動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺癌患者基因變化規(guī)律及其預(yù)后意義

【摘要】 背景 以表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）為代表的靶向治療顯著延長了EGFR突變患者的生存期，且不良反應(yīng)相對(duì)較輕，已成為晚期驅(qū)動(dòng)基因陽性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的首選治療方式。以基因檢測的方式動(dòng)態(tài)監(jiān)測NSCLC患者治療進(jìn)展及進(jìn)展后的基因突變規(guī)律，將有助于為患者提供更切實(shí)有效、更長期穩(wěn)定的個(gè)體化靶向治療指導(dǎo)。目的 比較NSCLC疾病進(jìn)展前后的基因突變特征差異，分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺癌患者基因規(guī)律及其預(yù)后意義。方法 本研究收集2007—2021年于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科及肺癌中心門診或住院進(jìn)行基因檢測的NSCLC患者數(shù)據(jù)，建立肺癌基因檢測數(shù)據(jù)庫，記錄患者進(jìn)展前后基因檢測的數(shù)目和結(jié)果。根據(jù)基因清除情況分為基因清除型組與非基因清除型組，比較兩組的基線特征、生存情況。結(jié)果 篩選入組并成功隨訪至臨床終點(diǎn)患者共217例。進(jìn)展前后組織樣本總基因突變分布，野生型由70例（32.3%）變化為95例（43.8%），突變型由147例（67.7%）到122例（56.2%），19DEL突變由64例（29.5%）到67例（19.8%），21 L858R突變由74例（34.1%）到64例（24.0%），T790M突變由2例（0.9%）到45例（20.7%），TP53等少見突變或合并少見突變由20例（9.2%）到84例（38.7%）。217例NSCLC患者基因清除型67例，非基因清除型150例?；蚯宄徒M與非基因清除型組患者除肺病史（P=0.032）及靶向治療史（P=0.001）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；蚯宄徒M與非基因清除型組中位無進(jìn)展生存期（PFS）分別為9.8個(gè)月和11.8個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=0.89，95%CI（0.66，1.20），P=0.310〕。134例晚期患者基因清除型與非基因清除型中位PFS分別為8.1個(gè)月和9.8個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=0.83，95%CI（0.58，1.19），P=0.359〕?；蚯宄徒M與非基因清除型組中位總生存期（OS）分別為50.5個(gè)月和28.5個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=0.56，95%CI（0.41，0.78），Plt;0.000 1〕。134例晚期NSCLC患者基因清除型與非基因清除型中位OS分別為45.5個(gè)月和24.9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=0.55，95%CI（0.37，0.81），P=0.000 2〕。結(jié)論 NSCLC患者疾病進(jìn)展前后基因突變狀態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的，肺癌進(jìn)展后患者野生型較突變型顯著上升，且經(jīng)典突變比例下降；伴隨突變比例上升。19DEL突變患者進(jìn)展后出現(xiàn)T790M比例更高。監(jiān)測基因清除對(duì)PFS的預(yù)測能力不足，但基因清除型可能預(yù)示更長的OS獲益。動(dòng)態(tài)監(jiān)測基因狀態(tài)的變化有助于及時(shí)指導(dǎo)治療，以達(dá)到最佳臨床獲益。

【關(guān)鍵詞】 肺腫瘤；表皮生長因子；表皮生長因子受體抑制劑；基因檢測；腫瘤進(jìn)展；突變規(guī)律；生存獲益；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】 R 734.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0833

【引用本文】 薛崇祥，魯星妤，劉哲寧，等. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺癌患者基因變化規(guī)律及其預(yù)后意義［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（36）：4527-4534. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0833.［www.chinagp.net］

XUE C X，LU X Y，LIU Z N，et al. Dynamic monitoring of gene changes and its prognostic value in lung cancer patients［J］. Chinese General Practice，2023，26（36）：4527-4534.

