損傷史。③有盆腔神經(jīng)損傷、盆腔手術(shù)史和放療史者。④并發(fā)其他影響逼尿肌壓力的疾病，如前列腺癌癥、盆腔占位病變、膀胱腫瘤等。患者均為男性，年齡54～82歲，平均（69.69±4.86）歲；病程7～19 d，平均（9.15±2.13）d；體重指數(shù)18.97～29.44 kg/m2，平均（22.59±2.54）kg/m2；卒中類型：缺血性腦卒中40例，出血性腦卒中20例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例）。所有患者或者患者家屬知情同意本研究。本研究經(jīng)南昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者均接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）治療，使用德國(guó)STORZ F24電切鏡開(kāi)展手術(shù)治療，設(shè)定電切功率為120 W，電凝功率為60 W。觀察組患者首先進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，使用Ellipse型尿動(dòng)力分析儀（德國(guó)，ANDROMEDA Medizinische Systeme GmbH）。檢查前1 h囑咐患者飲水500 mL，等患者膀胱脹尿急時(shí)開(kāi)始檢查。首先檢測(cè)尿流速及尿量。引導(dǎo)患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道插入檢查用的尿道測(cè)壓管，排盡膀胱內(nèi)的剩余尿液，并經(jīng)肛門(mén)置入直腸測(cè)壓管，深入約10 cm。尿道測(cè)壓管和直腸測(cè)壓管連接尿動(dòng)力分析儀。持續(xù)向膀胱內(nèi)泵入生理鹽水，監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓及直腸內(nèi)壓的變化，如果患者有強(qiáng)烈的排尿沖動(dòng)，停止泵注并指導(dǎo)他們自主排尿。記錄逼尿肌壓力（detrusor pressure，Pdet）、最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓力（Pdet@Qmax）、最大尿流率（Qmax），根據(jù)公式：膀胱出口梗阻值（AG值）=Pdet@Qmax-2Qmax，計(jì)算AG值。對(duì)于重度逼尿肌功能受損且無(wú)明顯膀胱出口梗阻（AG<40）的患者進(jìn)行單純導(dǎo)尿或膀胱造瘺術(shù)治療。對(duì)于輕度逼尿肌損傷或膀胱出口梗阻（AG≥40）的患者，行TURP。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）用于量化評(píng)估患者治療前、治療后7 d的前列腺癥狀，內(nèi)容包括患者的排尿、受困擾程度等方面的內(nèi)容，評(píng)分范圍從0～35分，評(píng)分越高，前列腺癥狀的嚴(yán)重程度越高[7]。（2）治療前和治療后7 d評(píng)估患者的生活質(zhì)量（quality of life，QOL），評(píng)分范圍從0～6分，評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量就越差[8]。（3）治療前、治療后7 d使用尿動(dòng)力分析儀檢測(cè)兩組患者的Qmax、Pdet@Qmax、殘余尿量（post-void residual urine，PVR），連續(xù)3 d記錄患者每日排尿次數(shù)、每日單次排尿量。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組經(jīng)治療后假性尿失禁、包膜穿孔、繼發(fā)性出血、膀胱頸痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料表示為（x±s），組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為率（%），采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組患者年齡54～80歲，平均（69.25±4.55）歲；病程8～17 d，平均（9.49±2.88）d；體重指數(shù)18.97～29.44 kg/m2，平均（23.07±2.88）kg/m2；卒中類型：缺血性腦卒中18例，出血性腦卒中12例。觀察組患者年齡54～82歲，平均（70.13±5.22）歲；病程7～19 d，平均（8.81±2.11）d；體重指數(shù)18.97～29.44 kg/m2，平均（22.11±2.47）kg/m2；卒中類型：缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中8例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后前列腺癥狀改善程度與生活質(zhì)量比較

兩組治療前QOL評(píng)分、IPSS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組、觀察組治療后7 d的QOL評(píng)分、IPSS均較治療前低（P<0.05）；且觀察組治療后7 d的QOL評(píng)分、IPSS均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后尿動(dòng)力學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前尿動(dòng)力學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組、觀察組治療后7 d的Qmax、Pdet@Qmax均較治療前高，PVR均較治療前低（P<0.05）；且觀察組治療后7 d的Qmax、Pdet@Qmax均高于對(duì)照組，PVR低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后排尿情況比較

