妊娠期尿潴留的診治進(jìn)展

【摘要】 妊娠期尿潴留發(fā)病率低，主要表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿不盡、下腹脹、腹痛，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局，臨床上早期識(shí)別和處理至關(guān)重要，及時(shí)對(duì)癥、對(duì)因治療，才能避免不良妊娠結(jié)局。本文就國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)妊娠期尿潴留的病因、診治進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生提供診療思路及依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 尿潴留；妊娠；妊娠結(jié)局；診斷，鑒別；導(dǎo)尿管插入術(shù)；綜述

【中圖分類號(hào)】 R 694.55 R 339.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0776

【引用本文】 南子晴，藺莉. 妊娠期尿潴留的診治進(jìn)展［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（36）：4608-4612. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0776.［www.chinagp.net］

NAN Z Q，LIN L. Progress in the diagnosis and treatment of urinary retention during pregnancy［J］. Chinese General Practice，2023，26（36）：4608-4612.

Progress in the Diagnosis and Treatment of Urinary Retention during Pregnancy NAN Ziqing，LIN li*

Department of Gynecology and Obstetrics，Peking University International Hospital，Beijing 102206，China

*Corresponding author：LIN Li，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：linli488@aliyun.com

【Abstract】 The incidence of urinary retention during pregnancy is low which is mainly manifested as dysuria，frequent urination，incomplete urination，lower abdominal distension and abdominal pain and may induce severe complications and adverse pregnancy outcomes，so the early identification and treatment of urinary retention during pregnancy are crucial in clinical practice. Only by timely symptomatic and etiological treatment can the adverse outcome be avoided. This article made a review of the research progress of etiology，diagnosis and treatment，to provide diagnostic and therapeutic approaches and reference for clinical physicians.

【Key words】 Urinary retention；Pregnancy；Pregnancy outcome；Diagnosis，differential；Catheterization；Review

尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出，常由排尿困難發(fā)展至一定程度引起。尿潴留常見(jiàn)于老年男性，女性尿潴留較為罕見(jiàn)。妊娠期尿潴留發(fā)生率低，但可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如反復(fù)泌尿系感染、急性腎衰竭、膀胱破裂、流產(chǎn)、子宮破裂等［1-3］，危及母嬰安全，因此早期識(shí)別和處理至關(guān)重要。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的妊娠期尿潴留病例，對(duì)其病因、發(fā)病特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行歸納總結(jié)和分析，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的早期診斷和處理能力。

1 流行病學(xué)

女性尿潴留罕見(jiàn)，發(fā)生率0.07‰［4］，妊娠期尿潴留發(fā)生率為4.7‰［5］，目前關(guān)于妊娠期尿潴留的大部分文獻(xiàn)為個(gè)案報(bào)道，僅有一項(xiàng)較大的回顧性病例隊(duì)列研究［5］。妊娠期尿潴留的個(gè)案報(bào)道發(fā)生在妊娠6～23周，大部分發(fā)生在妊娠10～18周。一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究對(duì)妊娠期尿潴留的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查，納入1998—2011年65 490例妊娠女性，發(fā)生妊娠期尿潴留308例，妊娠9～16周為尿潴留的高峰期，為其他孕周的2倍；急性尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡增加而增加，gt;35歲的急性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)明顯高于lt;20歲患者，OR值為2.62；早產(chǎn)、足月和過(guò)期妊娠女性發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)分別為2.18%，0.33%，0.46%，早產(chǎn)與急性尿潴留顯著相關(guān)，OR值為6.33［5］。

2 發(fā)病高危因素

2.1 與妊娠相關(guān) 妊娠本身是否引起尿潴留尚無(wú)定論，但妊娠期間泌尿系統(tǒng)的生理變化與尿潴留發(fā)生有一定相關(guān)性。妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量增多，在孕激素作用下平滑肌松弛，輸尿管蠕動(dòng)減弱，造成腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張，妊娠中晚期隨子宮增大，膀胱位置上升、膀胱三角升高，可致尿液流通不暢，加重輸尿管擴(kuò)張，增大的子宮或先露部下降使得骨盆空間擁擠，膀胱容量下降，造成尿頻［6］。