Dynamic Monitoring of Gene Changes and Its Prognostic Value in Lung Cancer Patients XUE Chongxiang^1，2，LU Xingyu¹，LIU Zhening¹，DONG Huijing¹，ZHENG Yumin¹，CUI Huijuan^2*

1. Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

2. Department of Integrative Oncology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China.

^*Corresponding author：CUI Huijuan，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：chjzryhyy@sina.com

【Abstract】 Background Targeted therapy，represented by epidermal growth factor receptor-targeting tyrosine kinase inhibitors （EGFR-TKIs），has significantly prolonged the survival time of patients with EGFR mutations with relatively mild adverse reactions，and become a prior choice for advanced non-small cell lung cancer （NSCLC） patients with driver genes. Dynamic monitoring of treatment progress and gene mutations in NSCLC patients by means of gene detection will help to provide a more effective，long-term and stable individualized targeted therapy for such patients. Objective To compare the gene mutations before and after the progression of NSCLC，and to analyze the regularities of gene mutations dynamically monitored and related prognostic value in NSCLC patients. Methods NSCLC outpatients and inpatients undergoing genetic tests were selected from Department of Integrated Medicine and Lung Cancer Center of China-Japan Friendship Hospital from 2007 to 2021. Their data were collected and used to establish a lung cancer genes testing database. Tissue samples or peripheral blood circulating tumor DNA（ctDNA） before and after progression were obtained for full-coding area detection of lung cancer genes，and the number of gene mutations and testing results were recorded. We divided enrolled patients into gene clearance group and non-gene clearance group，and compared baseline characteristics and survival status between the groups. Results A total of 217 cases were enrolled and followed until their clinical endpoint. The total changes in gene mutations in tissue samples before and after the disease progression were as follows：the number of patients with wild type increased from 70（32.3%） to 95（43.8%），the number of patients with mutant type decreased from 147（67.7%） to 122（56.2%），the number of patients with 19DEL mutation increased from 64 （29.5%） to 67 （19.8%），the number of patients with 21 L858R mutations decreased from 74 （34.1%） to 64 （24.0%），the number of patients with T790M mutations increased from 2（0.9%） to 45（20.7%），and the number of those with rare mutations or concomitant rare mutations such as TP53 increased from 20（9.2%） to 84（38.7%）. Gene clearance group（n=67） and non-gene clearance group（n=150） had significant differences in clinical features except the history of lung disease（P=0.032） and the history of targeted therapy（P=0.001）. The median progression-free survival （PFS） of patients in the two groups was 9.8 months and 11.8 months，respectively，with no significant difference〔HR=0.89，95%CI（0.66，1.20），P=0.310〕. The median PFS of 134 patients with advanced NSCLC in two groups was 8.1 months and 9.8 months，respectively，with no significant difference〔HR=0.83，95%CI（0.58，1.19），P=0.359〕. The median overall survival （OS） of patients in two groups was 50.5 months and 28.5 months，respectively，with statistically significant difference〔HR=0.56，95%CI （0.41，0.78），Plt;0.000 1〕. The median OS of 134 patients with advanced NSCLC in two groups were 45.5 months and 24.9 months，respectively，showing statistically significant difference〔HR=0.55，95%CI（0.37，0.81），P=0.000 2〕.Conclusion The gene mutation status before and after disease progression for patients with NSCLC changed dynamically. After the progression，the proportion of wild type increased significantly compared with mutant type. The proportion of classical mutation decreased，but the proportion of concomitant mutations increased. Patients with 19DEL mutations developed a higher rate of T790M after disease progression. Monitoring gene clearance could not help to predict a PFS，but the gene clearance type predicted better OS benefits. Dynamic monitoring of changes in gene status could help guide treatment promptly for optimal clinical benefits.

【Key words】 Lung neoplasms；Epidermal growth factor；Epidermal growth factor receptor inhibitor；Genetic testing；Tumor progression；Mutation rules；Survival follow-up；Prognosis

隨著基因檢測技術(shù)的普及和靶向藥物的發(fā)展，靶向治療在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）綜合治療中也取得顯著進(jìn)展，極大延長了腫瘤患者的生存時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量^［1-2］。但由于當(dāng)前腫瘤診斷水平仍相對(duì)有限，75%的患者就診時(shí)已進(jìn)展為局部晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期生存率差，總體預(yù)后不佳^［3］。

