重癥監(jiān)護室獲得性衰弱風險因素評估表的構(gòu)建

韓斌如，李秋萍，王涵，陳曦，梅愛英

·科研論著·

重癥監(jiān)護室獲得性衰弱風險因素評估表的構(gòu)建

韓斌如，李秋萍，王涵，陳曦，梅愛英

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053

:構(gòu)建重癥監(jiān)護室獲得性衰弱風險因素評估表，為獲得性衰弱風險評估工具的建立提供依據(jù)。:采用文獻綜述和小組討論法初步篩選重癥監(jiān)護室獲得性衰弱風險因素，運用德爾菲法確定風險因素評估表。:共進行了2輪專家函詢，2輪專家函詢的積極系數(shù)分別為100.00%和95.65%，權(quán)威系數(shù)分別為0.91，0.93，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.43，0.49（均<0.001）。最終構(gòu)建的風險因素評估表包括7個維度，共45個條目。量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI）為0.86；維度的重要性均分為4.28～4.90分，變異系數(shù)為0.06～0.18；條目重要性均分為3.80～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.29。:構(gòu)建的重癥監(jiān)護室獲得性衰弱風險因素評估表具有較好的科學性與實用性，可為危重癥病人獲得性衰弱風險識別提供工具。

重癥監(jiān)護室獲得性衰弱；德爾菲法；風險評估；護理安全

重癥監(jiān)護室獲得性衰弱（intensive care unit?acquired weakness,ICU?AW）是病人在重癥期間發(fā)生的、不能用重癥疾病外的其他原因解釋的、以全身四肢肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征，是危重癥病人常見的獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙[1]。研究表明，重癥監(jiān)護室中ICU?AW的發(fā)生率為45%～74%，在多器官衰竭病人中發(fā)生率高達100%[2?3]，并且ICU?AW病人住院期間病死率是非ICU?AW病人的5倍[4]，即使幸存的ICU?AW病人出院后的生理功能和生活質(zhì)量也顯著下降[5]。獲得性衰弱發(fā)生風險因素復雜，疾病預防主要依靠護理人員在病人清醒狀態(tài)下進行的肌力評估，結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷病人是否發(fā)生獲得性衰弱。目前，對于ICU?AW的關(guān)注點僅局限于發(fā)生后干預，醫(yī)護人員應(yīng)將疾病防治重心前移，在充分認識ICU?AW風險因素的基礎(chǔ)上篩選出高危因素，進一步制定風險評估工具，在目標人群中進行早期風險識別，并依此開展針對性干預措施，從而有效預防ICU?AW的發(fā)生[5?6]。因此，本研究基于文獻回顧、專家函詢法確立危重病人ICU?AW的危險因素并形成風險因素評估表，為預防ICU?AW的干預措施提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1成立課題小組本課題小組由7人組成，包括主任護師2人、主管護師2人、研究生3人。課題小組的任務(wù)主要包括擬定ICU?AW風險評估表，制定專家函詢表，遴選專家，對結(jié)果進行統(tǒng)計分析、討論和修改。本研究已通過首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會的倫理審核。

1.2初步構(gòu)建ICU?AW風險評估表

1.2.1文獻檢索策略計算機檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、EMbase、CINAHL、Web of Science數(shù)據(jù)庫發(fā)表的關(guān)于ICU?AW風險評估因素的文獻，檢索時限為建庫至2020年9月30日，檢索詞經(jīng)多次預檢后確定，英文檢索詞為“intensive care units/critical illness/critical care/intensive care/ICU/”“polyneuropath*/polyneuromyopath*/neuromuscular disorder*/neuromyopath*/myopath*/acquired weakness/quadriplegia”，中文檢索詞為“重癥/危重/ICU監(jiān)護”“衰弱/虛弱/肌病/肌肉障礙/神經(jīng)病/肌疾病/神經(jīng)肌肉/獲得性肌無力/麻痹/輕癱/癱瘓/肌萎縮”。在數(shù)據(jù)庫中限定為主題詞或題目/摘要。

