上病下取法論治小兒霰粒腫淺析

米海舟 張花治

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)五官科教研室，甘肅 蘭州 730000）

霰粒腫臨床又稱為瞼板腺囊腫，是一種瞼板腺特發(fā)性無(wú)菌性慢性肉芽腫性炎癥。本病在中醫(yī)學(xué)屬于“胞生痰核”范疇，是指胞瞼內(nèi)起核性硬結(jié)，逐漸長(zhǎng)大，觸之不痛，皮色如常，與皮膚無(wú)粘連的慢性外障眼病。中醫(yī)對(duì)本病有“睥生痰核”“目疣”“胞瞼腫核”等不同稱呼［1］。本病最早記載于《證治準(zhǔn)繩·雜病》：“睥外皮肉有贅如豆，堅(jiān)而不疼，火重于痰者，皮或色紅，乃痰因火滯而結(jié)”［2］，該書首次對(duì)本病進(jìn)行了詳細(xì)的描述，提出本病上瞼多發(fā)的特點(diǎn)，并簡(jiǎn)括其臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，即其形如豆?fàn)?，乃火郁于?nèi)無(wú)所出，煉津耗液，滯而生痰，積聚于胞瞼而發(fā)。西醫(yī)認(rèn)為，面部螨蟲、瞼緣炎、缺乏維生素A 等都是霰粒腫發(fā)病的危險(xiǎn)因素。由于小兒不注意眼部衛(wèi)生，生長(zhǎng)代謝強(qiáng)，瞼板腺分泌較成年人旺盛，故本病尤以兒童常見(jiàn)。

本病雖然有自愈傾向，但能否自愈及其自愈時(shí)限都沒(méi)有確切的標(biāo)準(zhǔn)?；颊甙l(fā)病時(shí)并無(wú)其他明顯癥狀，大多會(huì)因腫塊過(guò)大而引起散光或異物感，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)眼部畸形、眼瞼外翻、繼發(fā)感染等；患者往往無(wú)疼痛感，因此疾病容易被忽視，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)已較嚴(yán)重。故對(duì)本病的治療應(yīng)引起重視。西醫(yī)治療本病方法有限，中醫(yī)治療兒童霰粒腫，尤其是多發(fā)性霰粒腫，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 上病下取法

“上病下取”首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》，諸多經(jīng)典亦對(duì)其有描述?！鹅`樞·終始》曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之”。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，以臟腑為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)溝通聯(lián)絡(luò)人體上下內(nèi)外，臟腑官竅的表里配屬及氣機(jī)升降的相互影響，辨證求因、審因論治、治病求本的治則構(gòu)成了“上病下取，下病上取”的理論根據(jù)［3］。上病下取法是在中醫(yī)整體觀念的基礎(chǔ)上，多方位、多角度認(rèn)識(shí)疾病，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思想，也是治病求本的反映。臨床無(wú)論是中藥，抑或是針灸等不同治療方法，凡是“下取”而治療上部病證的方法，都屬于“上病下取”的范疇。

2 小兒霰粒腫上病下取的中醫(yī)理論依據(jù)

2.1 目與脾

2.1.1 瞼為肉輪 內(nèi)應(yīng)于脾《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“肉輪者，兩睥是也。中央戊己辰戌丑未之土，脾主肉，故曰肉輪”［4］。胞瞼屬脾，脾主運(yùn)化，胞瞼與脾臟所藏運(yùn)化功能密切相關(guān)。霰粒腫發(fā)于胞瞼，五輪學(xué)說(shuō)中胞瞼屬肉輪，內(nèi)應(yīng)于脾，故胞瞼疾患與脾的生理功能及病理變化密切相關(guān)。脾與胃相表里，二者同為后天之本、氣血生化之源，主飲食物的消化吸收；脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟，二者生理功能相輔相成，病理變化亦相互影響［5］。脾胃功能正常，胞瞼得其所養(yǎng)方能形色如常，發(fā)揮正常生理功能。

2.1.2 脾主運(yùn)化 為生痰之器胞瞼屬脾，胞瞼疾患往往與脾胃的生理功能及病理變化密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，主津液輸布，有調(diào)節(jié)水液代謝的功能。若脾胃運(yùn)化失司，則水谷不化，聚濕成痰；或過(guò)食肥甘厚味，使脾失健運(yùn)，蘊(yùn)熱生痰，痰熱上擾，阻滯于胞瞼經(jīng)絡(luò)，均可導(dǎo)致霰粒腫的發(fā)生。因此，調(diào)理脾胃，使得水濕得運(yùn)，痰濕自除，胞絡(luò)腫核也可隨之消除。

2.2 目與肝

2.2.1 目為肝之竅和外候《素問(wèn)·金匱真言論》記載：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”。肝開竅于目，目為肝之外候。肝臟與目睛的生理、病理之間存在密切的關(guān)系。肝臟的功能失常所引發(fā)的一些現(xiàn)象可通過(guò)眼睛表現(xiàn)出來(lái)，同樣目睛的病變也可從肝入手尋找原因，肝通過(guò)目睛這一特殊通道與外界有著一定的聯(lián)系。

