循證護(hù)理理念的人性化護(hù)理服務(wù)對妊高癥產(chǎn)婦并發(fā)癥、新生兒Apgar 評分的影響

袁琴

淄博市中心醫(yī)院門診部，山東淄博 255036

妊高癥屬于臨床上嚴(yán)重危及母嬰結(jié)局的妊娠期疾病， 許多患者對妊高癥的發(fā)病情況缺乏正確的認(rèn)知，對其引起的臨床癥狀缺乏重視，往往在檢查出疾病時已經(jīng)較為嚴(yán)重，從而導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險顯著提升，因此積極地對妊高癥患者開展圍產(chǎn)期護(hù)理尤為重要。 而常規(guī)的圍產(chǎn)期護(hù)理，缺乏針對性和細(xì)節(jié)性，無法有效地管控產(chǎn)婦血壓及并發(fā)癥情況； 因此臨床迫切需要準(zhǔn)確系統(tǒng)、對癥施護(hù)的人性化護(hù)理服務(wù)；而循證護(hù)理作為一種新興的護(hù)理觀念， 其主旨為根據(jù)患者的臨床癥狀，結(jié)合以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與患者需求，給予人性化的系統(tǒng)護(hù)理方案， 可全面提升妊高癥患者的病情認(rèn)知水平，加強(qiáng)待產(chǎn)期的保健水平，降低分娩并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局，具有重要的臨床意義[1]。為探究采取循證人性化護(hù)理服務(wù)對妊高癥產(chǎn)婦并發(fā)癥和新生兒Apgar 評分的影響，方便選取該院2018 年1 月—2019 年1 月收治的71 例妊高癥產(chǎn)婦作為研究對象。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組對象為方便選取該院收治的71 例妊高癥產(chǎn)婦，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組36 例，年齡25～39 歲，平均（26.39±4.62）歲；孕周為 36～40 周，平均（37.6±1.3）周；初產(chǎn)婦 16 例，經(jīng)產(chǎn)婦 20 例；原發(fā)性高血壓患者 15 例。 對照組 35 例，年齡 26～39 歲，平均（27.52±4.65）歲；孕周為 37～40 周，平均（38.6±1.5）周；初產(chǎn)婦13 例，經(jīng)產(chǎn)婦22 例；原發(fā)性高血壓患者16 例。該次臨床研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者及其家屬均知情同意，兩組受檢者在加入研究后，分別經(jīng)該院體檢，故此明確兩組受檢者治療前的相關(guān)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），可以進(jìn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的對比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合國際妊娠高血壓研究學(xué)會（ISSHP）發(fā)布《2018 年妊娠期高血壓疾病的分類，診斷和管理指南》[2]的有關(guān)妊高癥標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕后20 周出現(xiàn)明顯水腫、蛋白尿現(xiàn)象；②伴有中度以上的高血壓，血壓水平為收縮壓 140～160 mmHg，舒張壓 90～110 mmHg；③輕中度陰道出血；④不同程度的休克。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心血管疾病；②患者伴有精神病和惡性腫瘤問題； ③患者不同意參與該研究；④患者參與該項(xiàng)研究中途退出者。

1.3 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理： 如密切監(jiān)測患者的各項(xiàng)體征情況、做好用藥指導(dǎo)和入院宣教等。