2.2 子宮本身因素 妊娠期尿潴留最常見(jiàn)的原因?yàn)槿焉镒訉m嵌頓。子宮后傾并不少見(jiàn)，妊娠早期發(fā)生率為15%，大部分在14周之前自發(fā)糾正，如果子宮嵌頓在盆腔骶骨凹陷內(nèi)，無(wú)法上升至腹腔，稱為妊娠子宮嵌頓，發(fā)生率為1/3 000［7］。妊娠子宮嵌頓的高危因素包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮后壁肌瘤、盆腔粘

連［3，8］，妊娠子宮嵌頓發(fā)生泌尿系統(tǒng)癥狀的占53.7%，包括尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁［9］。前次妊娠如出現(xiàn)尿潴留，再次妊娠可能仍會(huì)出現(xiàn)［10］。YANG等［11］通過(guò)超聲觀察非妊娠期子宮肌瘤及妊娠期子宮后傾引起急性尿潴留的尿路變化，揭示了盆腔腫塊引起尿潴留的機(jī)制：非妊娠期子宮肌瘤或妊娠期子宮后傾使得宮頸向前向上移位，壓迫膀胱下部，覆蓋尿道內(nèi)口，從而影響了排尿，而尿道本身沒(méi)有受壓或變細(xì)。日間膀胱受壓引起尿頻，頻繁排尿可以防止膀胱過(guò)度膨脹，站立時(shí)尿液積聚在膀胱下部，防止尿道口受壓，在仰臥位時(shí)，膀胱上部下垂，尿液通過(guò)重力作用積聚在膀胱上部，使得膀胱下部塌陷，加之膀胱上部對(duì)子宮的壓力，間接加重了尿道口的壓迫，當(dāng)液體攝入過(guò)多時(shí)這種壓迫更加明顯。

2.3 其他因素 妊娠期尿潴留較少見(jiàn)的原因包括子宮脫垂、宮頸妊娠、膀胱腫瘤、腦膜瘤、加特納膿腫、膀胱憩室等［2，12-15］。分析這些少見(jiàn)的原因可分為以下幾類：（1）梗阻性，如膀胱位置異常、尿道梗阻；（2）神經(jīng)性，如馬尾神經(jīng)、脊髓損傷；（3）尿道周圍肌肉收縮異常，如Fowler綜合征。

3 臨床特點(diǎn)及診斷

妊娠期尿潴留的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，以泌尿系癥狀為主，最常見(jiàn)的是排尿困難，還包括尿頻、尿不盡等，其次為下腹脹、腹痛等，還可伴隨其他表現(xiàn)，如陰道出血、背痛、會(huì)陰水腫、便秘等。妊娠早期陰道出血，胎囊位置異常，如出現(xiàn)尿潴留應(yīng)該警惕宮頸妊娠［14］。存在妊娠子宮嵌頓，窺器檢查時(shí)可見(jiàn)宮頸明顯上抬，暴露困難，雙合診可觸及子宮極度后傾，壓迫直腸，宮底高度低于正常孕周，胎心較難聽(tīng)到。

尿潴留的定義是不能自主排尿。對(duì)于殘余尿沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的定義，正常膀胱的容積是400～600 mL，膀胱過(guò)度膨脹時(shí)容量gt;600 mL［16］，一般認(rèn)為殘余尿gt;100～150 mL

考慮為尿潴留，需要間歇性導(dǎo)尿。

4 輔助檢查

4.1 影像學(xué)檢查

4.1.1 超聲檢查 超聲具有可重復(fù)性和無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)，可以較好地評(píng)估膀胱內(nèi)情況、腎臟形態(tài)及下尿路解剖學(xué)改變，是妊娠期尿潴留的首選檢查方法。經(jīng)陰道超聲在盆腔腫塊引起的下尿路變化方面的評(píng)估優(yōu)于經(jīng)腹部超聲［11］。超聲同時(shí)可以評(píng)估殘余尿情況，指導(dǎo)臨床選擇留置尿管時(shí)機(jī)，減少反復(fù)留置尿管的損傷。曾有報(bào)道將充滿尿液的膀胱誤認(rèn)為盆腔囊腫，導(dǎo)致誤診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹部囊性包塊時(shí)，應(yīng)注意是否另有膀胱圖像，不要輕易做出“盆腔包塊”的診斷，以減少對(duì)臨床醫(yī)生的誤導(dǎo)［17］。