2.2.2 肝經(jīng)過(guò)目《靈樞·經(jīng)脈》載“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于顛；其支者，從目系下頰里”［6］。機(jī)體臟腑、形體、官竅之間有著密切的聯(lián)系，經(jīng)絡(luò)作為其聯(lián)系通道，起著重要的作用。足厥陰肝經(jīng)循行部位“連目系”，可見(jiàn)目與肝關(guān)系密切。金代張從正《儒門事親》所載：“惟足厥陰肝經(jīng)，連于目系而已……要知無(wú)使太過(guò)不及，以血養(yǎng)目而已”［6］，為臨床目部疾病從肝入手論治提供了理論依據(jù)。

2.2.3 肝氣易實(shí) 肝氣失和則目生疾《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，目為肝之外竅，肝氣通達(dá)于目，目發(fā)揮正常功能有賴于肝氣調(diào)和。若肝氣調(diào)和，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液正常上輸滋養(yǎng)于目；肝失調(diào)和則目生疾患。肝性喜條達(dá)而惡抑郁，其氣易實(shí)，易致功能亢進(jìn)諸證，如肝經(jīng)風(fēng)熱、肝火上炎、肝膽濕熱、肝陽(yáng)上亢等?！秾徱暚幒分^：“目屬肝，肝主怒，怒則火動(dòng)痰生，痰火阻隔肝膽脈道，則通光之竅遂蔽，是以二目昏蒙，如煙如霧”［7］，提到怒則傷肝，肝郁化火，火隨氣逆，肝火夾痰阻塞脈道，肝氣失和發(fā)為目疾，闡述了肝失調(diào)和致目系病變的病機(jī)。

2.3 小兒特殊生理特點(diǎn)《小兒藥證直訣》曰：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，該書原序中也提到：“骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態(tài)無(wú)常”［8］。中醫(yī)認(rèn)為，小兒具有“脾常不足、肝常有余”的特殊生理特點(diǎn)。

2.3.1 脾常不足小兒的生理特點(diǎn)是臟腑嬌嫩、形氣未充。兒童身體及各項(xiàng)機(jī)體功能處于快速發(fā)育和旺盛生長(zhǎng)的階段，對(duì)營(yíng)養(yǎng)精微需求較大，即古代醫(yī)家總結(jié)的“脾常不足”。除生長(zhǎng)發(fā)育需求外，脾常不足還包括脾胃之體成而未全，脾胃之用成而未壯，因而極易出現(xiàn)脾胃功能失調(diào)。小兒飲食偏嗜、飲食失節(jié)，易損傷脾胃，脾失健運(yùn)，出現(xiàn)受納、腐熟、水谷精微轉(zhuǎn)化輸布等方面的異常，則產(chǎn)生一系列病變。胞瞼為肉輪，內(nèi)應(yīng)脾胃，病者飲食失節(jié)致脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰，上擾胞瞼；脾胃久傷致硬結(jié)，質(zhì)硬而色白，不易消散。

2.3.2 肝常有余小兒機(jī)體陽(yáng)常有余而真陰不足，發(fā)病容易。古代醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為肝為五臟之賊，最易發(fā)病?！案纬Ｓ杏唷痹谂R床上表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)肝氣易實(shí)、肝火易旺、肝陽(yáng)易亢、肝風(fēng)易動(dòng)等臨床表現(xiàn)［9］。小兒體稟少陽(yáng)，生機(jī)勃勃，生理上處于“肝常有余”的狀態(tài)。目為肝之外竅，肝之病變可表現(xiàn)于目。小兒情緒變化多端，易急躁、激惹等，若情緒不順，易導(dǎo)致肝之疏泄功能失司，少陽(yáng)樞機(jī)不利，久則氣郁化火循經(jīng)上傳，熏灼目胞，可致胞絡(luò)瘀阻、凝結(jié)成核等目系病證。

肝脾相互作用，共同調(diào)節(jié)眼瞼胞絡(luò)的氣血，若情志失調(diào)或飲食失常導(dǎo)致肝脾不和，則會(huì)影響胞絡(luò)氣血的正常運(yùn)行，加重霰粒腫的病情。

3 霰粒腫上病下取的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡釋

維生素A是一種脂溶性維生素，在上皮組織的再生、分化、維持以及視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中起著重要作用。越來(lái)越多的證據(jù)表明，維生素A 缺乏可導(dǎo)致腺上皮、黏液上皮等細(xì)胞的過(guò)度角化，進(jìn)而導(dǎo)致角膜潰瘍、角膜軟化、干眼癥、夜盲等一系列眼部病變［10，11］。近年來(lái)，有文獻(xiàn)［12，13］報(bào)道，霰粒腫的發(fā)病與機(jī)體血清維生素A 水平的高低有著密切的關(guān)系，并通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)霰粒腫患者的血清維生素A 水平明顯低于正常值，尤以孕期以及哺乳期女性最為明顯。血清維生素A 水平降低可能是幼兒霰粒腫多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要原因。維生素A 缺乏可能會(huì)導(dǎo)致瞼板腺腺體上皮細(xì)胞的過(guò)度角化，進(jìn)而使瞼板腺開口阻塞、油脂分泌物堆積，誘發(fā)或者加重霰粒腫的發(fā)生和發(fā)展。小兒由于瞼板腺相對(duì)于成人更細(xì)，缺乏血清維生素A 就更容易發(fā)生腺體的阻塞和霰粒腫［14，15］。

