糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率及危險因素的Meta分析

徐鋆嫻，孫宏玉，徐天夢，嵇艷，蔡季煜

·科研論著·

糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率及危險因素的Meta分析

徐鋆嫻1，孫宏玉2*，徐天夢3，嵇艷4，蔡季煜5

1.嘉興學院，浙江 314000；2.北京大學護理學院；3.溫州醫(yī)科大學；4.南京醫(yī)科大學；5.徐州醫(yī)科大學

:分析糖尿病病人低血糖恐懼的發(fā)生率和危險因素。:檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane Library、Psycho INFO數(shù)據(jù)庫中關于糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率和（或）危險因素的文獻，按照納入與排除標準篩選文獻，采用Stata軟件進行Meta分析。:共納入25篇文獻（中文文獻13篇，英文文獻12篇），涉及20 334例病人，糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率為44%，納入危險因素38個，可合并的危險因素9個，其中5個危險因素（性別、病程、低血糖類型、半年內發(fā)生低血糖次數(shù)、胰島素治療）的合并效應量差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。:現(xiàn)有證據(jù)表明，低血糖恐懼在糖尿病病人中發(fā)生率較高，糖尿病分型、性別會對糖尿病病人低血糖恐懼的發(fā)生率產(chǎn)生影響，性別、病程、低血糖類型、半年內發(fā)生低血糖次數(shù)、胰島素治療是其低血糖恐懼的危險因素。臨床醫(yī)護人員應早期識別并干預低血糖恐懼高危病人，降低低血糖恐懼發(fā)生率。

糖.尿?。坏脱强謶?；發(fā)生率；危險因素；Meta分析

2021年，第10版《全球糖尿病地圖》[1]報告，20～79歲的成年群體中有5.37億例（10.5%）糖尿病病人，預計到2030年將升至6.43億例[2?3]，我國在過去10年間，糖尿病患病人數(shù)由9 000萬人增至1.4億人，全球糖尿病患病率都迅速增高。同時，低血糖是糖尿病病人及家屬較為關注的臨床并發(fā)癥之一。低血糖事件的負面或創(chuàng)傷性經(jīng)歷使病人及家屬產(chǎn)生高度焦慮甚至低血糖恐懼（fear of hypoglycemia，F(xiàn)oH）[2?3]，由低血糖恐懼引起的相關行為改變又會影響病人的疾病自我管理策略，進而影響生活質量[4?5]。研究報道，低血糖恐懼是一個普遍現(xiàn)象，在糖尿病病人中較為常見，但不同學者報道的糖尿病病人的低血糖恐懼發(fā)生率各不相同[3,5?8]，危險因素也不盡一致。因此，本研究采用Meta分析探索糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率及危險因素，為低血糖恐懼的早期識別、預防及干預措施的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準納入標準：①研究對象為1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿?。═2DM）病人；②結局指標為低血糖恐懼的發(fā)生率和（或）危險因素，危險因素提供比值比（OR）值及95%置信區(qū)間（CI）或提供可轉換為上述數(shù)據(jù)的原始數(shù)據(jù)；③文獻類型為原始文獻；④文獻全文語言僅限于中文或英文。排除標準：①研究對象為妊娠或其他特殊類型糖尿病病人；②未報道相關結局指標或數(shù)據(jù)不完整；③重復發(fā)表文獻，核心作者、研究機構及報告結果相同時，納入其中研究報告質量較高的文獻；④文獻質量評價為低質量研究；⑤綜述、會議論文、專利等。

1.2檢索策略檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane Library、Psycho INFO數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年11月26日。中文檢索關鍵詞包括“糖尿病”“恐懼/焦慮/憂慮”“低血糖”“患病率/發(fā)生率/流行病學/危險因素/相關因素/影響因素/預測因素/風險因素/風險”。英文檢索關鍵詞包括“diabetes mellitus/diabetic/diabetics/diabetes/diabete/NIDDM/IDDM/T2D/T2DM/T1D/T1DM”“hypoglycemia/hypoglycemia/low blood sugar/low blood glucose”“fear/worry/concern/burden/stress”“patients/individual/person”“prevalence/incidence/occurrenc/frequency/epidemiology/risk factor/predictor/influencing factor/related factor/protective factor/promotive factor”。以Web of Science為例，檢索策略如下：

