合并心臟病老年患者行非心臟手術的麻醉策略

李卓檸

摘要：目的? 分析合并心臟疾病的老年患者行非心臟手術的麻醉管理策略，為相關人員的研究及工作提供參考依據。方法? 選取2019年4月～2021年4月我院收治的196例合并心臟疾病的老年患者為研究對象，患者擬在全麻下行非心臟手術。在對患者開展手術前，麻醉醫(yī)師需要結合患者自身的病情特點，為其制定針對性麻醉方案和手術方案，降低患者術后不良事件發(fā)生率。結果? 所有患者順利完成手術，術后出現循環(huán)不穩(wěn)22例，其中氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯12例、靜吸復合麻醉10例;需接受呼吸支持16例，2例為硬膜外麻醉、14例為靜吸復合麻醉;12例患者發(fā)生中樞神經功能障礙;術后3 d內死亡2例。結論? 針對心臟病老年患者，在其接受非心臟手術前，麻醉醫(yī)師應深入了解患者基線資料，確定選擇患者最終的麻醉方案，盡可能降低麻醉操作對于患者機體造成的不良影響。

關鍵詞：老年患者;心臟病;非心臟手術;麻醉策略

現階段，我國已進入人口老齡化社會，合并心臟病老年患者接受非心臟手術的人數表現出了逐年上漲的勢態(tài)。相較于無心臟病老年人而言，同時合并心臟病的老年患者圍手術期，麻醉處理難度更大，臨床醫(yī)師必須重視這類患者的圍術期處理。文獻表明[1]，同時存在心血管疾病的老年患者生理功能更差，加上手術后早期疼痛誘導作用，會導致患者圍麻醉期發(fā)生并發(fā)癥的危險程度增加，對患者的機體恢復產生相當嚴重不良影響，這也是引發(fā)患者手術后出現相關并發(fā)癥的高危因素?；诖?，本研究探討了老年心臟患者者實行非心臟手術的麻醉策略。

1資料和方法

1.1 基線資料

選取2019年4月～2021年4月我院收治的196例合并心臟疾病的老年患者為研究對象，患者需接受非心臟手術，其中男105例、女91例，年齡62～75歲、平均（69.29±1.27）歲，NYHAII級97例、III級80例、IV級19例。心臟疾病種類：心力衰竭、房顫、心肌缺血、心絞痛等。受試者自愿參加實驗調查，并簽署了知情同意書。相關精神符合《赫爾辛基宣言》中的有關內容。

1.2 方法

1.2.1 手術前準備

手術治療前，若發(fā)現患者存在高發(fā)性早搏，為了提升患者心肌供氧量，可給予患者抗心律失常治療，如利多卡因、β受體阻滯劑等;如果患者存在心肌缺血，應予以靜脈滴注極化液，治療1周;針對重度心肌缺血患者，需給予擴張冠狀動脈治療;如果患者存在低血壓或高血壓，術前一定要將血壓控制在正常范圍內，以免血壓大幅度波動影響麻醉及手術效果;若患者存在房顫，需給予藥物控制房顫癥狀，改善冠狀動脈血流;若患者同時合并房室傳導阻滯，要對其進行阿托品試驗，并觀察不良反應，同時給予積極處理?；颊呓邮苁中g前禁飲6 h、禁食8 h。于患者手術正式開始前半小時，針對無絕對禁忌癥者肌肉注射0.5 mg阿托品，觀察患者生命體征情況，開展麻醉誘導之前，輸注5 ml/kg的乳酸林格氏液。

1.2.2 具體的麻醉方案

（1）連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合氣管插管全麻，具體方案為連續(xù)性硬膜外導管插管穿刺點，擇取患者的棘突間隙為穿刺點。麻醉師首先對患者實施局部麻醉，在該位置注入1%的利多卡因注射液5 mg。硬膜外麻醉：給予0.25%羅哌卡因10 ml，1次/h;為患者靜脈注射芬太尼0.2 mg、咪達唑侖2 mg。當患者表現出麻醉狀態(tài)、意識模糊后，麻醉師為其靜脈注射0.1 mg/kg的維庫溴銨;給予患者持續(xù)性吸氧，靜脈推注依托咪酯0.2 mg/kg。

（2）靜吸復合麻醉：靜脈誘導麻醉藥物分別為0.08 mg/kg維庫溴銨、0.2 mg芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯、10 mg地塞米松以及0.04 mg/kg咪達唑侖氣管插管。在對受試者實施手術過程中，持續(xù)吸入七氟烷，追加性應用芬太尼以及維庫溴銨，用以維持麻醉。

（3）低位硬膜外麻醉：給予2%利多卡因3 ml，麻醉成功之后于5 min之內為患者靜推1.5%利多卡因8 ml，之后每隔30 min追加5 ml。

1.3 觀察指標

分析所有患者麻醉處理結果。術中鎮(zhèn)靜評估：采用躁動一鎮(zhèn)靜評分（RASS）評估患者術中鎮(zhèn)靜效果，評分范圍為﹣5～+4分;0分為清醒且平靜，分值越低，則鎮(zhèn)靜程度越深。對比兩組術前、術中鎮(zhèn)靜評分。認知功能該評估：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估患者術后認知功能（0～30分），患者認知功能越好，對比術前、術后3d評分[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 麻醉處理結果