4.1.2 MRI檢查 MRI對(duì)于妊娠中、晚期出現(xiàn)的急性尿潴留具有多維成像功能和更大的視野窗，在顯示子宮與周圍腸管、血管、膀胱組織對(duì)比方面更有優(yōu)越性［17］，雖然文獻(xiàn)中關(guān)于MRI的檢查較少，但出現(xiàn)診斷無(wú)法明確的情況，可考慮完善MRI檢查進(jìn)一步鑒別。妊娠子宮嵌頓時(shí)宮底的胎盤可能會(huì)被認(rèn)為是前置胎盤，可以通過(guò)MRI檢查明確。

4.1.3 膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查直觀地顯示膀胱、尿道內(nèi)的形態(tài)，判斷是否存在膀胱、尿道受壓等梗阻性病變，也可除外膀胱腫瘤，無(wú)法明確診斷時(shí)可考慮使用。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠期尿潴留可同時(shí)存在泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，包括急性腎衰竭、尿路感染，但不多見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查的重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，同時(shí)完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)排除泌尿系感染的可能。除泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥外，還應(yīng)關(guān)注其他系統(tǒng)指標(biāo)異常。

5 治療及預(yù)防

5.1 治療 首先應(yīng)對(duì)癥治療，及時(shí)排空膀胱，緩解癥狀，最常選擇的方式是留置導(dǎo)尿，但是留置尿管時(shí)間長(zhǎng)可增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)中也提到可采用自我間歇性清潔導(dǎo)尿，但患者依從性較低。留置尿管時(shí)間過(guò)短可能導(dǎo)致尿潴留短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)妊娠期尿潴留患者留置尿管7 d相比3 d能夠充分引流尿液，提高臨床有效率，且不增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)［18］。其次應(yīng)對(duì)因治療，盡早明確導(dǎo)致尿潴留的原因，妊娠子宮嵌頓者，可以通過(guò)手法復(fù)位，15周前復(fù)位成功率高，如直接復(fù)位困難，可全身麻醉下復(fù)位，或通過(guò)直腸鏡輔助復(fù)位，必要時(shí)腹腔鏡下復(fù)位；子宮內(nèi)膜異位癥者可選擇腹腔鏡探查；子宮肌瘤壓迫者，必要時(shí)行子宮肌瘤切除，雖然曾有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期子宮肌瘤切除后正常妊娠至足月的病例［19］，但妊娠期手術(shù)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎考慮；子宮脫垂者，可放置子宮托。對(duì)于病因不明者，必要時(shí)行多學(xué)科會(huì)診。

5.2 預(yù)防 妊娠期避免長(zhǎng)時(shí)間憋尿、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣非常重要；對(duì)于子宮后傾者，在14周前關(guān)注是否有尿潴留的高危因素，如排尿困難、腹痛、腹脹的癥狀，一旦發(fā)生尿潴留，盡快醫(yī)院就診；對(duì)于子宮較大的肌瘤，尤其是后壁肌瘤，妊娠前可考慮手術(shù)治療。YANG等［11］建議采取以下措施避免盆腔腫塊（如妊娠子宮嵌頓等）引起的尿潴留：（1）睡前限制液體攝入，（2）起床上廁所前改變仰臥位為俯臥位一段時(shí)間，（3）開(kāi)始排尿時(shí)身體前傾，（4）避免任何Valsalva動(dòng)作并使用Crede手法開(kāi)始或維持排尿。

6 妊娠期尿潴留相關(guān)文獻(xiàn)資料分析

本文對(duì)妊娠尿潴留近期發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)和分析，就其發(fā)病的高危因素、臨床特點(diǎn)、治療結(jié)局和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了歸納總結(jié)，更有利于臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)和