#1 ((((((((((TS=(diabetes mellitus )) OR TS=(diabetic)) OR TS=(diabetics)) OR TS=(diabets)) OR TS=(diabete)) OR TS=(NIDDM)) OR TS=(IDDM)) OR TS=(T2D)) OR TS=(T2DM)) OR TS=(T1D)) OR TS=(T1DM)

#2 (((TS=(hypoglycaemia)) OR TS=(hypoglycemia)) OR TS=(low blood sugar)) OR TS=(low blood glucose)

#3 ((((TS=(fear)) OR TS=(worry)) OR TS=(concern)) OR TS=(burden)) OR TS=(stress)

#4 ((TS=(patients)) OR TS=(individual)) OR TS=(person)

#5 ((((((((((TS=(prevalence)) OR TS=(incidence)) OR TS=(occurrenc)) OR TS=(frequency)) OR TS=(epidemiology)) OR TS=(risk factor)) OR TS=(predictor)) OR TS=(influencing factor)) OR TS=(related factor)) OR TS=(protective factor)) OR TS=(promotive factor)

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.3文獻篩選和資料提取將所有文獻導入EndNote X9進行文獻查重，由2名研究者根據(jù)納入與排除標準，通過閱讀文題、摘要、全文等篩選文獻，獨立、同時進行。遇有意見不統(tǒng)一時，請第3名研究者介入最終確定。資料提取內容包括作者、年份、調查地區(qū)、樣本來源、研究對象特征、樣本量、低血糖恐懼發(fā)生率、評估工具、危險因素等。

1.4文獻質量評價由2名研究者采用美國醫(yī)療保健研究與質量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究質量評價標準進行評價。該評價標準包含11個條目，每個條目分別評價為“是”計1分，“否”“不清楚”計0分，總分8～11分為高質量，4～7分為中等質量，0～3分為低質量。

1.5統(tǒng)計學方法采用Stata 14.0軟件進行Meta分析。首先異質性檢驗通過2進行識別，若2<50%，采用固定效應模型；若2≥50%，則異質性較大，通過敏感性分析和亞組分析尋找異質性來源，若無法消除異質性來源，則采用隨機效應模型。各研究影響因素的合并效應量由OR值及95%CI表示。發(fā)表偏倚采用Egger法檢驗。以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1文獻篩選結果數(shù)據(jù)庫檢索共獲得文獻5 966篇，通過其他途徑檢索得文獻1篇。使用EndNote X9及研究者人工查重后獲得文獻4 881篇。2名研究者通過閱讀文題、摘要，初篩獲得文獻166篇，閱讀全文篩選后最終納入25篇，其中中文文獻13篇，英文文獻12篇。文獻的篩選流程及結果見圖1。

2.2納入文獻的基本特征及質量評價共納入25項研究，涉及20 334例病人。文獻質量評價中高質量文獻占40%。納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1。

表1　納入文獻的基本特征及質量評價

2.3低血糖恐懼發(fā)生率Meta分析結果共9項研究[5?6,14,20,23?27]報道了低血糖恐懼發(fā)生率，隨機效應模型分析結果顯示，糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率為44%[95%CI(28%，59%)]，=5.503，<0.001，見圖2。由于納入研究之間異質性較高，本研究通過糖尿病分型、性別進行亞組分析。雖然進行亞組分析仍具有較高的異質性，但異質性有所降低。1型糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率較2型病人高，女性較男性高。糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率的亞組分析見表2。

圖2　糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率Meta分析森林圖

表2　糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率亞組分析

2.4危險因素Meta分析結果納入研究共涉及危險因素38個，其中21個危險因素有2篇及以上研究，17個危險因素僅有單項研究。

2.4.1性別7項研究[8,10,14?16,22,29]報道了性別與低血糖恐懼發(fā)生的關系，采用隨機效應模型分析，結果顯示，女性糖尿病病人低血糖恐懼的發(fā)生率較男性高，見表3。

