新生兒重度窒息并發(fā)急性腎損傷的危險因素及近期預(yù)后分析

【摘要】 背景 新生兒急性腎損傷（AKI）早期診斷困難，病死率高，而目前關(guān)于重度窒息并發(fā)新生兒AKI的相關(guān)研究相對缺乏。目的 探討新生兒重度窒息并發(fā)AKI的危險因素及近期預(yù)后情況，并分析相關(guān)因素的預(yù)測價值，以采取措施減少AKI的發(fā)生，并提高此類患兒的搶救成功率。方法 納入2016年1月—2023年1月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房住院治療的172例重度窒息新生兒為研究對象，根據(jù)患兒是否并發(fā)AKI，分為AKI組（n=43）和非AKI組（n=129）。收集患兒臨床資料和實驗室檢查結(jié)果，并記錄AKI患兒的近期預(yù)后情況（住院期間存活或死亡）。采用多因素Logistic回歸分析探究新生兒重度窒息并發(fā)AKI的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線探究相關(guān)指標(biāo)對新生兒重度窒息并發(fā)AKI的預(yù)測價值。結(jié)果 AKI組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評分、血小板計數(shù)低于非AKI組，昏迷狀態(tài)比例、有創(chuàng)機械通氣比例、合并呼吸衰竭比例、血胱抑素C（Cys C）高于非AKI組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，5 min Apgar評分（OR=1.553，95%CI=1.193～2.021，P=0.001）、有創(chuàng)機械通氣（OR=2.965，95%CI=1.021～8.611，P=0.046）、血Cys C值（OR=0.231，95%CI=0.109～0.487，Plt;0.001）是新生兒重度窒息并發(fā)AKI的影響因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示血Cys C預(yù)測AKI的ROC曲線下面積（AUC）為0.777（95%CI=0.701～0.854，Plt;0.05），5 min Apgar評分預(yù)測AKI的AUC為0.792（95%CI=0.715～0.869，Plt;0.05）。AKI組患兒住院病死率為51.2%（22/43），非AKI組患兒住院病死率為21.7%（28/129），AKI組患兒病死率高于非AKI組（χ2=13.572，Plt;0.001）。結(jié)論 低5 min Apgar評分、有創(chuàng)機械通氣、出生后高血Cys C會增加重度窒息新生兒發(fā)生AKI的風(fēng)險。5 min Apgar評分、出生后血Cys C是預(yù)測新生兒重度窒息并發(fā)AKI的可靠指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 急性腎損傷；新生兒窒息；呼吸功能不全；危險因素；預(yù)后

【中圖分類號】 R 692.5 R 722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0439

Risk Factors and Short-term Prognosis of Severe Neonatal Asphyxia Complicated with Acute Kidney Injury

PEI Xuejing，SHEN Huaiyun*，XU Qianqian，LIU Binbin，WANG Huihui

Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233004，China

*Corresponding author：SHEN Huaiyun，Chief physician；E-mail：bbshenhy@163.com

【Abstract】 Background Early diagnosis of acute kidney injury（AKI）in neonates is difficult with a high mortality rate. However，there is currently a lack of research on severe neonatal asphyxia complicated with AKI. Objective To investigate the risk factors and short-term prognosis of neonatal asphyxia complicated with AKI，and analyze the predictive value of related factors，so as to take measures to reduce the occurrence of AKI and improve the success rate of resuscitation of the neonates. Methods A total of 172 neonates with severe asphyxia who were hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from January 2016 to January 2023 were included as the study subjects and divided into AKI group（n=43） and non-AKI group（n=129）according to whether the neonates were complicated with AKI. Clinical data and laboratory results were collected，and the short-term prognosis（survival or death during hospitalization）of the children with AKI was recorded. Multivariate Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of severe neonatal asphyxia complicated with AKI，and receiver operating characteristics（ROC）curve was used to explore the predictive value of related indicators for severe neonatal asphyxia complicated with AKI. Results Gestational age，birth weight，5-min Apgar score and platelet count in AKI group were lower than those in non-AKI group，and the proportions of coma，invasive mechanical ventilation and combined respiratory failure，cystatin C（Cys C）were higher than those in non-AKI group，with statistically significant difference（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that 5-min Apgar score（OR=1.553，95%CI=1.193-2.021，P=0.001），invasive mechanical ventilation （OR=2.965，95%CI=1.021-8.611，P=0.046）and blood Cys C value （OR=0.231，95%CI=0.109-0.487，Plt;0.001） were the influential factors for severe neonatal asphyxia complicated with AKI. ROC curve analysis showed that the AUC of blood Cys C for predicting AKI was 0.777（95%CI=0.701-0.854，Plt;0.05），and the AUC of 5-min Apgar score for predicting AKI was 0.792（95%CI=0.715-0.869，Plt;0.05） . The hospitalized mortality was 51.2%（22/43）in AKI group and 21.7%（28/129）in non-AKI group，and the mortality in AKI group was higher than that in non-AKI group，the difference was statistically significant（χ2=13.572，Plt;0.001）. Conclusion Low 5-min Apgar score，invasive mechanical ventilation，and high postnatal blood Cys C can increase the risk of AKI in neonates with severe asphyxia. Postnatal blood Cys C and 5-min Apgar Score are reliable predictor of neonatal asphyxia complicated with AKI.