兩組治療前排尿情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組、觀察組治療后7 d的每日單次平均排尿量均較治療前高，每日平均排尿次數(shù)均較治療前下降（P<0.05）；且觀察組治療后7 d每日單次平均排尿量高于對(duì)照組，每日平均排尿次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組

（字2=5.455，P=0.020），見(jiàn)表4。

3 討論

卒中發(fā)作后，大腦皮層的排尿中樞受損，導(dǎo)致排尿神經(jīng)環(huán)路破壞[9]。排尿反射的骶段脊髓初級(jí)中樞不能被大腦皮層高級(jí)神經(jīng)中樞控制，導(dǎo)致尿道括約肌和逼尿肌功能障礙，導(dǎo)致膀胱排尿和儲(chǔ)尿異常，表現(xiàn)為膀胱充盈擴(kuò)張、殘余尿量增加、排尿減少等[10-11]。BPH是男性下尿路功能障礙最常見(jiàn)的原因，主要表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、前列腺體積的增大和膀胱出口梗阻[12]。PSNB與BPH的臨床表現(xiàn)相疊加，給臨床治療的選擇帶來(lái)了一些困難。逼尿肌收縮力、膀胱出口阻力與正常的排尿息息相關(guān)[13]。BPH患者膀胱出口梗阻可導(dǎo)致膀胱功能發(fā)生變化，卒中發(fā)作和隨著年齡的增加逼尿肌退行性改變也會(huì)影響逼尿肌的收縮能力[14]。王濤等[15-16]研究報(bào)道，TURP治療BPH主要是切除腺瘤，降低膀胱出口阻力，但不能增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮能力，因此TURP并不適用于所有BPH患者。由于對(duì)情況缺乏了解，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員容易忽視排尿困難患者的復(fù)雜情況，直接采用TURP治療，導(dǎo)致效果不佳，治療后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，增加患者的痛苦。

尿動(dòng)力學(xué)檢查設(shè)備利用力學(xué)、電生理學(xué)和傳感器傳導(dǎo)技術(shù)，采集整個(gè)排尿過(guò)程中相關(guān)參數(shù)的變化，能夠提供患者膀胱逼尿肌功能狀態(tài)的信息，明確下尿路功能障礙的發(fā)生原因，包括排尿時(shí)逼尿肌收縮壓力測(cè)定、膀胱壓力容積測(cè)定及尿流率測(cè)定等，可為臨床進(jìn)一步的治療提供依據(jù)[17-18]。IPSS最早由美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)制定，用于評(píng)價(jià)前列腺癥狀嚴(yán)重程度更加具體直觀。排尿困難給患者生活、工作帶來(lái)許多不便，且對(duì)患者心理造成較大的壓力，影響患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后7 d，觀察組的IPSS、QOL評(píng)分、PVR、每日平均排尿次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的Qmax、Pdet@Qmax、每日單次平均排尿量均高于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥較少（P<0.05）。提示，以尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果作為指導(dǎo)依據(jù)，進(jìn)行治療方案的選擇，可提高臨床治療的效果和安全性，改善患者排尿情況和尿動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，提高生活質(zhì)量。在林瑋鍵等[4]研究中同樣提出，尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者的診斷有明確價(jià)值，可證實(shí)下尿路功能障礙產(chǎn)生的原因，有利于臨床醫(yī)師治療方案的選擇。尿流率能夠反映患者膀胱出口梗阻的嚴(yán)重程度，膀胱出口梗阻指數(shù)越高，患者的排尿困難程度越高[19]。此外，逼尿肌產(chǎn)生的壓力與膀胱出口梗阻也存在關(guān)聯(lián)，逼尿肌無(wú)力的判定指標(biāo)即Pdet<40 cmH2O，Qmax與Pdet這兩個(gè)數(shù)值可用于判斷患者尿道梗阻的情況[20-21]。同時(shí)患者的PVR與Pdet有著直接關(guān)聯(lián)，正常情況下，Pdet越大，PVR越少。因此以尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果來(lái)選擇治療方案，對(duì)臨床治療效果的提高有積極作用。

綜上所述，采用尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)PSNB合并BPH患者的治療方式的選擇有指導(dǎo)作用，可作為臨床治療方案制訂的參考依據(jù)，提高臨床治療效果，減少因盲目開(kāi)展TURP導(dǎo)致的并發(fā)癥。

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（收稿日期：2024-04-29） （本文編輯：張爽）