1.2.2文獻納入和排除標準納入標準：研究對象為年齡≥18歲的ICU病人；以ICU?AW為結(jié)局指標的研究，且診斷需要通過醫(yī)學研究委員會(Medical Research Council,MRC)的徒手肌力測試或診斷測試(電生理研究或組織病理學)完成；研究類型為前瞻性隊列研究或病例對照研究。排除標準：原發(fā)性肌病(如特發(fā)性炎性肌病)或多發(fā)性神經(jīng)病(如重癥肌無力、格林?巴利綜合征)病人；無全文、信息不全或無法進行數(shù)據(jù)提取的研究；重復發(fā)表的文獻；紐卡斯爾?渥太華量表(Newcastle?Ottawa Scale，NOS)評分<5分。

1.2.3文獻篩選與質(zhì)量評價將文獻篩選所得文獻導入NoteExpress軟件去重，閱讀題目及摘要進行初選；下載文獻全文，閱讀全文進行篩選，排除與納入標準不符文獻。上述工作均由2名研究者獨立進行。2名研究者在第1次獨立初篩的基礎(chǔ)上，對篩查結(jié)果再次進行篩選，若有分歧則通過討論或由第3名研究者仲裁決定是否納入。2名研究者獨立采用NOS對文獻進行質(zhì)量評價，如有分歧，通過協(xié)商或?qū)で蟮?方意見解決。共檢索到相關(guān)文獻6 786篇，經(jīng)過NoteExpress剔除重復文獻后剩余5 548篇，閱讀題目及摘要后剩余326篇，閱讀原文后最終納入文獻35篇。課題組成員對文獻中相關(guān)內(nèi)容進行整理、歸納總結(jié)后，初步提煉出ICU?AW風險因素評估條目。經(jīng)過會議對各項條目進行討論、分析與修改后形成初始ICU?AW風險評估表。

1.3確定ICU?AW風險評估表

1.3.1選擇函詢專家根據(jù)遴選專家的代表性和權(quán)威性原則，本研究選取來自危重癥臨床護理、護理管理、危重癥醫(yī)學多個領(lǐng)域的專家作為函詢對象。納入標準：①具有本科及以上學歷，中級及以上職稱；②在三級醫(yī)院從事相關(guān)工作時間≥10年；③專家均自愿參加，具有較高的積極性。共選取北京、上海、重慶、河北、湖北13所三級甲等醫(yī)院專家23人。專家基本情況：①年齡35～45歲10人，46～55歲12人，>55歲1人；②工作年限10～20年8人，21～30年11人，>30年4人；③本科11人，碩士6人，博士6人；④均為高級職稱；⑤危重癥臨床護理專家11人，護理管理專家5人，危重癥醫(yī)學專家7人。

1.3.2設(shè)計函詢問卷函詢問卷由3部分組成，包括函詢說明、專家基本信息、ICU?AW風險評估表。專家基本信息包括年齡、學歷、職稱、對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度。ICU?AW風險評估表包括一般資料（6個條目）、疾病史（5個條目）、病情危重程度（3個條目）、實驗室指標（15個條目）、治療方式（3個條目）、藥物使用（6個條目）、合并癥（5個條目）7個維度，共43個條目。專家需對各條目的“重要性”及“相關(guān)性”做出判斷，重要性采用Likert 5級評分法，“很重要”計5分，“不重要”計1分；相關(guān)性采用Likert 4級評分法，“強相關(guān)”計4分，“完全不相關(guān)”計1分，并在修改意見欄內(nèi)提出修改或增刪意見。函詢問卷通過電子郵件的形式發(fā)送至專家。