【Key words】 Acute kidney injury；Asphyxia neonatorum；Respiratory insufficiency；Risk factors；Prognosis

新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后各種病因使新生兒出生后無法建立正常呼吸，引起缺氧并導(dǎo)致全身多臟器損害，主要以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為病理生理特征的疾?。?］。新生兒窒息引起的缺氧和酸中毒，可導(dǎo)致血液重新分布以維持心、腦和腎上腺的供血，從而減少腎臟血流量，導(dǎo)致腎臟發(fā)生缺氧缺血性損害。臨床上也發(fā)現(xiàn)窒息新生兒會出現(xiàn)一過性的尿量減少及暫時性血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）［2］。

AKI是由多種原因所致的新生兒腎功能急劇下降甚至喪失，表現(xiàn)為少尿或無尿、體液代謝紊亂、酸堿失衡及血漿中經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物，如血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、Scr等濃度升高的臨床危重綜合征，病死率約為50%［1］。新生兒腎實質(zhì)細(xì)胞無氧代謝能力有限，對于缺氧的耐受性差，窒息后容易發(fā)生AKI［3］。研究顯示，在重度和輕度窒息新生兒中腎損害的發(fā)生率高達(dá)36.2%和26.7%［4］。相比較而言，重度窒息新生兒AKI的發(fā)生率更高。新生兒AKI早期癥狀不典型，容易被忽視從而延誤治療時機，而改善新生兒預(yù)后較為重要的是早期評估AKI的發(fā)生風(fēng)險［5］。目前關(guān)于重度窒息并發(fā)新生兒AKI的研究相對較少。因此，研究重度窒息患兒并發(fā)AKI發(fā)生的危險因素，對重度窒息的患兒實行早期有效的干預(yù)和治療，對于降低AKI的發(fā)生率、改善預(yù)后具有重要意義。

本研究團隊通過分析重度窒息新生兒的臨床資料和出生后24 h內(nèi)首次實驗室檢查結(jié)果，討論重度窒息并發(fā)AKI的危險因素及患兒近期預(yù)后情況，并分析相關(guān)因素的預(yù)測價值，對重度窒息的患兒達(dá)到早期識別、積極治療的目的，以降低病死率、改善不良預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2023年1月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房住院治療的181例重度窒息新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒重度窒息診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組2016年制訂的《新生兒窒息診斷的專家共識》［6］，1 min Apgar評分≤3分或5 min Apgar評分≤5分，伴臍動脈血pHlt;7.0。（2）AKI的診斷依據(jù)新生兒急性腎損傷指南［7］，①48 h內(nèi)Scr升高≥26.5 μmol/L；②過去7 d內(nèi)Scr水平升高至基礎(chǔ)值的1.5倍及以上；③在6～12 h內(nèi)尿量lt;0.5 mL·kg-1·h-1，滿足上述條件之一即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合重度窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）未完善相關(guān)檢查或者出生后24 h內(nèi)死亡者；（3）嚴(yán)重先天性畸形或疾病者；（4）臨床病例資料缺失者。最終納入患兒172例，根據(jù)患兒是否并發(fā)AKI，分為AKI組（n=43）和非AKI組（n=129）。本研究已獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會的批準(zhǔn)（2022KY086），病例資料在分析前已匿名處理，研究對象免簽知情同意書。