2.4.2年齡8項研究[9,12,19,22,25,27?29]報道了年齡與低血糖恐懼發(fā)生的關系，其中3項研究僅報道了某年齡段的數(shù)值，不能合并，故對其中5項研究[9,12,19,22,28]采用隨機效應模型分析，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.3病程10項研究[7,10?13,15?16,18,21,27]報道了病程與低血糖恐懼發(fā)生的關系，其中2項研究僅報道了某年齡段的數(shù)值，不能合并，故對其中8項研究[7,10?13,16,18,21]進行Meta分析，結果顯示異質性較大，故進行敏感性分析，去除晏曼等[12]研究后，異質性降低，但異質性仍存在，采用隨機效應模型分析，結果顯示，病程是糖尿病病人低血糖恐懼的危險因素，見表3。

2.4.4低血糖類型4項研究[6,15,22?23]報道了嚴重低血糖與低血糖恐懼發(fā)生的關系，故對其采用隨機效應模型分析，結果顯示，低血糖類型是糖尿病病人低血糖恐懼的危險因素，見表3。

2.4.5半年內發(fā)生低血糖次數(shù)10項研究[7,9?10,13?18,22]報道了低血糖發(fā)生頻率與低血糖恐懼發(fā)生的關系，但因各文獻對低血糖發(fā)生頻率界定標準的不同，僅2項[10,13]研究報道了半年內發(fā)生低血糖次數(shù)，因此，對2篇進行Meta整合，結果顯示，半年內發(fā)生低血糖次數(shù)是低血糖恐懼的危險因素，見表3。

2.4.6胰島素治療5項研究[12,14,22,28?29]報道了治療方案與低血糖恐懼發(fā)生的關系，其中2項研究報道了胰島素治療與低血糖恐懼的關系，因此，對2項研究[22,29]進行Meta整合，結果顯示，胰島素治療是低血糖恐懼的危險因素，見表3。

2.4.7其他2篇以上研究的危險因素居住方式(2項研究[7,13])、糖尿病分型（2項研究[8,16]）、自我管理（2項研究[9,11]）經(jīng)合并后Meta分析，無統(tǒng)計學意義。婚姻狀況（4項研究[10?12,16]）、學歷（3項研究[12,14,22]）、低血糖意識受損（2項研究[15,25]）、低血糖嚴重程度（5項研究[7,10?11,18,28]）、經(jīng)濟水平（5項研究[8,11?12,17,21]）、運動情況（3項研究[9,15,17]）、醫(yī)療付費方式（2項研究[9,15]）、HbAlc（2項研究[16,26]）、焦慮（2項研究[14,25]）、因低血糖入院（2項研究[17,27]）、夜間低血糖（2項研究[17,28]）、血糖監(jiān)測頻率（2項研究[17,26]）無法合并。

表3　低血糖恐懼危險因素合并的Meta分析結果

注：病程危險因素進行敏感性分析，去除晏曼等［12］研究。

2.5發(fā)表偏倚分析本研究針對發(fā)生率進行Egger法檢驗(=0.086)，結果顯示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。單個危險因素納入文獻較少，故未進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