肺癌患者的基因狀態(tài)并非一成不變，腫瘤進(jìn)展前后基因變化可能為肺癌患者的診治提供參考。腫瘤進(jìn)化過程中，不同細(xì)胞獲得不同的基因變異信息并發(fā)展成不同的克隆群體^［4］。在肺癌靶向治療中，某些細(xì)胞群體由于本身具有的特定基因突變或發(fā)生新的基因突變而產(chǎn)生藥物抵抗，成為疾病進(jìn)展的重要機(jī)制，從而誘發(fā)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移^［5-6］。NSCLC腫瘤進(jìn)展相關(guān)差異基因的發(fā)現(xiàn)，以及根據(jù)精確基因檢測指導(dǎo)下的靶向藥物應(yīng)用，對(duì)于患者治療方案確定、預(yù)后預(yù)測、提高生存質(zhì)量和延長生存期等均具有重要意義^［7-8］。本研究通過應(yīng)用基因測序技術(shù)對(duì)NSCLC患者腫瘤進(jìn)展前后癌癥組織樣本或外周血ctDNA進(jìn)行腫瘤相關(guān)基因突變及基因融合狀態(tài)分析，探索腫瘤進(jìn)展前后基因突變規(guī)律，并初步揭示這些基因突變發(fā)生規(guī)律對(duì)患者生存獲益的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究收集2007—2021年于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科及肺癌中心門診或住院進(jìn)行基因檢測的NSCLC患者數(shù)據(jù)，建立肺癌基因檢測數(shù)據(jù)庫，記錄患者基因檢測的數(shù)目和結(jié)果，篩選滿足納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者信息。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意（倫理號(hào)：2018-99-K71），患者均簽署知情告知書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南（2021版）》^［9］中NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤分期依據(jù)國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）第8版分期標(biāo)準(zhǔn)^［10］；病理分型參照2021版WHO肺癌組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)^［11］。療效評(píng)價(jià)參照實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1版^［12］?；颊呔鶠榻?jīng)治療后診斷為疾病進(jìn)展（PD）。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性NSCLC；（2）具備完整的病史資料，2次及以上組織或ctDNA分子病理檢測結(jié)果；（3）經(jīng)臨床病理或影像學(xué)檢查確定術(shù)后復(fù)發(fā)或PD；（4）患者年齡18～80歲；（5）美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）患者功能狀態(tài)評(píng)分（PS）為0～4分。以上各項(xiàng)均符合者，納入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者2周內(nèi)接受過輸血治療；（2）患者拒絕參加臨床試驗(yàn)。

1.4 病理及分子檢測 若納入患者存有原發(fā)手術(shù)樣本，則進(jìn)行常規(guī)病理復(fù)核基因檢測信息，患者PD后再次行基因檢測。分子檢測的DNA提取包括從新鮮活檢組織樣本中提取基因組DNA和從外周血中抽提純化ctDNA。組織標(biāo)本采集包括患者原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤組織經(jīng)福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）樣本。血液標(biāo)本采集使用專業(yè)Streck BCT管，按照常規(guī)采血方式收集血液，避免血液直接沖擊管壁，收集足量的外周血液樣本10 mL，置于15～30 ℃環(huán)境保存。若患者在治療周期（放療、化療等）內(nèi)，需在患者治療前或單次治療2周后采血。

對(duì)于常規(guī)肺癌患者檢測樣本及復(fù)檢可疑樣本可根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行特定基因變異的驅(qū)動(dòng)基因分子檢測〔至少包括表皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1、RET、KRAS、PIK3CA、ERBB2、MET和BRAF基因測序〕。

1.5 臨床數(shù)據(jù)收集

1.5.1 臨床基線資料收集 入組時(shí)收集患者的年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期、手術(shù)情況、胸膜轉(zhuǎn)移情況、吸煙史、家族史、腫瘤史、肺病史以及至少2次的基因檢測結(jié)果。所有數(shù)據(jù)登記在病例報(bào)告表（CRF）中。吸煙史定義為至少每天吸煙1支，連續(xù)1年以上，或已戒煙不足1年者；吸煙史評(píng)估采用吸煙指數(shù)分級(jí)，吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，≤200支年為輕度吸煙，gt;200支年～lt;400支年為中度吸煙，≥400支年為重度吸煙。飲酒史定義為平均每天飲酒gt;1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于45 mL白酒/360 mL啤酒/120 mL果酒），連續(xù)1年以上，或已戒酒不足1年者。

1.5.2 數(shù)據(jù)錄入與管理 數(shù)據(jù)管理員編制數(shù)據(jù)庫，利用Microsoft Excel 2019軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與管理。由2位數(shù)據(jù)管理員獨(dú)立進(jìn)行雙份錄入并校對(duì)，在建立的數(shù)據(jù)庫確定后，由主要研究者、統(tǒng)計(jì)分析人員和數(shù)據(jù)管理人員對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行鎖定，最后分析基因檢測情況，2018年12月開始分析。

1.5.3 患者隨訪 自患者簽署知情告知書后開始隨訪，隨訪頻率3個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括患者治療信息、生存信息及不良事件。隨訪終點(diǎn)為患者臨床死亡或研究結(jié)束，末次隨訪時(shí)間為2022-07-20。