1.2 資料收集

收集AKI組和非AKI組患兒臨床資料和實驗室檢查結(jié)果，包括胎齡、出生體質(zhì)量、入院時日齡、性別、是否陰道分娩、1 min Apgar評分、5 min Apgar評分、昏迷狀態(tài)、有創(chuàng)機械通氣、合并呼吸衰竭；孕婦情況：孕婦年齡、妊娠期糖尿病、高血壓情況；圍生期并發(fā)癥：宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、胎膜早破、羊水污染、臍帶異常；出生后24 h內(nèi)首次實驗室檢查結(jié)果：血pH值、血白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血鈉、血鉀、血鈣、Scr、BUN、血胱抑素C（cystatin C，Cys C）。并記錄AKI患兒的近期預(yù)后情況（住院期間存活或死亡）。存活指患兒生命體征趨于平穩(wěn)、一般情況及各器官損害好轉(zhuǎn)和恢復(fù)，體質(zhì)量逐漸增加；死亡包括住院死亡或因病情危重不可逆轉(zhuǎn)，家屬放棄治療后死亡的患兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探究新生兒重度窒息并發(fā)AKI的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線探究相關(guān)指標(biāo)對新生兒重度窒息并發(fā)AKI的預(yù)測價值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

研究期間共收治重度窒息的新生兒181例，其中出生后未完善檢查、24 h內(nèi)死亡者共5例，實驗室檢查資料缺失者3例，嚴(yán)重先天性畸形者1例，最終納入患兒172例，其中有43例患兒發(fā)生AKI，發(fā)生率為25.0%（43/172）。其中有9.3%（4/43）在24 h內(nèi)發(fā)生，32.5%（14/43）在48 h內(nèi)發(fā)生，41.9%（18/43）在72 h內(nèi)發(fā)生，16.3%（7/43）在7 d內(nèi)發(fā)生。

AKI組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評分、血小板計數(shù)低于非AKI組，昏迷狀態(tài)比例、有創(chuàng)機械通氣比例、合并呼吸衰竭比例、血Cys C高于非AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組入院時日齡、新生兒性別、陰道分娩、1 min Apgar評分、孕婦年齡、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、圍生期并發(fā)癥情況、患兒血pH值、血白細(xì)胞計數(shù)、血鈉、血鉀、血鈣、Scr、BUN比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 新生兒重度窒息并發(fā)AKI影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否并發(fā)AKI（賦值：否=0，是=1）為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量［胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評分、血小板計數(shù)、血Cys C（賦值均為實測值）、昏迷（賦值：否=0，是=1）、有創(chuàng)機械通氣（賦值：無=0，有=1）、合并呼吸衰竭（賦值：無=0，有=1）］作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：5 min Apgar評分、有創(chuàng)機械通氣、血Cys C值是新生兒重度窒息并發(fā)AKI的影響因素（Plt;0.05），見表2。

2.3 新生兒重度窒息并發(fā)AKI的危險因素的ROC曲線分析

進行ROC曲線分析，并計算5 min Apgar評分、血Cys C的ROC曲線下面積（area under curve，AUC），ROC曲線分析結(jié)果顯示血Cys C預(yù)測AKI的AUC為0.777（95%CI=0.701～0.854，Plt;0.05），靈敏度為88.4%，特異度為58.1%；5 min Apgar評分預(yù)測AKI的AUC為0.792（95%CI=0.715～0.869，Plt;0.05），靈敏度為76.7%，特異度為73.6%，見圖1、表3。

2.4 新生兒重度窒息并發(fā)AKI近期預(yù)后情況

AKI組患兒病死率為51.2%（22/43），非AKI組患兒病死率為21.7%（28/129），AKI組患兒病死率高于非AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.572，Plt;0.001）。