人體生長(zhǎng)發(fā)育所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要來(lái)源于攝入的飲食物，進(jìn)入體內(nèi)的飲食物依賴機(jī)體脾胃的消化功能為我們提供能量，供機(jī)體正常的生命活動(dòng)。維生素A 作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一，經(jīng)攝入吸收后儲(chǔ)存于體內(nèi)，而肝臟則是人體內(nèi)含維生素A 最多的器官。維生素A 又稱抗眼病維生素，在防治多種眼病中起著重要作用。視黃醇、視黃醛和視黃酸是其在機(jī)體內(nèi)的主要活性形式［11］。血漿中維生素A 的運(yùn)輸離不開視黃醇結(jié)合蛋白的參與，二者與前清蛋白按比例結(jié)合后運(yùn)輸。視黃醇結(jié)合蛋白主要由肝臟合成，一方面，肝臟為病可導(dǎo)致該蛋白合成減少，繼而導(dǎo)致血漿維生素A 減少；另一方面，肝病可影響維生素A 的肝臟循環(huán)，使肝臟內(nèi)維生素A 的儲(chǔ)存量減少，從而引起一系列相關(guān)疾病。

4 霰粒腫的病因病機(jī)

《審視瑤函·睥生痰核癥》曰：“凡是睥生痰核，痰火結(jié)滯所成，皮外覺(jué)腫如豆，睥內(nèi)堅(jiān)實(shí)有形，或有不治自愈，或有壅結(jié)為癭”［2］。小兒霰粒腫的病機(jī)主要與其生理病理特點(diǎn)有關(guān)。小兒“脾常不足、肝常有余”，故小兒霰粒腫病理雖有痰火阻絡(luò)之標(biāo)，然以肝脾失和為本，正如《張皆春眼科證治》言：“多由脾濕胃熱，濕熱互結(jié)，聚而生痰，濕痰阻滯經(jīng)絡(luò)，結(jié)于胞瞼而成”。

5 上病下取 從肝脾論治

小兒脾常不足、肝常有余，容易生肝脾為患之病，目與肝脾又緊密相關(guān)，故小兒霰粒腫治療可多考慮從肝脾入手。本病痰火阻絡(luò)為標(biāo)、肝脾失和為本，治療法則當(dāng)以調(diào)和肝脾、化痰散結(jié)為主。臨床治療小兒霰粒腫，根據(jù)辨證常用以下幾法［16］：（1）健脾養(yǎng)肝法。主要適用于肝脾兩虛的患兒，見(jiàn)納差、神疲乏力、面色無(wú)華、形體消瘦等脾虛之癥，兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、視物模糊、爪甲無(wú)華等肝血不足之象。舌淡、苔薄白，脈細(xì)?？蛇x歸芍六君子湯加減。（2）健脾疏肝法。主要適用于肝郁脾虛的患兒，病性虛實(shí)夾雜，臨床可見(jiàn)情緒抑郁或煩躁易怒，兼見(jiàn)口苦、咽干、食欲不佳、腹脹便溏、苔薄白、脈弦細(xì)等。代表方逍遙散加減。（3）補(bǔ)脾瀉肝法。適用于土弱木強(qiáng)之脾虛肝旺證，臨床可見(jiàn)患兒食欲不佳、食少納差、脘腹不適、大便稀溏、神疲乏力、胸脅脹悶等癥狀，舌淡、苔薄白或黃，脈弦緩無(wú)力?？蛇x柴芍六君子湯加減。

以上組方不拘泥于原方，可根據(jù)臨床癥狀酌情加減變化，可選常用之消痰散結(jié)之品，如全蝎、僵蠶、海藻、昆布、皂角刺等，共奏調(diào)和肝脾、消痰散結(jié)之功效。

6 小結(jié)

臨床實(shí)踐需要理論的支持。中醫(yī)從肝脾入手治療小兒霰粒腫有深厚的理論基礎(chǔ)，臨床治療效果顯著。西醫(yī)常用熱敷、局部外用眼藥水、囊腫內(nèi)注射激素、手術(shù)切除等治療。手術(shù)難以被家長(zhǎng)及患兒接受，且對(duì)患兒身體傷害大，可能會(huì)造成周圍更多的腺管被破壞，使再次患病的可能性增加。家長(zhǎng)也較難接受激素類藥物的使用。和西醫(yī)相比，中醫(yī)治療本病具有很大的優(yōu)勢(shì)，值得推崇，筆者通過(guò)理論與臨床觀察結(jié)合，在此分享此思想，希望對(duì)眾多霰粒腫患兒的臨床治療有所幫助。