借鑒。

6.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞為“妊娠期尿潴留”，英文檢索詞為“urinary retention AND pregnancy”，檢索時(shí)間為2010年至今，納入11篇中英文文獻(xiàn)［1，8-9，12-13，17，20-24］，共19例患者。對(duì)所有病例資料進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，見(jiàn)表1。

6.2 上述病例資料的臨床特點(diǎn) （1）發(fā)病年齡22～42歲，平均31.2歲，≥35歲患者占31.6%（6/19）；初產(chǎn)婦占42.1%（8/19），經(jīng)產(chǎn)婦占57.9%（11/19），以經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)；發(fā)病在妊娠6～23周，妊娠早期10例，妊娠中期9例，妊娠10～18周患者占78.9%（15/19），以妊娠早中期多見(jiàn)。（2）最常見(jiàn)的發(fā)病原因?yàn)槿焉镒訉m嵌頓，占47.4%（9/19），嵌頓的病因?yàn)樽訉m腺肌癥、子宮后壁肌瘤、子宮脫垂、子宮后位等。其余發(fā)病原因?yàn)榘螂最i平滑肌瘤、加特納膿腫等。（3）臨床表現(xiàn)以泌尿系癥狀為最主要表現(xiàn)，19例患者中17例表現(xiàn)為泌尿系癥狀，其中88.2%（15/17）表現(xiàn)為排尿困難；其余還表現(xiàn)為尿頻、尿不盡、腹脹、腹痛、陰道流血、外陰腫脹、會(huì)陰部疼痛、發(fā)熱、乏力、便秘、背痛、左上腹痛、惡心。以下腹部觸及充盈的膀胱為主要體征。（4）以腹部超聲為主要輔助檢查方法。（5）導(dǎo)尿解除尿潴留是最主要的對(duì)癥治療方法，再進(jìn)行病因治療。18例病例記錄了尿管使用時(shí)間，7例為留置尿管，留置時(shí)間為1～10 d，其中2例出現(xiàn)尿潴留復(fù)發(fā)，1例為留置尿管1 d拔除尿管，復(fù)發(fā)時(shí)間在拔除尿管2 d后，1例為留置尿管1周，拔尿管后仍有尿潴留，再次留置尿管1周后排尿正常；11例即刻導(dǎo)尿，其中1例出現(xiàn)尿潴留復(fù)發(fā)。病因治療和足夠時(shí)間留置尿管是防止復(fù)發(fā)的重要措施。（6）并發(fā)癥及妊娠結(jié)局，并發(fā)急性腎衰竭、尿路感染各1例，發(fā)生早產(chǎn)3例、自然流產(chǎn)2例，其余妊娠結(jié)局良好。

綜上所述，妊娠期尿潴留發(fā)生率低，好發(fā)年齡22～42歲，平均31.2歲，以經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)；好發(fā)孕周以早中孕期多見(jiàn)；各種原因?qū)е碌娜焉镒訉m嵌頓是最常見(jiàn)的發(fā)病原因；臨床以排尿困難為最主要癥狀，以下腹部觸及充盈的膀胱為主要體征；腹部超聲是主要輔助檢查方法，可以滿足臨床診斷所需；導(dǎo)尿解除尿潴留是最主要的對(duì)癥治療方法，同時(shí)進(jìn)行病因治療和足夠時(shí)間留置尿管是防止復(fù)發(fā)的重要措施。臨床應(yīng)加強(qiáng)妊娠期宣教，孕婦在好發(fā)孕周應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間憋尿、養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，避免妊娠期尿潴留的發(fā)生。妊娠期尿潴留可引起急性腎衰竭、尿路感染、流產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，早期診斷和早期處理至關(guān)重要，臨床上應(yīng)引起重視，及時(shí)對(duì)癥、對(duì)因治療，避免不良結(jié)局的發(fā)生，保證母嬰安全。

作者貢獻(xiàn)：南子晴負(fù)責(zé)資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；藺莉負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-22；修回日期：2022-12-28）

（本文編輯：宋春梅）

*通信作者：藺莉，教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：linli488@aliyun.com

本文數(shù)字出版日期：2023-01-30