3 討論

窒息的實質(zhì)為缺氧，新生兒腎小管上皮細(xì)胞代謝旺盛，對缺氧較為敏感，故在缺氧狀態(tài)下，容易發(fā)生腎損傷［8］。由于窒息后引起酸中毒，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)血管收縮，引起血流障礙，使腎血流量減少。隨著窒息程度的加重，心臟及大腦也將處于相對缺氧狀態(tài)，心輸出量減少，腎臟血流量進一步減少，進而加重腎功能損傷［9］。隨著窒息程度的加重，新生兒AKI的發(fā)生率及病死率均明顯增加。

當(dāng)前新生兒AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，且新生兒生后會出現(xiàn)生理性的腎血流量及灌注壓增加，此時新生兒若發(fā)生圍生期窒息，這種血流量的變化則會被影響，增加了AKI的易感性［10］。新生兒本身的生理特性以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不確定性，增加了新生兒AKI的漏診率，增加了不良預(yù)后的可能。但早期發(fā)生的AKI通常是可逆性的，早期積極治療有益于改善新生兒的不良預(yù)后。積極治療原發(fā)疾病可降低AKI的發(fā)生風(fēng)險。因此，早期發(fā)現(xiàn)重度窒息新生兒發(fā)生AKI的危險因素，并積極采取干預(yù)及治療，對降低新生兒的病死率具有重要意義。

低胎齡和低出生體質(zhì)量的新生兒腎臟發(fā)育不成熟，容易受到缺氧缺血性的損害，更易發(fā)生AKI。有研究顯示AKI的發(fā)生與低胎齡、低Apgar評分、機械通氣、低出生體質(zhì)量有關(guān)［11］。本研究結(jié)果與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)與非AKI組患兒相比，AKI組患兒的胎齡更小、出生體質(zhì)量更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。HU等［12］的研究結(jié)果顯示5 min Apgar評分是危重新生兒發(fā)生AKI的危險因素。也有研究顯示患兒生后5 min仍存在窒息是AKI發(fā)生的獨立危險因素［13］，本研究結(jié)果與之一致。本研究發(fā)現(xiàn)低5 min Apgar評分是新生兒重度窒息并發(fā)AKI的獨立危險因素。隨著窒息時間延長或窒息程度加重，全身血壓下降使代償機制失效，發(fā)生循環(huán)衰竭，大腦供氧不足，從而導(dǎo)致腦損害［14］。腦損害是新生兒窒息最嚴(yán)重的并發(fā)癥，腦損害嚴(yán)重時患兒可表現(xiàn)為昏迷狀態(tài)，當(dāng)患兒處于昏迷狀態(tài)時，常提示患兒病情較重，病死率較高。新生兒腎小球的濾過和腎小管的濃縮功能差，特別是在深度昏迷或合并危重疾病的新生兒更容易出現(xiàn)腎前性損傷［10］。本研究發(fā)現(xiàn)AKI組中處于昏迷狀態(tài)的患兒所占比例更高。機械通氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓力升高，可壓迫縱隔結(jié)構(gòu)和肺血管，減少靜脈回流，從而降低心排血量，最終導(dǎo)致AKI，腎灌注和腎小球濾過率下降可能與機械通氣引起胸內(nèi)壓增高有直接關(guān)系［15］。HU等［12］通過對危重新生兒AKI的危險因素進行系統(tǒng)回顧及薈萃分析，發(fā)現(xiàn)機械通氣是發(fā)生AKI的危險因素。陳子衿等［16］發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)機械通氣會顯著增加極低出生體質(zhì)量兒發(fā)生AKI的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示AKI組中有創(chuàng)機械通氣使用的比例較高，是重度窒息患兒發(fā)生AKI的獨立危險因素。呼吸衰竭可引起低氧血癥或高碳酸血癥，通過血管活性因子影響血流動力學(xué)，從而導(dǎo)致AKI的發(fā)生。研究顯示血流動力學(xué)不穩(wěn)定是極低出生體質(zhì)量兒發(fā)生AKI的危險因素［17］。BOZKURT等［3］通過對診斷為圍生期窒息并接受低溫治療的患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)胎盤早剝、出生時存在心搏驟停、出血傾向增加是與AKI發(fā)生相關(guān)的獨立危險因素，其團隊認(rèn)為出生時胎盤早剝和心搏驟停會引起嚴(yán)重的缺氧和缺血，導(dǎo)致多器官功能衰竭。本研究結(jié)果顯示胎盤早剝不是AKI發(fā)生的影響因素，可能與本研究中胎盤早剝病例數(shù)較少有關(guān)，因此胎盤早剝對于重度窒息后AKI的發(fā)生是否具有相關(guān)性仍需進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)與非AKI組患兒相比，AKI組中患兒的血小板計數(shù)較低。有學(xué)者通過對極低出生體質(zhì)量兒并發(fā)AKI的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)AKI組中患兒入院時的血鈉更低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［16］。但本研究結(jié)果顯示血鈉、血鉀水平與重度窒息患兒AKI的發(fā)生并無相關(guān)性。Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能夠自由通過腎小球，在近曲小管被重新吸收后迅速降解，能較好評估腎小球濾過率［10］。陳曉婷等［18］發(fā)現(xiàn)血Cys C對新生兒窒息后腎功能損傷的早期診斷具有重要意義。ZHANG等［19］研究結(jié)果顯示血Cys C對于窒息足月新生兒發(fā)生AKI具有預(yù)測價值。本研究結(jié)果與之一致，ROC曲線結(jié)果顯示血Cys C預(yù)測重度窒息患兒發(fā)生AKI的臨界值是1.44 mg/L，AUC為0.777（95%CI=0.701～0.854，Plt;0.05），靈敏度為88.4%，特異度為58.1%。本研究顯示高血Cys C是重度窒息患兒并發(fā)AKI的獨立危險因素，對于預(yù)測重度窒息并發(fā)AKI具有較好的臨床價值，考慮在AKI出現(xiàn)明顯的代謝紊亂之前，血Cys C就已經(jīng)出現(xiàn)升高。Scr是腎功能標(biāo)志物，但其變化具有延遲性，常于病變48～72 h才會發(fā)生改變。若Scr出現(xiàn)變化，通常提示患者已經(jīng)喪失了25%～50%的腎功能［20-21］。本研究早期Scr在兩組患兒中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