1.5.4 分組 基因清除型定義^［13］為基因動(dòng)態(tài)監(jiān)測時(shí)，由基因突變陽性結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)橐吧蜔o突變陰性結(jié)果，或由野生型無突變陰性結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)榛蛲蛔冴栃越Y(jié)果。根據(jù)基因清除情況分為基因清除型組與非基因清除型組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 （IBM，USA） 和GraphPad Prism 8軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和可視化分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存曲線比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料 共篩選入組NSCLC患者304例，最終成功隨訪至臨床終點(diǎn)217例，年齡（65.1±11.6）歲；臨床分期：早期（Ⅰ～Ⅱ期）48例，中晚期（Ⅲ～Ⅳ期）169例，見表1。

2.2 217例NSCLC患者基因情況 EGFR突變占67.7%（147/217），ALK突變占0.5%（1/217），無突變占29.0%（63/217）。經(jīng)典突變（21 L858R和19DEL）占61.8%（134/217），其中21 L858R突變占32.3%（70/217），19DEL突變占29.5%（64/217）；非經(jīng)典突變占9.2%（20/217），包括原發(fā)性T790M（0.9%，2/217）、G719X（1.4%，3/217）、20ins（0.9%，2/217）、KRAS 2（0.9%，2/217）、TP53（0.9%，2/217）等，見圖1。

共納入基因檢測結(jié)果485人次（圖2A），基因檢測次數(shù)2次患者82.0%（178/217），3次患者12.4%（27/217），4次及以上患者5.5%（12/217）。基因檢測樣本來源對(duì)比如圖2B所示，第1次基因檢測樣本包括外周血15.2%（33/217）、原發(fā)組織78.3%（170/217）、胸腔積液5.5%（12/217）、轉(zhuǎn)移灶0.9%（2/217）；第2次基因檢測樣本包括外周血60.4%（131/217）、原發(fā)組織35.0%（76/217）、胸腔積液3.2%（7/217）、轉(zhuǎn)移灶1.4%（3/217）；第3次基因檢測樣本包括外周血76.9%（30/39）、原發(fā)組織20.5%（8/39）、胸腔積液2.6%（1/39）；第4次基因檢測樣本包括外周血75.0%（9/12）、原發(fā)組織16.7%（2/12）、胸腔積液8.3%（1/12）。

2.3 PD前后NSCLC患者的基因突變結(jié)果 PD前EGFR總突變率為67.7%（147/217），EGFR基因陰性占比32.3%（70/217）；PD后EGFR總突變率為56.2%（122/217），EGFR基因陰性占比43.8%（95/217），見表2。

217例NSCLC患者進(jìn)展前后基因突變分布，進(jìn)展前野生型70例（32.3%），突變型（包括19DEL、21 L858R、20 T790M以及少見突變等）147例（67.7%），其中19DEL突變64例（29.5%）、21 L858R突變74例（34.1%）、20 T790M突變2例（0.9%），至少有20例（9.2%）患者為少見突變或合并少見突變；進(jìn)展后野生型95例（43.8%），突變型122例（56.2%），19DEL患者67例（19.8%），21 L858R突變64例（24.0%），20 T790M突變45例（20.7%），少見突變或合并少見突變84例（38.7%），見表3。

2.4 217例NSCLC患者多次基因突變結(jié)果 首次基因檢測為野生型患者（圖3A）PD后再次檢測結(jié)果為野生型占74.6%（47/63），發(fā)展為21 L858R突變占4.8%（3/63），發(fā)展為19DEL突變占6.3%（4/63），且19DEL突變之后可合并20 T790M突變（4.8%，3/63）。PD后少見突變占比情況：TP53占3.2%（2/63），ERBB2占3.2%（2/63）。

首次基因檢測為19DEL突變患者中（圖3B）PD后轉(zhuǎn)化為野生型患者占48.4%（31/64），轉(zhuǎn)化為21 L858R突變患者占3.1%（2/64），仍存在19DEL突變患者占46.9%（30/64）。PD后20 T790M突變占39.1%（25/64），18.8%（12/64）為20 T790M突變合19DEL突變，17.2%（11/64）為單純20 T790M突變。PD后少見突變占比情況：TP53占9.4%（6/64），MET擴(kuò)增占3.1%（2/64），PIK3CA占3.1%（2/64）。