3.1低血糖恐懼發(fā)生率及發(fā)生特征本研究中對9項報道發(fā)生率的研究進行Meta分析結果顯示，糖尿病病人低血糖恐懼的發(fā)生率為44%，與Castellano?Guerrero等[25]研究結果基本一致。但同時提示異質性較大，可能與各研究研究對象年齡、糖尿病類型、樣本量、評估工具存在差異有關。進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，低血糖恐懼發(fā)生率存在糖尿病類型與性別差異。其中，1型糖尿病病人的低血糖恐懼發(fā)生率高于2型糖尿病病人。這可能與1型糖尿病病人使用胰島素治療，發(fā)生低血糖甚至嚴重低血糖的頻率更高有關聯(lián)[8]。然而，Polonsky等[30]研究指出，2型糖尿病病人對低血糖的擔憂可能比通常認為的更普遍，其為預防或避免低血糖發(fā)生而采取的不健康行為也很常見。同時，發(fā)生率亞組分析和危險因素分析均提示，女性低血糖恐懼發(fā)生率較男性高。這與其他研究[4,31?33]中報道的結果一致，可能與女性抑郁發(fā)生率更高、對低血糖的關注程度更高有關[34]。糖尿病作為一種身心疾病，心理社會因素與糖尿病健康管理及健康狀況顯著相關，因此由低血糖引發(fā)的低血糖恐懼等負性情緒改變不容小覷。有學者建議將低血糖和低血糖恐懼癥狀篩查納入所有2型糖尿病病人的常規(guī)健康評估和糖尿病教育[34]。目前，國內針對低血糖恐懼的研究還處于起步階段，關于其發(fā)生率的報道較少，且多為特定人群的小樣本研究，建議未來開展糖尿病人群大樣本研究。

3.2糖尿病病人低血糖恐懼的危險因素

3.2.1低血糖恐懼與低血糖事件的關聯(lián)本研究結果顯示，嚴重低血糖是糖尿病病人低血糖恐懼的危險因素。嚴重低血糖是糖尿病病人危及生命的嚴重并發(fā)癥，且與心血管事件及死亡率密切相關[35?36]。D􀱼mgaard等[37]研究結果表明，嚴重低血糖的發(fā)生與低血糖恐懼間存在顯著關聯(lián)。一項探究嚴重低血糖對2型糖尿病病人心理健康影響的系統(tǒng)綜述也證實，嚴重低血糖癥與對低血糖恐懼增加有關[38]。另一項針對494例1型糖尿病病人低血糖恐懼的在線調查報道，嚴重低血糖發(fā)作史與對低血糖更高的擔憂相關，但與回避行為無關[39]。值得研究者關注的是，研究發(fā)現(xiàn)，對部分1型糖尿病病人而言，低血糖的實際風險和恐懼程度間并不成正比[2,31]，經(jīng)歷高水平恐懼的糖尿病病人，與其嚴重低血糖的實際低風險是不相符的，這可能與病人本身的特質焦慮和抑郁水平較高相關。這進一步印證了低血糖恐懼成因的復雜性，其受到心理特征、心理癥狀及人格因素的影響[3]。

本研究結果還顯示，半年內發(fā)生低血糖的次數(shù)是低血糖恐懼發(fā)生的危險因素。經(jīng)常出現(xiàn)低血糖發(fā)作的病人往往存在對低血糖恐懼，這不利于心理健康和穩(wěn)定的血糖管理[40]。Polonsky等[30]研究也證實，近期低血糖事件頻次直接影響病人的恐懼水平。因此，建議在病人低血糖事件首次發(fā)作后就給予必要的健康教育與心理篩查。也有學者提出不同觀點，僅輕度低血糖癥的發(fā)生頻率與低血糖恐懼有關，嚴重低血糖的發(fā)生頻率則與低血糖恐懼無關[37]。然而，值得注意的是，目前研究中關于低血糖事件發(fā)生頻率的報告多來自病人自我報道，其可靠性取決于病人的低血糖意識，因此，自我報告低血糖事件的發(fā)生率差異很大，存在偏倚[41]。一項針對9個國家7 289例病人的國際研究指出，連續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的低血糖事件遠多于病人識別和報告的低血糖事件[42]，即證實了低血糖事件發(fā)生頻率遠被低估。建議未來研究使用實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（rtCGM）對病人低血糖發(fā)生的類型、嚴重程度進行更客觀的評估，以進一步探究低血糖事件與低血糖恐懼的關聯(lián)。

