不同方案治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷患者臨床療效與安全性對比

程德山　孫克玉　鄧星奇

[摘 要] 目的：比較不同方案治療重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）合并急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）患者的的臨床療效與安全性。方法：以132例SAP合并AKI患者為研究對象，進行前瞻性對照研究。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組各66例，均實施SAP合并AKI常規(guī)治療，觀察組加用連續(xù)性腎替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）。比較兩組患者臨床療效及各項臨床指標變化，總結CRRT治療SAP合并AKI的效果及安全性。結果：觀察組治療無效率為7.58%，低于對照組的25.76%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組總住院時間、28 d生存率分別為（25.90±6.73）d、92.42%（61/66），與對照組的（26.83±7.01）d、86.36%（57/66）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者治療期間均未見低血壓、出血、過敏等不良反應發(fā)生。兩組患者治療3 d后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、IL-6、IL-10均顯著降低，觀察組降低更早且更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療3 d后急性生理與慢性健康評分（APACHE II評分）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）均降低，碳酸氫根（HCO3-）、堿剩余（BE）均升高，觀察組變化更早且更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療3 d后T顯著降低、pH顯著升高（P<0.05），對照組上述2項指標未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：較傳統(tǒng)綜合治療方案而言，CRRT具有良好的安全性，且對SAP合并AKI患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的恢復有著更為積極作用，可明顯提高臨床療效。

[關鍵詞] 連續(xù)性腎替代治療；重癥急性胰腺炎；急性腎損傷；安全性

中圖分類號：R692 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-119-03

DOI：10.11876/mimt201606044

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）病死率可達20%～40%[1]。SAP病情加劇，導致胰外器官損傷，急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是SAP患者常見并發(fā)癥之一，若未得到及時有效治療，病情惡化至腎衰竭階段時，患者病死率可升至70%以上[2]。

有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性腎替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）可通過迅速恢復代謝平衡、降低機體炎性介質(zhì)改善SAP患者預后質(zhì)量；但也有學者認為，CRRT對伴有AKI的SAP患者預后改善效果不夠理想[3]。為明確CRRT與常規(guī)綜合治療治療SAP合并AKI的臨床療效與安全性，本文選取132例患者進行了前瞻性研究。

1 一般資料

1.1 病例資料

以2013年5月—2015年5月收治的132例SAP合并AKI患者為研究對象，進行前瞻性對照研究。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準并征得患者及其家屬知情同意后，按照隨機數(shù)字表法將132例患者分為觀察組、對照組，各66例。兩組患者年齡、急性生理與慢性健康評分（APACHE II評分）、性別、病因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標準及排除標準

選取標準：1）經(jīng)上腹部CT、淀粉酶、蛋白酶原檢查，參照《中國急性胰腺炎診治指南》（2013版）確診SAP[4]，持續(xù)≥2 d，改良Marshall評分≥2分。2）參照全球腎病預后組織（KDIGO）診斷標準（2012版）確診AKI[5]：2 d內(nèi)血肌酐水平升高超過26.5 mol/L，或7 d內(nèi)血肌酐較基線水平升高1.5倍，或6 h尿量持續(xù)低于0.5 mL/（kg·h）。3）自愿參與此次研究。

排除標準：1）合并臟器功能衰竭；2）合并泌尿系結石或腫瘤；3）合并CRRT禁忌證；4）膽源性胰腺炎；5）既往有腎功能損害藥物使用史；6）既往有慢性腎功能不全病史；7）放棄治療。

2 研究方法

2.1 治療方案

兩組患者均接受常規(guī)SAP合并AKI綜合治療，包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抗休克、營養(yǎng)支持、抑制胰液和胰酶分泌、抑酸、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、中藥大黃灌腸等，若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則及時實施氣管插管機械通氣[6]。治療期間密切監(jiān)測患者心電、血壓、血氧及尿量變化，適時調(diào)整綜合治療策略。