觀察組患者采用循證人性化護(hù)理： ①逐漸循證護(hù)理小組和建設(shè)圍生期保健卡：首先，由護(hù)士長牽頭挑選2～3 名高年資護(hù)士與一般護(hù)士組成循證護(hù)理小組，嚴(yán)格講述循證護(hù)理的有關(guān)知識，并在護(hù)士長的監(jiān)督下進(jìn)行有關(guān)循證護(hù)理的培訓(xùn)， 全面收集患者的臨床資料， 并在早期診療階段指導(dǎo)患者建立圍產(chǎn)期保健卡，并指導(dǎo)患者定期進(jìn)行產(chǎn)檢，檢查內(nèi)容包括基礎(chǔ)血壓、尿蛋白、水腫、自覺癥狀等情況，臨床護(hù)士根據(jù)這些指標(biāo)情況實(shí)施綜合評估。 評估分析后根據(jù)患者的現(xiàn)況實(shí)施針對性護(hù)理。②疾病知識宣教：臨床護(hù)士可通過集體上課和強(qiáng)化指導(dǎo)等方式進(jìn)行知識宣教講課，至少每周開展1 次，講課內(nèi)容主要側(cè)重于妊娠期高血壓和孕期保健知識， 可通過膳食建議和發(fā)放宣傳冊及關(guān)注科室微信公眾號等方式加強(qiáng)患者理解，并充分了解患者的情緒、休息和睡眠等情況，給予個人化的合理建議指導(dǎo)。 ③心理疏導(dǎo)：緊張、焦躁等不良情緒可一定程度上刺激妊高癥發(fā)作， 因此臨床護(hù)士應(yīng)充分做好心理指導(dǎo)工作， 可鼓勵患者通過聽音樂、看電視節(jié)目、打網(wǎng)絡(luò)游戲等方式合理緩解不良情緒，并要求患者家屬積極配合，營造溫馨舒適的家庭環(huán)境，保證患者在妊娠期間處于愉快安寧的氛圍中。④作息起居指導(dǎo)： 臨床護(hù)士應(yīng)充分告知患者合理調(diào)整自身的作息時間，保證每天8 h 的高質(zhì)量睡眠，膳食方面要求飲食多樣化， 要充分?jǐn)z入高維生素和高營養(yǎng)的飲食，可適當(dāng)攝入低糖類的粗纖維食物，補(bǔ)充微量元素，如新鮮蔬果、肉類、魚類、蛋類等。 可適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，如進(jìn)行太極拳、健身操、散步等，尤其需要注意運(yùn)動程度，避免過度鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的血壓水平（包括舒張壓和收縮壓）、并發(fā)癥（包括胎膜早破，產(chǎn)后出血，胎兒窘迫）、Apgar 評分、妊娠結(jié)局（平均產(chǎn)程和剖宮率）。 Apgar 評分，又叫阿氏評分和新生兒評分， 主要評分內(nèi)容包括新生兒的肌張力、脈搏、皺眉動作刺激反應(yīng)、膚色、呼吸等，滿10 分者為正常新生兒，評分7 分以下的新生兒考慮患有輕度窒息， 評分在4 分以下考慮患有重度窒息。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布， 組間差異比較采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的血壓情況對比

護(hù)理前， 兩組患者的舒張壓和收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，兩組患者血壓水平均顯著改善，且觀察組較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者護(hù)理前后的血壓情況對比[（）,mmHg]Table 1 Comparison of blood pressure before and after nursing in the two groups of patients[（）,mmHg]

表1 兩組患者護(hù)理前后的血壓情況對比[（）,mmHg]Table 1 Comparison of blood pressure before and after nursing in the two groups of patients[（）,mmHg]

組別 收縮壓護(hù)理前 護(hù)理后舒張壓護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=36）對照組（n=35）t 值P 值153.35±13.23 155.42±12.33 0.682 0.498 112.43±6.03 136.25±5.33 17.617＜0.001 91.42±9.20 92.13±10.12 0.309 0.758 77.17±6.02 82.13±5.21 3.708＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

護(hù)理后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率5.56%顯著低于對照組 25.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.3 兩組新生兒Apgar 評分對比

護(hù)理前， 兩組新生兒Apgar 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后均明顯改善，且觀察組較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組新生兒 Apgar 評分對比[（）,分]Table 3 Comparison of Apgar scores between the two groups of neonatal [（）,points]

表3 兩組新生兒 Apgar 評分對比[（）,分]Table 3 Comparison of Apgar scores between the two groups of neonatal [（）,points]