3.2.2低血糖恐懼與疾病相關因素（病程、胰島素治療）的關聯(lián)本次Meta分析顯示，病程是糖尿病病人低血糖恐懼的危險因素。這可能與伴隨病程延長，低血糖發(fā)生的風險就越大有關[43]。然而，多項國內外研究則提出相反結論[30,39,44]，這可能與病程的延長使得病人對于低血糖預防與應對知識的儲備增加，血糖管理能力和信心也由此提升有關[45]。本研究結果顯示，胰島素治療是糖尿病病人低血糖恐懼的危險因素。研究報道，胰島素使用者發(fā)生嚴重低血糖事件的概率較高[46]，使用胰島素治療者的嚴重低血糖風險增加了3.5倍[47]，且胰島素治療的持續(xù)時間被確認為是嚴重低血糖的獨立危險因素，胰島素治療每增加1年，嚴重低血糖風險增加33%[48]。研究也證實，相較服用口服降糖藥的病人，使用胰島素治療者的低血糖恐懼評分更高[33?34]。然而，也有學者提出了不同觀點，指出在使用胰島素和非胰島素的2型糖尿病病人中，由低血糖引發(fā)的恐懼和擔憂都普遍存在[30]。另一項橫斷面研究同樣也未發(fā)現(xiàn)治療方式（非胰島素治療和胰島素治療）病人間低血糖恐懼的差異[37]。但仍建議對使用胰島素治療的病人進行低血糖知識的宣教，教授病人如何應對低血糖。

4 局限性及展望

本研究存在一定的局限性：①部分研究無可利用數(shù)據(jù)，導致無法被納入，可能在一定程度上影響了結果的可靠性；②發(fā)生率Meta分析因研究對象、工具、樣本量存在差異，異質性較大，部分因素納入研究較少且異質性較高，這可能對最終結果產(chǎn)生影響。建議今后開展更多大樣本、多中心的研究以進一步驗證結果。臨床醫(yī)護人員應重視對糖尿病病人的心理篩查，并從疾病初期就開展低血糖預防及應對策略的健康宣教，以盡早識別、預防及干預低血糖恐懼，從而提高病人的自我管理水平，提升病人的生活質量。

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Incidence and risk factors of fear of hypoglycemia in patients with diabetes: a Meta?analysis

XUJunxian, SUNHongyu, XUTianmeng, JIYan, CAIJiyu

Jiaxing University, Zhejiang 314000 China

：To analyze the incidence and risk factors of hypoglycemia in patients with diabetes.：Articles on the incidence and/or risk factors of fear of hypoglycemia in patients with diabetes were searched in CNKI，Wanfang，VIP，Chinese Biomedical Literature Service system，PubMed，Web of Science，EMbase，Cochrane Library and Psycho INFO database.Articles were screened according to inclusion and exclusion criteria，and data were meta?analyzed using Stata software.：A total of 25 literatures（13 in Chinese and 12 in English） were included，with a total of 20 334 patients.The incidence of fear of hypoglycemia in patients with diabetes was 44%.38 risk factors were included and 9 risk factors could be combined，among which the combined effect of 5 risk factors was statistically significant（<0.05），including gender，duration，severe hypoglycemia，frequency of hypoglycemia within 6 months and insulin treatment.：Current evidence suggests that the incidence of fear of hypoglycemia is high in patients with diabetes，and the type and gender of diabetes have an impact on the incidence of hypoglycemia fear in patients with diabetes.Gender，duration，severe hypoglycemia，frequency of hypoglycemia within 6 months，and insulin treatment were risk factors for fear of hypoglycemia.Clinical medical staff should identify and intervene patients at high risk of fear of hypoglycemia early，in order to reduce the incidence of fear of hypoglycemia.

diabetes； fear of hypoglycemic； incidence； risk factors； Meta?analysis

SUN Hongyu, E?mail: sunhongyu@bjmu.edu.cn

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.006

國家自然科學基金項目，編號：72174012；浙江省教育廳一般科研項目，編號：Y202249359

徐鋆嫻，碩士

孫宏玉,E?mail:sunhongyu@bjmu.edu.cn

徐鋆嫻,孫宏玉,徐天夢,等.糖尿病病人低血糖恐懼發(fā)生率及危險因素的Meta分析[J].護理研究,2023,37(3):405?413.

（收稿日期：2022-03-28；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）