觀察組在常規(guī)綜合治療的基礎上加用CRRT[7]：采用Prisma flexM100型濾器及AN69濾膜（瑞典金寶公司），置換液配方：Na+ 140～150 mmol/L，Cl- 120 mmol/L，葡萄糖0～35 mmol/L，HCO3- 25～35mmol/L，Mg2+ 1.5 mmol/L，K+ 3～5 mmol/L。置換量4000 mL，置換液速度35 mL/（kg·h），血流量150～250 mL/min，持續(xù)治療3 d。治療期間使用低分子肝素抗凝，首劑3～5 kU，每小時追加200～600 U，若患者合并嚴重出血傾向則將抗凝藥物更換為阿加曲班，以0.05 mg/（kg·h）微泵泵入。

2.2 觀察指標

記錄治療前、治療3 d后患者APACHE II評分、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、pH、HCO3-、堿剩余（BE）等指標。于治療3 d后，參照文獻標準進行療效評價[8]：治愈：SAP臨床癥狀體征完全消失，血尿淀粉酶檢查未見異常，尿量>1000 mL/d，血肌酐<176.8 μmol/L，尿素氮<7.14 mmol/L；好轉：SAP臨床癥狀體征顯著改善，尿量>1000 mL/d，血肌酐、尿素氮較治療前明顯下降但尚未降至正常范圍；無效：不符合治愈、好轉標準或死亡。同時記錄兩組患者住院時間、28 d生存率，并比較其治療期間不良反應發(fā)生情況。

分別于治療前、治療1 d后、治療3 d后使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）及白細胞介素-10（IL-10）濃度。

3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 療效與安全性評價

觀察組治療無效率為7.58%，低于對照組的25.76%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組總住院時間、28 d生存率分別為（25.90±6.73）d、92.42%（61/66），與對照組的（26.83±7.01）d、86.36%（57/66）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者治療期間均未見低血壓、出血、過敏等不良反應發(fā)生。

4.2 細胞因子

兩組患者治療3 d后TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10均顯著降低，觀察組降低更早且更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

4.3 其他指標

兩組患者治療3 d后APACHE II評分、BUN、Cr均降低，HCO3-、BE均升高，觀察組變化更早且更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療3 d后體溫顯著降低、pH顯著升高（P<0.05），對照組上述2項指標未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

5 討論

隨著臨床對SAP認識的逐漸深入，國內(nèi)外學者對SAP的發(fā)病機制解釋已由“胰腺消化學說”與“自由基損傷學說”轉變?yōu)椤耙认傥⒀h(huán)學說”，并指出恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、重建免疫平衡是保證治療效果的關鍵[9-10]。

目前臨床針對SAP合并AKI的治療手段多種多樣，包括腹腔灌洗、血液凈化、蛋白酶抑制劑連續(xù)輸注、內(nèi)皮素受體拮抗劑應用等[11]。CRRT在恢復代謝平衡、降低炎癥介質(zhì)、糾正免疫紊亂等方面的優(yōu)勢，該方案在臟器損傷的修復治療中有著確切效果[12]。但也有學者認為，由于AKI患者并未出現(xiàn)臟器衰竭，此時行CRRT可能存在過度治療風險[13]。本研究發(fā)現(xiàn)加用CRRT治療的觀察組患者臨床療效更佳，且細胞因子水平下降更早、更為明顯。SAP患者體內(nèi)大量炎性細胞因子釋放與浸潤是導致炎癥級聯(lián)反應加劇、免疫異常激活的主要原因，嚴重者可發(fā)生免疫麻痹，預后極差[14]。CRRT通過促進代謝廢物與毒素的排出，可及時清除胰腺細胞產(chǎn)生與釋放的TNF-α、IL-1等細胞因子，下調(diào)炎癥反應，在延緩病情進展、降低臟器損害風險方面具有積極作用。但本研究兩組患者28 d生存率比較無明顯統(tǒng)計學差異，考慮與多數(shù)患者接受CRRT時機相對較晚有關，故在今后的臨床實踐中，于SAP早期及時應用CRRT有望進一步提高其生存質(zhì)量，關于這一假設有待日后多中心、大樣本臨床試驗加以證實。