組別觀察組（n=36）對照組（n=35）t 值P 值護(hù)理前 護(hù)理后6.73±0.12 6.68±0.13 1.685 0.097 9.95±0.56 8.98±0.76 6.135＜0.001

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局對比

護(hù)理后， 觀察組的平均產(chǎn)程時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組剖宮率為16.67%（6/36）， 對照組剖宮率為 42.86%（15/35)，觀察組剖宮率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.844，P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者平均產(chǎn)程對比[（）,h]Table 4 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of patients [（）,h]

表4 兩組患者平均產(chǎn)程對比[（）,h]Table 4 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of patients [（）,h]

組別平均產(chǎn)程觀察組（n=36）對照組（n=35）t 值P 值7.86±2.32 12.62±3.35 6.997＜0.001

3 討論

妊高癥的主要臨床病理表現(xiàn)為高血壓、 蛋白尿和水腫，病情嚴(yán)重的時候可導(dǎo)致產(chǎn)婦抽搐和昏迷，對母嬰結(jié)局形成不良影響。由于事關(guān)母嬰安全，所以臨床上對妊高癥的護(hù)理措施有著較為嚴(yán)格的要求，常規(guī)的護(hù)理措施顯然不能夠滿足妊高癥的個體化和細(xì)節(jié)性要求。因此在實(shí)際工作中，普遍采用循證護(hù)理學(xué)原理，就臨床分析記錄患者的各種情況，通過評測和交談的方式對患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)， 對其生理上和心理上的問題進(jìn)行深入了解。 通過對專業(yè)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和檢索， 尋找出適合患者的循證護(hù)理方式， 根據(jù)每個患者的不同情況給予其個體化的循證護(hù)理措施[3]。

3.1 循癥護(hù)理—血壓水平管控

妊高癥患者在妊娠期間很容易因病情發(fā)展感受到恐懼、緊張和焦慮等不良情緒，而負(fù)面的情緒會刺激到產(chǎn)婦的內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)， 繼而引發(fā)不良反應(yīng)：妊高癥可誘發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂，許多患者因?yàn)樵摲N不良反應(yīng)而難以入睡；其次，妊高癥可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)保持興奮狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體分泌兒茶酚胺，升高心率和血壓水平， 這說明不良的心理狀況和負(fù)面情緒對于妊高癥病情轉(zhuǎn)歸和發(fā)展的影響重大[4]。而針對患者的不良情緒和心境狀態(tài)，應(yīng)對癥施護(hù)，可通過與其交談和溝通，講述關(guān)于妊高癥的有關(guān)知識，幫助患者逐漸從對疾病的恐懼轉(zhuǎn)向如何積極面對和治療疾病，可幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解因緊張或恐懼所引起的內(nèi)分泌或神經(jīng)失調(diào)。 當(dāng)患者處于愉快和輕松的心情下，肌肉張力就會自然舒展，呼吸和心率則相對穩(wěn)定，血壓水平明顯降低[5]。所以，對妊高癥患者實(shí)施循證護(hù)理，不但能夠充分緩解患者的焦慮情緒，還能拉近護(hù)患之間的心理距離， 加強(qiáng)患者的治療依從性，穩(wěn)定血壓水平。 該組研究中，觀察組患者經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)后觀察組的收縮壓和舒張壓水平明顯低于對照組，與上述研究討論相吻合，證明循證護(hù)理干預(yù)確實(shí)可以合理管控妊高癥患者的血壓水平， 對母嬰結(jié)局有著重要的積極影響。

3.2 循癥護(hù)理—并發(fā)癥干預(yù)