1.3.3條目篩選條目需要同時滿足重要性均分>3.5分、滿分率>0.5、變異系數(shù)≤0.3，并結(jié)合專家意見進行篩選。必要時經(jīng)課題組集體討論后對條目的篩選結(jié)果予以確認。第1輪函詢問卷回收后，對專家提出的意見和結(jié)果進行整理、分析，經(jīng)課題小組討論后做出最終判斷，修訂形成第2輪專家函詢問卷再次函詢，并將上一輪的函詢結(jié)果和統(tǒng)計分析資料反饋給專家，為其對各條目及新增內(nèi)容進行再次評價時提供參考。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用Excel 2019和SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。以函詢問卷的有效回收率表示專家積極系數(shù)；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)由專家對問題的判斷依據(jù)及專家對條目的熟悉程度2個因素共同決定。采用重要性得分和滿分率反映專家意見的集中程度，變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W值）表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性及權(quán)威程度共進行了2輪專家函詢，2輪專家函詢的有效回收率分別為100.00%和95.65%，2輪專家函詢中提出修改意見的專家分別占26.09%和18.18%。2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.91，0.93。

2.2專家意見的協(xié)調(diào)程度第1輪函詢結(jié)果顯示，變異系數(shù)為0.04～0.39；第2輪函詢變異系數(shù)為0.00～0.29，說明專家對條目評分的協(xié)調(diào)程度高，專家意見趨于一致。計算肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)及對其進行顯著性檢驗來檢查專家對全部條目重要性評分的一致程度。2輪函詢專家對全部條目評分的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.43，0.49（均<0.001），說明專家對全部條目評分較一致，專家意見的總體協(xié)調(diào)性較高，函詢結(jié)果可信。

2.3評估表的效度檢驗評估表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I?CVI)為0.71～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S?CVI)為0.86，結(jié)果顯示該評估表具有良好的內(nèi)容效度。

2.4評估表函詢結(jié)果經(jīng)過2輪專家函詢，對條目進行評價，根據(jù)專家意見對條目進行內(nèi)容補充或刪改。第1輪專家評分顯示“性別”不滿足變異系數(shù)≤0.3的保留原則，但經(jīng)過前期文獻回顧發(fā)現(xiàn)ICU?AW在女性中發(fā)生的可能性高于男性[7]，這可能與女性肌肉質(zhì)量較小有關(guān)，經(jīng)過研究小組討論，決定將“性別”這一風險因素保留。最終確定了ICU獲得性衰弱風險評估表包括7個維度，共45個條目，見表1。

表1　ICU?AW風險評估表專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1ICU?AW風險因素評估表具有較高的科學性與可靠性本研究基于循證證據(jù)與專家函詢法形成ICU?AW風險因素評估表，由2名研究生嚴格按照Meta分析文獻檢索與篩選流程納入35篇高質(zhì)量國內(nèi)外文獻，提取潛在的風險因素進行整合分析，經(jīng)課題組討論歸納總結(jié)了初步的風險因素評估表，具備較高的科學性。本研究選取的23名函詢專家從事ICU臨床護理、護理管理、重癥醫(yī)學等領(lǐng)域，且均為高級職稱，研究生學位占52.2%，與本研究有較好的適配性，專家多采用實踐經(jīng)驗與理論分析作為問卷條目賦值的判斷依據(jù)，并且對問卷中相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度較高；2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.91，0.93，意見具有較好的代表性與權(quán)威性；2輪函詢專家條目重要性的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.43，0.49，專家對條目的內(nèi)容較為認同，證明本研究形成的ICU?AW風險因素評估表具有較好的一致性和可靠性。