首次基因檢測為21 L858R突變患者中（圖3C），PD后再次基因檢測的結(jié)果顯示轉(zhuǎn)化為野生型患者占32.9%（23/70）；行第3次及以上檢測的患者中，轉(zhuǎn)化為野生型占90.0%（63/70）。進(jìn)展后轉(zhuǎn)化為19DEL突變患者占1.4%（1/70），仍存在21 L858R突變患者占58.6%（41/70）。進(jìn)展后20 T790M突變占18.6%（13/70），14.3%（10/70）為21 L858R突變合并20 T790M突變，4.3%（3/70）為單純20 T790M突變。進(jìn)展后少見突變占比情況：TP53占8.6%（6/70），MET擴(kuò)增占2.9%（2/70），EGFR擴(kuò)增占2.9%（2/70），PIK3CA占2.9%（2/70）。

首次基因檢測為非經(jīng)典突變患者中（圖3D），原發(fā)20 T790M突變占5.0%（1/20），繼發(fā)20 T790M突變15.0%（3/20）。進(jìn)展前后多次檢測中包含21 L858R突變患者占20.0%（4/20）。EGFR基因18 G719X突變占30.0%（6/20），20 S768I突變占10.0%（2/20），20ins突變占10.0%（2/20）。其他少見突變占比情況：TP53占40.0%（8/20），KRAS占15.0%（3/20），EGFR擴(kuò)增占10.0%（2/20），PIK3CA占15.0%（3/20）。

2.5 不同分組NSCLC患者的臨床特征 217例NSCLC患者中基因清除型組67例，非基因清除型組150例。基因清除型組與非基因清除型組患者除肺病史（P=0.032）及靶向治療史（P=0.001）外，其余臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.6 217例基因檢測NSCLC患者的基因突變結(jié)果對(duì)生存期的影響

2.6.1 基因清除型組與非基因清除型組患者無進(jìn)展生存期（PFS）比較 基因清除型組與非基因清除型組中位PFS分別為9.8個(gè)月和11.8個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=0.89，95%CI（0.66，1.20），P=0.310，圖4A〕。134例晚期NSCLC患者基因清除型與非基因清除型中位PFS分別為8.1個(gè)月和9.8個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=0.83，95%CI（0.58，1.19），P=0.359，圖4B〕。

2.6.2 基因清除型與非基因清除型患者總生存期比較 基因清除型組與非基因清除型組中位總生存期（overall survival，OS）分別為50.5個(gè)月和28.5個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=0.56，95%CI（0.41，0.78），Plt;0.000 1，圖5A〕。134例晚期NSCLC患者基因清除型與非基因清除型中位OS分別為45.5個(gè)月和24.9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=0.55，95%CI（0.37，0.81），P=0.000 2，圖5B〕。

3 討論

2005年吉非替尼在國內(nèi)上市標(biāo)志著肺癌進(jìn)入靶向治療時(shí)代，靶向治療顯著延長了EGFR突變患者的生存期，且不良反應(yīng)相對(duì)較輕，已成為晚期驅(qū)動(dòng)基因陽性NSCLC患者的首選治療方式^［14］。但是目前絕大部分的EGFR-TKIs中位耐藥時(shí)間在1年以內(nèi)，耐藥點(diǎn)監(jiān)測以及后續(xù)耐藥靶點(diǎn)的治療是臨床亟待解決的問題，也是目前研究熱點(diǎn)^［15-16］。精準(zhǔn)的基因診斷是肺癌患者個(gè)體化治療的前提，肺癌PD相關(guān)基因突變的系統(tǒng)研究對(duì)于肺癌基礎(chǔ)病理、預(yù)后預(yù)測及診療水平的提高等均具有重要意義^［17］。本研究納入217例在PD前后進(jìn)行基因檢測的NSCLC患者并成功隨訪至臨床終點(diǎn)，觀察并探討PD前后EGFR及伴隨基因突變動(dòng)態(tài)變化的特征。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)比前后基因檢測結(jié)果，PD后野生型較突變型顯著上升，且19DEL、21 L858R等經(jīng)典突變比例下降明顯；20 T790M與TP53等伴隨突變比例均有所上升。20 T790M作為耐藥突變，19DEL較野生型、21 L858R突變患者進(jìn)展后出現(xiàn)20 T790M比例更高。對(duì)治療前后是否發(fā)生基因清除患者的臨床特征進(jìn)行比較分析，肺病史、接受靶向治療患者的基因清除率更高。既往研究表明化療后突變基因下降^［18］，可能由于治療后循環(huán)腫瘤細(xì)胞釋放入血比例下降，導(dǎo)致血液ctDNA監(jiān)測結(jié)果為陰性，同時(shí)突變基因下降也間接證明治療有效。本研究對(duì)217例NSCLC患者的PFS和OS進(jìn)行隨訪。監(jiān)測基因清除對(duì)PFS的預(yù)測效果差，總217例患者及134例晚期患者的PFS均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而對(duì)于OS，基因清除型NSCLC患者的OS明顯更長。說明治療前后EGFR基因突變的動(dòng)態(tài)變化，預(yù)示更好的治療效果和生存獲益?？梢?，基因動(dòng)態(tài)監(jiān)測可協(xié)助預(yù)測臨床治療療效。腫瘤分期越晚，負(fù)荷越大，因此治療前的ctDNA水平可能越高；如果腫瘤患者對(duì)放化療敏感，那么經(jīng)過治療，其ctDNA水平就會(huì)降低，這提示治療是非常有效的，這部分患者也可能獲得生存獲益。另一方面，如果患者本身處于局部晚期，但在治療前ctDNA即為陰性，此時(shí)的情況則更為復(fù)雜：腫瘤仍處于局限位置，ctDNA未釋放到血液中或血液中ctDNA無法反映腫瘤的狀態(tài)^［19-20］。

