關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療膝內(nèi)側(cè)半月板囊腫的臨床療效及安全性分析

劉偉恒

摘要：目的? 研究關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療膝內(nèi)側(cè)半月板囊腫的臨床療效及安全性。方法? 選取2017年7月～2020年7月在我院進(jìn)行治療的50例膝內(nèi)側(cè)半月板囊腫患者為研究對象，均接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，比較術(shù)前、術(shù)后患者IKDC評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、并發(fā)癥發(fā)生情況、傷口愈合時間以及臨床愈合率。結(jié)果? 術(shù)后患者IKDC評分為（86.79±6.13）分、Lysholm評分為（83.94±5.27）分，明顯高于術(shù)前（P<0.05）;傷口愈合時間為（9.01±1.08）周，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，臨床愈合率為96.00%。結(jié)論? 對膝內(nèi)側(cè)半月板囊腫患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療安全有效，有助于促患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：膝內(nèi)側(cè)半月板囊腫;關(guān)節(jié)鏡;微創(chuàng);安全性

膝關(guān)節(jié)半月板屬于纖維軟骨組織，具有增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)比較容易受損的組織之一，尤其是在從事劇烈運(yùn)動、特殊職業(yè)的群體中更容易發(fā)生[1～3]。半月板囊腫是指膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂、關(guān)節(jié)滑液在半月板內(nèi)局部異常蓄積而引起的囊性病變，患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、交鎖、疼痛以及活動受限等癥狀表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。半月板囊腫一般在青壯年群體中發(fā)生，多由外傷或退行性改變所致，且外側(cè)半月板囊腫的發(fā)生比例較內(nèi)側(cè)更高，在前角、體部比較多見[4]。

內(nèi)側(cè)半月板囊腫的發(fā)生部位一般在后角，并存在半月板退變、撕裂等情況，有效診治能夠避免半月板損傷、囊腫加重[5～6]。以往臨床在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板囊腫的治療中一般同時切除囊腫及半月板，存在創(chuàng)傷大、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高等不足，還會導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)近年來在我國得到了快速的發(fā)展，在膝關(guān)節(jié)疾病的治療中應(yīng)用廣泛，本文就關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療在該病中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察。

1資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2020年7月在我院進(jìn)行治療的50例膝內(nèi)側(cè)半月板囊腫患者為研究對象，其中男29例、女21例，年齡21～60歲、平均（40.56±4.70）歲，病程4～25個月、平均（14.85±3.94）個月，既往存在明確外傷或扭傷史35例。所有患者術(shù)前均自愿在知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均存在局部疼痛、患膝關(guān)節(jié)主被動活動受限;（2）內(nèi)側(cè)半月板擠壓試驗(yàn)呈陽性且膝關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果顯示內(nèi)部或周圍出現(xiàn)囊性改變，T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、質(zhì)子密度加權(quán)像分別為低、高、高信號;（3）未合并外側(cè)半月板囊腫或損傷者;（4）符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在下肢骨折或其他膝關(guān)節(jié)病者;（2）存在患膝局部或全身明顯感染灶者;（3）關(guān)節(jié)間隙特別狹窄或消失者;（4）存在精神異常、認(rèn)知功能障礙者（5）研究或隨訪期間失訪者。

1.2 方法

由同一治療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)完成所有患者的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療。體位取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，將氣囊止血帶放置在患側(cè)下肢近端。膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)的標(biāo)準(zhǔn)入路建立之后，將關(guān)節(jié)鏡置入，對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查?？衫冕橆^對內(nèi)部副韌帶進(jìn)行松解，促使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大。通過后內(nèi)側(cè)入路對內(nèi)側(cè)半月板后體部損傷類型、囊腫情況進(jìn)行探查。對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織進(jìn)行清理，囊壁顯露后，將囊腔打開并對囊壁、囊液進(jìn)行徹底清理。針對較大的半月板囊腫，若是經(jīng)關(guān)節(jié)腔處理的難度較大，則可行關(guān)節(jié)外鏡下囊腫減壓清理術(shù)。完成清理后，對是否存在半月板囊腫殘留進(jìn)行仔細(xì)探查。結(jié)合膝內(nèi)側(cè)半月板損傷情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，盡可能將半月板的正常組織保留下來，對內(nèi)側(cè)半月板游離緣進(jìn)行修整，對半月板內(nèi)囊腫、黏液樣變組織進(jìn)行清理。對半月板創(chuàng)面利用刨削刀進(jìn)行新鮮化，通過全內(nèi)半月板修復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行縫合，對半月板不穩(wěn)定撕裂、板囊分離情況進(jìn)行修復(fù)。對內(nèi)側(cè)半月板的形態(tài)、穩(wěn)定性等進(jìn)行探查，根據(jù)內(nèi)側(cè)半月板的損傷嚴(yán)重程度決定是否進(jìn)行半月板次全切除術(shù)或全切除術(shù)。應(yīng)用生理鹽水對創(chuàng)面、關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，將引流管放置在患側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，縫合切口，加壓包扎。術(shù)后患肢予以可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行固定，適當(dāng)抬高患肢，并進(jìn)行冷敷、電針等局部理療，根據(jù)患者的恢復(fù)情況指導(dǎo)其盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