3.2ICU?AW風險因素客觀且易獲取，臨床可行性較高風險因素的收集與分析是識別ICU?AW發(fā)生過程中的關(guān)鍵步驟，該風險評估表的建立緊緊圍繞ICU病人的臨床管理，有效促進臨床實踐護理程序的開展，對病人的一般資料、疾病進展、治療手段及相關(guān)監(jiān)測指標進行了科學地細化，為醫(yī)院進行重癥獲得性衰弱的評估提供了可操作的方法及指導。國內(nèi)學者戈蕊等[8]從環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4個方面進行指標體系的構(gòu)建，但體系中的一些指標需要護士對環(huán)境進行評估以及病人在清醒狀態(tài)下接受評估后才能獲取，指標存在一定的主觀性。本研究從臨床復雜的信息中選取了具有代表性且指導意義較強的條目，并且所有條目均可從病人病歷、醫(yī)囑信息系統(tǒng)中或通過護理評估、護理操作后獲得，不受病人意識狀態(tài)、病房環(huán)境等主觀因素影響，定量數(shù)據(jù)分析處理方便，便于初級醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)過培訓的研究者進行評估，故在早期、快速判斷病人預后方面有自身優(yōu)勢，具有一定的臨床可行性。

3.3ICU?AW風險因素評估表體現(xiàn)了疾病管理的全程性

3.3.1關(guān)注病人入ICU時的狀態(tài)，早期預測疾病進展雖然，目前尚無針對ICU?AW的特異性治療方案，但是在入住ICU最初48～72 h進行早期評估和干預能夠有效防止ICU?AW的進展[9]。本研究風險因素評估表中“一般資料”“疾病史”“病情危重程度”“實驗室指標”一級指標下的條目均可在入ICU的24～48 h內(nèi)收集，有助于ICU?AW的早期風險識別。重癥監(jiān)護室中老年病人的比例在不斷上升[10]，年齡的增長使人體出現(xiàn)生理性的骨骼肌衰老和萎縮，加之住院期間營養(yǎng)補充不足，導致肌肉量減少、肌力減弱，身體會呈現(xiàn)出活動能力下降的狀態(tài)。當護士發(fā)現(xiàn)病人存在肌力下降或者營養(yǎng)不良風險時，應(yīng)及時與醫(yī)生反饋，再由康復科醫(yī)生、重癥醫(yī)學科醫(yī)生和護士根據(jù)病人每日意識狀態(tài)、肌力狀態(tài)以及病人進食情況確定適宜的漸進性運動方案與營養(yǎng)支持方案[11?13]。APACHEⅡ評分、SOFA評分是評估病人疾病危重程度的重要工具，前者廣泛應(yīng)用在重癥監(jiān)護室中，后者廣泛應(yīng)用于膿毒血癥與器官功能障礙的預后評估。研究表明，通過APACHEⅡ評分確定的疾病嚴重程度可以預測病人疾病的后期發(fā)展[14]，并且兩者均能很好預測疾病的病死率[15?16]，APACHEⅡ評分、SOFA評分的引入使本研究的評估表更具有可靠性。此外，較高乳酸水平也可對神經(jīng)肌肉造成一定的損害[17]，有研究顯示，乳酸水平升高多在ICU入院后的前3 d出現(xiàn)[18]，提示臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該密切關(guān)注病人乳酸值變化情況。本研究結(jié)論與江竹月等[19]研究結(jié)果相似，該研究通過分析綜合ICU病人ICU?AW危險因素，構(gòu)建風險預測模型，最終納入年齡、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、血糖、乳酸、神經(jīng)阻滯劑6個變量，并且模型具有較好的靈敏度與特異度，在實際應(yīng)用中具有良好的預測效果，說明病人一般資料以及實驗室指標等條目在一定程度上可以幫助臨床工作者篩選出存在ICU?AW發(fā)生風險的病人。本研究認為應(yīng)在入住ICU前期以及治療開始前進行ICU?AW的風險評估，以實現(xiàn)早期預警及干預。