本研究初步揭示基因動(dòng)態(tài)監(jiān)測在肺癌PD過程中的生存預(yù)測作用，發(fā)現(xiàn)與NSCLC生存獲益密切相關(guān)的基因變化特點(diǎn)。聯(lián)合組織樣本、ctDNA樣本及優(yōu)化的NGS檢測進(jìn)行真實(shí)世界的腫瘤進(jìn)展突變分析是本研究的創(chuàng)新之處。隨著NGS技術(shù)的發(fā)展和普及，高通量測序（NGS）平臺(tái)肺癌基因檢測的患者比例相對(duì)有所提升。本研究數(shù)據(jù)表明腫瘤進(jìn)展前后NGS檢測結(jié)果對(duì)比，除了T790M、TP53等已知常見耐藥突變，存在L792H等可能的潛在耐藥突變，但這部分耐藥基因的鑒定及治療對(duì)策尚需進(jìn)一步研究。

在NSCLC中，血漿ctDNA通常與腫瘤組織高度匹配，能很好地反映患者的腫瘤負(fù)荷，已被證實(shí)是組織檢測的替代手段，有著與組織檢測相當(dāng)?shù)呐R床指導(dǎo)價(jià)值^{［16，18］}。雖然目前指南推薦優(yōu)先使用腫瘤組織石蠟標(biāo)本進(jìn)行基因檢測，但有相當(dāng)一部分人不能獲得組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，則推薦血液ctDNA活檢，以彌補(bǔ)腫瘤組織樣本不足和不可及性^［19］。另外，本研究仍存在一定的局限性，如基因檢測方法差異性和樣本異質(zhì)性，所以未能評(píng)價(jià)特定基因突變?cè)诜伟㏄D診斷治療及預(yù)后分析中的潛在臨床意義。因此，有必要進(jìn)行大型隊(duì)列研究，以準(zhǔn)確確定組織和ctDNA基因檢測在預(yù)后評(píng)估及預(yù)測中的價(jià)值。

綜上所述，NSCLC患者PD前后基因突變狀態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的。肺癌PD后患者野生型較突變型顯著上升，且19DEL、21 L858R等經(jīng)典突變比例明顯下降；T790M與TP53等伴隨突變比例均有所上升。19DEL較野生型、21 L858R突變患者進(jìn)展后出現(xiàn)T790M突變的比例更高。監(jiān)測基因清除對(duì)PFS的預(yù)測能力不足，但基因清除型可能預(yù)示更長的OS獲益。在治療過程中建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測基因狀態(tài)的變化，根據(jù)基因狀態(tài)的改變及時(shí)調(diào)整患者的治療方案，降低治療的盲目性，以達(dá)到最佳臨床獲益。

作者貢獻(xiàn)：崔慧娟提出概念及項(xiàng)目管理；薛崇祥、魯星妤、劉哲寧收集臨床數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析；薛崇祥、魯星妤制作圖表；董慧靜、鄭玉敏核對(duì)數(shù)據(jù)；薛崇祥、崔慧娟寫作原稿、審查和編輯寫作。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-15；修回日期：2023-02-25）

（本文編輯：崔莎）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81873396）；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)（2018-2-4065）；中日友好醫(yī)院課題項(xiàng)目（2018-HX-26）

*通信作者：崔慧娟，教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：chjzryhyy@sina.com

本文數(shù)字出版日期：2023-05-26