所有患者順利完成手術，術后出現循環(huán)不穩(wěn)22例，其中氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯12例、靜吸復合麻醉10例;需接受呼吸支持16例，2例為硬膜外麻醉、14例為靜吸復合麻醉;12例患者發(fā)生中樞神經功能障礙;術后3 d內死亡2例。

2.2 術前術中鎮(zhèn)靜比較

氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯和靜吸復合麻醉患者術中RASS評分顯著低于硬膜外麻醉者（P<0.05）。見表1。

2.3 術前術后認知能力比較

氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯和靜吸復合麻醉患者術中MoCA評分顯著高于硬膜外麻醉者（P<0.05）。見表2。

3討論

麻醉師有必要選擇科學方式積極維護老年心臟病患者的循環(huán)功能穩(wěn)定度，積極維持心肌氧平衡。這也是做好老年心臟病患者非心臟手術麻醉管理的關鍵所在。有文獻表明，患者在接受泌尿外科以及骨科手術時，往往需要應用椎管內麻醉[4]。這種麻醉方法實施之后，患者高血壓發(fā)生率較低。局部麻醉藥物經多次少量注入到患者的硬膜外腔之中，術后可以實現保留鎮(zhèn)痛。麻醉師通過對患者開展此項麻醉干預，能夠全面降低患者手術后出現肺臟心臟并發(fā)癥發(fā)生率。

對接受非心臟手術治療疾病的老年心臟病患者來講，在圍術期內為其應用鈣通道阻滯劑以及β受體阻滯劑完成輔助治療，能夠取得比較滿意的后期效果。心絞痛以及冠心病患者一定要應用硝酸甘油實施治療，若患者對硝酸甘油治療敏感性不高，可以為其使用地爾硫卓片解決這個問題。從患者的輸液輸血方面來看，麻醉師應當結合老年心臟病患者血壓值、心跳情況。動態(tài)性調節(jié)輸液輸血速度以及具體量。如果患者麻醉較淺，將會很難控制心動過速[5]。對此，需要加深麻醉處理，具體可以應用劑量比較低的艾司洛爾注射液用以控制患者心率。針對于年齡達到85歲以上且機體內器官功能退化嚴重的老年患者，麻醉師在為其實施麻醉給藥過程之中，要特別注意具體的用藥劑量，以免麻醉藥損傷這些高齡心臟病患者的器官功能[6]。

從老年房顫患者接受非在心臟手術麻醉情況來看，主要為[7]：房顫患者的竇房結失去原有功能，這些患者存在心臟舒張功能下降的情況，加上患者合并房顫疾病，如果麻醉處理不慎極有可能發(fā)展為充血性心力衰竭。即便房顫患者的血流動力學不存在顯著異常，也一定要對患者開展積極治療。在對老年房顫患者開展非在心臟手術之前，必須糾正患者酸中毒、高碳酸血癥、低氧血癥、堿中毒等等機體內環(huán)境異常的狀況。如果患者同時使用利尿劑，工作人員則要注意預防患者出現低鎂血癥和低鉀血癥。在對患者開展手術治療疾病過程中，要有效維持循環(huán)系統(tǒng)以及心室率穩(wěn)定性。老年房顫患者針對椎管內血管擴張敏感性強，這些患者更容易接受硬膜外阻滯，主要原因在于此類麻醉的交感神經阻滯比蛛網膜下腔阻滯更為溫和。如果患者需要全麻，麻醉師一定要控制好患者的麻醉深度。建議這些對這些患者使用阿片類藥物，以避免因實施吸入麻醉使患者的心房失去收縮效用。

張曉輝[8]研究指出，針對老年心臟病患者開展非心臟手術麻醉，做好術前準備工作意義重大。臨床醫(yī)師在對老年心臟病患者實施麻醉工作之前，應綜合患者各項指標，有效保護其心臟。對老年心臟病非心臟手術治療患者來講，在對其實施麻醉時，關鍵點在于通過有效方式確?；颊咝g中心肌供氧平衡。本研究中，所有患者順利完成手術，同時，本次研究還發(fā)現，氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯和靜吸復合麻醉的鎮(zhèn)靜程度更佳，但是術后認知損害相對明顯，需根據患者個體特征，綜合評估，合理選擇麻醉方式。

綜上所述，針對心臟病老年患者，在其接受非心臟手術前，麻醉醫(yī)師應深入了解患者基線資料，確定選擇患者最終的麻醉方案，盡可能降低麻醉操作對患者機體造成的不良影響。

參考文獻：

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[6]董福生，白耀武.兩種不同的麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術后早期認知功能的影響分析[J].現代醫(yī)學與健康研究電子雜志，2018（10）：40.

[7]董敏， 吳文春， 曹雅軍. 老年房顫患者行非心臟手術的麻醉處理體會[J]. 臨床醫(yī)學工程， 2012， 19（5）：2.

[8]張曉輝.老年心臟患者者行非心臟手術的臨床麻醉探討[J].醫(yī)藥與保健，2018， 26（11）：38-39.