3.3.2關(guān)注病人在ICU期間的治療情況，及時調(diào)整治療方案病人在ICU住院期間可能會因為一些特殊的治療方式、藥物使用而增加ICU?AW發(fā)生風險。本研究風險因素評估表中“治療方式”“藥物使用”下的條目均覆蓋了病人在ICU期間可能接受的治療操作，其中機械通氣是ICU中常用的生命支持技術(shù)，接受機械通氣的病人常處于鎮(zhèn)靜、制動的狀態(tài)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能受到影響[20]。同時，為了維持ICU病人生命，臨床醫(yī)師常使用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖苷類藥物進行抗炎、抗休克等治療，然而長期使用此類藥物會導致病人的肌肉含量下降，引起肌肉功能嚴重受損，增加發(fā)生ICU?AW的風險[9]。護士作為病人的密切接觸者以及醫(yī)囑的監(jiān)督與實施者，在臨床工作中需實時監(jiān)測病人治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況，提高對機械通氣和鎮(zhèn)靜?鎮(zhèn)痛劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物副作用的重視程度，提醒醫(yī)生針對性調(diào)整治療方案，在保證病人病情穩(wěn)定的前提下限制或縮短治療時間。為了能夠早期恢復病人肺功能，加快撤機進程，護士在參與實施脫機方案中也可起到一定的作用。汪璐璐等[21]對機械通氣病人病情進行分級，明確了肺康復指征，在實施綜合康復護理的同時進行肺康復，結(jié)果顯示早期分級肺康復可以有效提高撤機成功率，縮短機械通氣時間，提示護理工作者在病人開始接受機械通氣初始就應(yīng)該為其制定脫機計劃，以減少呼吸機依賴的發(fā)生。本研究的ICU?AW風險因素評估表收集入ICU至出ICU期間病人的治療方式與藥物使用情況，促使醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人個體情況掌握和改進支持性治療措施。

4 小結(jié)

本研究在循證證據(jù)檢索及小組討論的基礎(chǔ)上，運用專家函詢法構(gòu)建ICU?AW風險因素評估表，包括一般資料、疾病史、病情危重程度、實驗室指標、治療方式、藥物使用、合并癥7個維度，具有較高的科學性、可靠性及實用性。該評估表為ICU?AW風險評估工具的建立提供了全面系統(tǒng)的風險因素條目池，為早期識別ICU?AW高危病人、前置干預時間窗提供了可靠依據(jù)，可在臨床實踐中進一步完善及進行相應(yīng)的效果評價。

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Construction of risk factors assessment table of intensive care unit?acquired weakness

HANBinru, LIQiuping, WANGHan, CHENXi, MEIAiying

Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053 China

：To construct risk factors assessment table of intensive care unit?acquired weakness，in order to provide basis for the establishment of risk assessment tools for acquired weakness.：Literature review and group discussion were used to screen the risk factors of intensive care unit?acquired weakness，and the risk factors assessment table was formed by Delphi method.：There were two rounds of expert consultation.The expert positivity coefficient of 2 rounds of expert letter questionnaires were 100.00% and 95.65%.The expert authority coefficients were 0.91 and 0.93.And Kendall coordination coefficients were 0.43 and 0.49，respectively（<0.001）.The final constructed risk factors assessment table of intensive care unit?acquired weakness included 7 dimensions with a total of 45 items.The S?CVI was 0.86.The average score of the dimensions ranged from 4.28 to 4.90，and the coefficient of variation ranged from 0.06 to 0.18.The average score of item importance ranged from 3.80 to 5.00，and the coefficient of variation ranged from 0.00 to 0.29.：The risk factors assessment table of intensive care unit?acquired weakness was scientific and practical，which can provide tool for the risk identification of acquired frailty in critically ill patients.

intensive care unit?acquired weakness（ICU?AW）； Delphi method； risk assessment； nursing safety

HAN Binru, E?mail: hanbinru8723@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.008

北京市科學技術(shù)委員會“首都臨床診療技術(shù)研究及轉(zhuǎn)化應(yīng)用”項目，編號：Z201100005520006

韓斌如，主任護師，碩士，E?mail:hanbinru8723@163.com

韓斌如,李秋萍,王涵,等.重癥監(jiān)護室獲得性衰弱風險因素評估表的構(gòu)建[J].護理研究,2023,37(3):422?427.

（收稿日期：2022-02-16；修回日期：2022-11-20）

（本文編輯 蘇琳）