子癇頻繁發(fā)作于在圍產(chǎn)期的48 h， 因此臨床護(hù)士需要密切注意這個時間段患者的生命體征情況，避免發(fā)生子癇。妊高癥患者在分娩過后，由于分娩中出血導(dǎo)致血壓水平下降， 應(yīng)密切監(jiān)測血壓下降嚴(yán)重者的血壓情況，必要時可給予硫酸鎂實(shí)施解痙治療，但硫酸鎂解痙治療會引發(fā)宮縮乏力，排出惡露較多，所以， 臨床護(hù)士在患者分娩時應(yīng)該嚴(yán)格對陰道出血和子宮復(fù)舊情況進(jìn)行悉心觀察，并在日常護(hù)理中指導(dǎo)患者保持會陰部干燥清潔，并指導(dǎo)做好母嬰喂養(yǎng)[6]。妊高癥作為妊娠期間最常見且多發(fā)的并發(fā)癥， 發(fā)病嚴(yán)重時，可導(dǎo)致患者全身誘發(fā)小血管痙攣，隨著病情持續(xù)發(fā)展，可形成缺氧和缺血等嚴(yán)重現(xiàn)象，由此引發(fā)新生兒窒息和宮內(nèi)窘迫， 這是導(dǎo)致胎兒死亡的高危風(fēng)險因素， 缺乏產(chǎn)前檢查和過度恐懼是導(dǎo)致妊高癥發(fā)作的重要誘因，部分患者缺乏重視，導(dǎo)致病情持續(xù)惡化，甚至造成無法挽回的后果[7]。

因此循癥護(hù)理小組應(yīng)該在患者首次產(chǎn)檢時，全面收集患者的臨床資料， 并在早期診療階段指導(dǎo)患者建立圍產(chǎn)期保健卡，根據(jù)患者及家屬的文化水平、病情程度積極展開相應(yīng)的健康知識宣教， 并嚴(yán)格告知患者妊高癥可能導(dǎo)致的病情風(fēng)險和不良母嬰結(jié)局，要求患者務(wù)必定期進(jìn)行產(chǎn)檢，檢查內(nèi)容包括基礎(chǔ)血壓、尿蛋白、水腫、自覺癥狀等情況，臨床護(hù)士可根據(jù)這些指標(biāo)情況實(shí)施綜合評估[8]。評估分析后根據(jù)患者的現(xiàn)況實(shí)施針對性護(hù)理。另外，還可建立定期隨訪制度，針對部分病情較為嚴(yán)重的患者做著重處理，教導(dǎo)其每天監(jiān)測自身的血壓水平， 并告知其妊高癥的有關(guān)臨床癥狀，如有異常反應(yīng)，應(yīng)及時通知循證護(hù)理人員，以便做出及時應(yīng)對處理[9]。 該組研究顯示觀察組的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率5.56%顯著低于對照組25.71%， 由此說明循證護(hù)理的確可以降低妊高癥患者產(chǎn)后子癇、子癇前期和宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥發(fā)生率，且兩組新生兒Apgar 評分顯示在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前兩組患者均伴有輕度窒息的現(xiàn)象， 經(jīng)過不同的護(hù)理干預(yù)后，兩組患者均明顯恢復(fù)，但觀察組明顯優(yōu)于對照組， 這說明循證人性化護(hù)理可顯著改善新生兒窒息情況，降低不良并發(fā)癥，安全有效。 陳夢蝶[10]學(xué)者在研究中對90 例妊高癥患者分別展開循證護(hù)理和常規(guī)護(hù)理， 護(hù)理結(jié)果顯示采用循證護(hù)理的觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%）顯著低于對照組（17.78%）（P＜0.05），與該組研究相吻合。