顏崇兵等［22］研究顯示重度窒息患兒AKI的發(fā)生率為17.65%。也有研究顯示AKI在新生兒窒息中的發(fā)病率可達(dá)50%～70%［4］。本研究重度窒息患兒AKI的發(fā)生率為25.0%（43/172）。本研究的發(fā)病率可能會被低估，可能部分患兒在達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)之前就已經(jīng)死亡。LI等［23］的研究顯示危重新生兒AKI的病死率為10%～61%。本研究AKI組患兒的病死率為51.2%（22/43），非AKI組患兒的病死率為21.7%（28/129），AKI組和非AKI組患兒病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究一致。

本研究采取患兒生后24 h內(nèi)的實驗室檢查結(jié)果，實驗室檢查在臨床較易獲取且容易進行，目的是篩選出早期損傷指標(biāo)，提前警惕AKI的發(fā)生。但存在一定的局限性，本研究屬于回顧性研究，今后也有必要進行更大規(guī)模、前瞻性研究進一步驗證結(jié)果。

綜上所述，低5 min Apgar評分、有創(chuàng)機械通氣、高血Cys C是新生兒重度窒息并發(fā)AKI的獨立危險因素。血Cys C可作為預(yù)測新生兒重度窒息并發(fā)AKI的可靠指標(biāo)。因此，對于重度窒息的新生兒，應(yīng)密切關(guān)注其5 min Apgar評分及血Cys C值，并加強對有創(chuàng)機械通氣的患兒的管理，有利于減少AKI的發(fā)生，改善新生兒的不良預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：裴雪靜負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；沈懷云負(fù)責(zé)文章的審查和修訂，并最后定稿，對文章整體負(fù)責(zé)；徐倩倩負(fù)責(zé)調(diào)查對象的選取、樣本的采集；劉彬彬、王慧慧負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與整理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-06-01；修回日期：2023-09-22）

（本文編輯：鄒琳）

引用本文：裴雪靜，沈懷云，徐倩倩，等. 新生兒重度窒息并發(fā)急性腎損傷的危險因素及近期預(yù)后分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（15）：1861-1866. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0439. ［www.chinagp.net］

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*通信作者：沈懷云，主任醫(yī)師；E-mail：bbshenhy@163.com