Schefold等[15]指出，代謝性酸中毒狀態(tài)也是影響患者預后的重要因素。本研究對兩組患者治療期間生命體征、血氣分析等指標進行比較，并發(fā)現(xiàn)其治療后代謝性酸中毒均得到了明顯糾正，而觀察組病情好轉更早且更為明顯，說明CRRT在恢復體液及電解質(zhì)酸堿平衡方面扮演了重要角色，故可有效減輕內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)對腎臟等臟器造成的損害，降低AKI進展至急性腎功能衰竭風險。

在常規(guī)綜合治療基礎上聯(lián)合應用CRRT能夠促進SAP合并AKI患者臨床癥狀及腎功能的早期改善，對延緩病情進展、提高治療效果具有積極意義。但是CRRT只能作為輔助治療手段[16]，應首先強調(diào)原發(fā)病的對癥治療與支持治療。

參 考 文 獻

[1] Saito S， Uchino S， Takinami M， et al. Postoperative blood pressure deficit and acute kidney injury progression in vasopressor-dependent cardiovascular surgery patients[J]. Critical Care， 2016， 20（1）： 1.

[2] Zhang L， Liao Y， Xiang J， et al. Simplified regional citrate anticoagulation using a calcium-containing replacement solution for continuous venovenous hemofiltration[J]. Journal of Artificial Organs， 2013， 16（2）： 185-192.

[3] 趙平， 鄭瑞強. 連續(xù)性腎臟替代治療嚴重感染所致急性腎損傷的研究進展[J]. 中國中西醫(yī)結合急救雜志， 2013， 20（2）： 118-120.

[4] 劉培， 段美麗. 持續(xù)床旁腎替代療法治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（1）： 92-93.

[5] Fu P， Yuan A， Wang C， et al. Alcohol-induced severe acute pancreatitis followed by hemolytic uremic syndrome managed with continuous renal replacement therapy[J]. BMC nephrology， 2014， 15（1）： 1.

[6] Sheng X， Wang N， Jian G， et al. Investigate the initiation time of continuous blood purification in the multiple organ dysfunction syndrome patients complicated with acute kidney injury[J]. J Integr Nephr Andr， 2014， 1（1）： 24.

[7] 陳楠. 危重急性腎損傷與CRRT合理治療[C]// 全軍血液凈化學術會議. 2008.

[8] Dellinger R P， Levy M M， Rhodes A， et al. Surviving Sepsis Campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock， 2012[J]. Intensive care medicine， 2013， 39（2）： 165-228.

[9] Nagata I， Uchino S， Tokuhira N， et al. Sepsis may not be a risk factor for mortality in patients with acute kidney injury treated with continuous renal replacement therapy[J]. Journal of critical care， 2015， 30（5）： 998-1002.

[10] 蔣鉆紅， 陳孜瑾， 李萍， 等. 心臟手術后接受連續(xù)性腎臟替代治療的急性腎損傷患者死亡相關危險因素分析[J]. 上海醫(yī)學， 2015， 38（5）： 377-381.

[11] He C， Zhang L， Shi W， et al. Coupled plasma filtration adsorption combined with continuous veno-venous hemofiltration treatment in patients with severe acute pancreatitis[J]. Journal of clinical gastroenterology， 2013， 47（1）： 62-68.

[12] 張莉. 連續(xù)腎臟替代治療對急性腎損傷患者循環(huán)內(nèi)皮細胞及TLR4的影響[D]. 甘肅：蘭州大學， 2010.

[13] Zhang X， Sun S， Li S， et al. Early Classic Hemofiltration Exhibits No Benefits in Severe Acute Pancreatitis With Early Organ Failure： A Retrospective Case‐Matched Study[J]. Artificial organs， 2014， 38（4）： 335-341.

[14] 倪子慧. 連續(xù)性腎臟替代治療對重癥胰腺炎的療效觀察[D]. 長春：吉林大學， 2013.

[15] Schefold J C， von Haehling S， Pschowski R， et al. The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure （CONVINT）： a prospective randomized controlled trial[J]. Crit Care， 2014， 18（1）： R11.

[16] Iwagami M， Yasunaga H， Noiri E， et al. Potential Survival Benefit of Polymyxin B Hemoperfusion in Septic Shock Patients on Continuous Renal Replacement Therapy： A Propensity-Matched Analysis[J]. Blood purification， 2016， 42（1）： 9-17.