3.3 循癥護(hù)理—降低剖宮產(chǎn)率和縮短產(chǎn)程

妊高癥可引起顱內(nèi)出血、 急性左心衰、HELLP綜合征等并發(fā)癥，也易引發(fā)早產(chǎn)、死產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、新生兒死亡和胎盤早剝。因此，臨床上鼓勵早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，以防止疾病擴(kuò)散到子癇階段，損害母嬰健康。臨床治療妊高癥的方法主要有利尿、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等。藥物治療的原理是加快微循環(huán)血流，增強(qiáng)出血和滲出液的吸收，增強(qiáng)毛細(xì)血管網(wǎng)，從而改善血液流變學(xué)[11]。 目前，臨床首選藥物為硫酸鎂，硫酸鎂可抑制體內(nèi)醋酸膽堿的釋放，釋放平滑肌和骨骼肌，擴(kuò)張血管，改善心、腦、腎、子宮各器官的血供。 還可適度降低顱內(nèi)壓和血壓，減輕腦水腫，減少驚厥。 如情況需要，可在患者同意和理解的情況下終止妊娠;越早終止妊娠，對母嬰的危害越小。 此外，臨床驗(yàn)證表明，剖宮產(chǎn)術(shù)是治療妊高癥最安全、最有效的方法，可以合理終止妊娠； 然而妊高癥患者實(shí)施剖腹產(chǎn)的過程中，高血壓可引起抽搐，胎兒宮內(nèi)窘迫等，可繼發(fā)大出血或者難產(chǎn)，具有一定風(fēng)險[12-13]。 因此臨床上基本不主張使用剖宮產(chǎn)治療妊高癥， 而積極地在圍產(chǎn)期開展循證護(hù)理，可以合理降低剖宮產(chǎn)率，就臨床案例來看導(dǎo)致妊高癥患者不得不接受剖宮產(chǎn)的原因主要為病情發(fā)展至藥物無法控制的境地后的無奈之舉， 而這樣的臨床病例往往與患者自身的早期風(fēng)險意識不強(qiáng)、未按時定期產(chǎn)檢、圍產(chǎn)期心理過于緊張和恐懼等因素有關(guān)。

針對如上原因， 循證護(hù)理干預(yù)可從3 個方面出發(fā)進(jìn)行干預(yù)：首先，在產(chǎn)婦首次來院檢查時，就積極地做好宣教工作， 并指導(dǎo)產(chǎn)婦每周參與一次課堂教學(xué)， 講課內(nèi)容主要側(cè)重于妊娠期高血壓和孕期保健知識， 可通過給予膳食建議和發(fā)放宣傳冊及關(guān)注科室微信公眾號等方式加強(qiáng)患者理解， 并充分了解患者的情緒、休息和睡眠等情況，給予個人化的合理建議指導(dǎo)，做好隨訪工作[14]。 其次，循證護(hù)士應(yīng)充分做好心理指導(dǎo)工作，可鼓勵患者通過聽音樂、看電視節(jié)目、打網(wǎng)絡(luò)游戲等方式合理緩解不良情緒，并要求患者家屬積極配合，營造溫馨舒適的家庭環(huán)境，減少對病情的恐懼和恐慌，改善預(yù)后和轉(zhuǎn)歸情況[15]。 最后，指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息起居： 循證護(hù)士應(yīng)充分告知患者，每天保持規(guī)律有序的生活作息，并滿足妊娠期間的多樣化飲食要求， 充分?jǐn)z取高維生素和營養(yǎng)的飲食， 可適當(dāng)攝入低糖粗纖維食物， 補(bǔ)充微量元素，如新鮮水果蔬菜、肉、魚、蛋等?？蛇m當(dāng)運(yùn)動，如太極拳、健美操、散步等，尤其需要注意運(yùn)動的程度，避免過度運(yùn)動。該組研究經(jīng)過如上護(hù)理后，觀察組的妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于對照組， 產(chǎn)程時間和剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P<0.05），這說明良好的人性化循證護(hù)理，可以合理改善妊娠結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程時間[16-17]。 周亞萍[18]學(xué)者在其研究中對 100 例妊高癥患者展開循證護(hù)理， 護(hù)理結(jié)果顯示觀察組的血壓改善水平和剖功率、產(chǎn)程時間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），與該組研究相符。

綜上所述，對妊高癥患者實(shí)施循證人性化護(hù)理，可穩(wěn)定患者血壓水平，減少產(chǎn)后并發(fā)癥，緩解新生兒窒息情況，改善妊娠結(jié)局。