在患者麻醉效果消失后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動、股四頭肌等長收縮鍛煉，直腿抬高30°左右;協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動屈伸鍛煉，并適當(dāng)對膝關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行擴(kuò)大。術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮功能鍛煉、膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉;術(shù)后3周時恢復(fù)90°關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后6周時恢復(fù)至120°，借助雙拐進(jìn)行適度的負(fù)重行走訓(xùn)練，加強(qiáng)日常活動訓(xùn)練;術(shù)后3個月可根據(jù)其實(shí)際情況恢復(fù)慢跑，術(shù)后6個月內(nèi)不得進(jìn)行深蹲、彈跳等動作以及對抗性活動。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）隨訪12個月，應(yīng)用IKDC評分評價患者術(shù)前、術(shù)后12個月時的膝關(guān)節(jié)損傷情況，包括癥狀、功能、體育活動三個方面，總分為100分，其中優(yōu)、良、可、差對應(yīng)的分值依次為85～100分、70～84分、60～69分、0～59分，分值越高表明損傷程度越輕。同時采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能，包括腫脹（10分）、疼痛（25分）、步態(tài)（5分）、絞鎖（15分）、支撐（5分）、下蹲（5分）、上樓（10分）、穩(wěn)定性（25分），采用百分制，差為0～64分，可為65～84分，良為85～94分，優(yōu)為95～100分。

（2）記錄隨訪期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況、臨床愈合率。愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、交鎖等癥狀消失;Mc Murray試驗(yàn)結(jié)果呈陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后KDC評分、Lysholm評分比較

術(shù)后患者IKDC評分、Lysholm評分相較于術(shù)前明顯增高（P<0.05）。

2.2 預(yù)后情況

隨訪期間，患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀消失，患肢關(guān)節(jié)正?；顒硬皇芟?囊腫消失，傷口愈合時間為7～11周，平均（9.01±1.08）周;50例患者中僅出現(xiàn)1例（2.00%）傷口感染，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷、靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥;50例患者中臨床愈合例數(shù)為48例，比例為96.00%。

3討論

目前臨床上尚未完全明確半月板囊腫的病因，但認(rèn)為同外傷、半月板發(fā)育異常等因素存在密切關(guān)系，創(chuàng)傷、退變會導(dǎo)致半月板撕裂[7～8]，滑液經(jīng)由滑膜及半月板結(jié)合部的縫隙進(jìn)入至內(nèi)部，在局部蓄積，故導(dǎo)致囊腫形成。半月板有助于增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、緩沖震蕩等作用，針對出現(xiàn)癥狀且符合手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早對其實(shí)施有效的治療，以防骨關(guān)節(jié)炎加劇，避免出現(xiàn)腘窩囊腫。

傳統(tǒng)的治療方法中一并切除半月板及囊腫，雖然能阻止復(fù)發(fā)，但是會影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加上創(chuàng)傷大，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。單純的囊腫減壓術(shù)不僅不能夠?qū)⒛冶诤湍仪粡氐浊宄椅赐咨铺幚戆朐掳灞旧?，?fù)發(fā)率高。關(guān)節(jié)鏡能夠?qū)Π朐掳迥夷[的類型、嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并可發(fā)現(xiàn)有無交叉韌帶等關(guān)節(jié)附件損傷，通過對關(guān)節(jié)腔內(nèi)各個結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，避免誤切半月板。同時結(jié)合臨床癥狀體征以及影像學(xué)診斷結(jié)果確診者，應(yīng)為其選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，如年輕、病程較短者，盡快進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，有利于提高永久愈合的可能性[9～10]。

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)主要包括囊腫減壓處理、半月板修復(fù)兩大方面，在關(guān)節(jié)鏡下對半月板囊腫進(jìn)行清理，能夠?qū)朐掳褰M織病變比較精準(zhǔn)地切除，在減少半月板切除面積的同時，最大程度地保留半月板功能，具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，且能夠?qū)⒛仪?、囊壁徹底消除，對半月板進(jìn)行修整，有助于半月板本身及組織間穩(wěn)定性的恢復(fù)，加快半月板愈合，降低囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險。在半月板縫合方面，由外向內(nèi)縫合技術(shù)適合應(yīng)用在前角、體部的半月板損傷中，由外向內(nèi)將縫合線穿過破裂半月板組織再固定于關(guān)節(jié)外;而全內(nèi)縫合技術(shù)利用特殊半月板縫合器進(jìn)行縫合，具有操作簡單、血管神經(jīng)損傷風(fēng)險低等優(yōu)勢，應(yīng)用在體部、后角部位的半月板縫合中具有明顯優(yōu)勢，能夠有效修復(fù)以往認(rèn)為需要進(jìn)行部分切除的半月板，且于創(chuàng)面新鮮化后實(shí)施全內(nèi)縫合，能夠減少對神經(jīng)血管的損傷，增加半月板的穩(wěn)定性，術(shù)后通過局部理療、早期功能康復(fù)鍛煉能促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液循環(huán)改善，更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生理功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11～12]。

本研究中，50例患者的IKDC評分、Lysholm評分均得到了顯著的改善，說明關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療能夠較好地減輕半月板損傷，促進(jìn)半月板功能的恢復(fù);另外，并發(fā)癥輕微，傷口愈合時間短，臨床愈合率較高，充分表明了該治療方式具有較高的有效性及安全性。

綜上所述，對膝內(nèi)側(cè)半月板囊腫患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療安全有效，有助于促患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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