電子病歷的實施對病案管理的作用研究

王桂蘭

摘要：目的 研究電子病歷的實施對病案管理的作用。方法 抽取2019年1月～2020年12月我院1200份病案資料作為對照組，2020年1月～2022年1月期間1200份電子病案資料作為觀察組，對兩組回收病案數(shù)量、復(fù)印質(zhì)量、管理不良事件發(fā)生率以及患者滿意率進行對比分析。結(jié)果 觀察組病案總份數(shù)、病案總頁數(shù)、每日平均病案份數(shù)、每日平均病案頁數(shù)、病案管理滿意率均高于對照組，P均<0.05;觀察組病案復(fù)印時間、復(fù)印總份數(shù)、復(fù)印總頁數(shù)以及案管理不良事件發(fā)生率均低于對照組，P<0.05。結(jié)論 在病案管理中實施電子病歷可以提升工作效率，使病案的回收數(shù)量和復(fù)印質(zhì)量明顯改善，降低在管理過程中不良事件的發(fā)生概率，提升患者對于病案管理的滿意率，綜合實施效果較好，可以進行臨床推廣普及。

關(guān)鍵詞：電子病歷;病案管理;患者滿意度

病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療等活動的綜合記錄，需要在疾病結(jié)束之后對上述資料進行歸納、整理和綜合分析。醫(yī)院需要按照格式和要求建立醫(yī)療健康檔案[1]。以往對病歷主要采用紙質(zhì)方式進行保存，但是在進行管理的過程中，發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)病歷占據(jù)醫(yī)院檔案室大量的空間，在管理中需要進行歸檔和整理，定期檢查、除塵、維護，并且病歷的打印耗費紙張，耗材成本高?；颊呷绻枰獜?fù)印資料也需要等候較長的時間，在整個管理過程中也可能存在因自然災(zāi)害損毀或者管理不當資料丟失的問題[2]，因此需要提升病歷的管理效率。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，電子病歷的使用得到重視，醫(yī)管局在2017年頒布了電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范，推出電子病歷與紙質(zhì)病歷共存的病案管理制度。通過電子設(shè)備將診治記錄進行保存、管理、傳輸和再現(xiàn)，在保存基本資料的同時可對數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計分析、網(wǎng)絡(luò)傳輸，提升病案管理質(zhì)量[3]。本文對電子病歷的實施對病案管理的作用進行研究，分析如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

抽取2019年1月～2020年12月我院1200份病案資料作為對照組，2020年1月～2022年1月期間1200份電子病案資料作為觀察組。對照組：男623例，女577例;年齡在18～72歲，年齡均數(shù)為（45.12±4.67）歲，病程在1～20年之間，平均病程（10.65±1.87）年。觀察組：男620例，女580例;年齡在1～73歲，年齡均數(shù)為（45.67±4.55）歲，病程在1～20年之間，平均病程（10.58±1.83）年。兩組患者一般資料對比，無統(tǒng)計學意義，P>0.05具有可比性。

納入標準：知情同意，簽署實驗同意書;具有完整的就診記錄、檢查記錄;病歷中患者均可聯(lián)系，具有良好的溝通能力。

排除標準：已經(jīng)死亡患者;無完整就診記錄患者;未進行完善的臨床檢查。

1.2 方法

對照組仍使用紙質(zhì)病歷管理模式。對于患者從進入醫(yī)院至出院期間的各項資料進行收集、整理、歸檔;在檔案借閱時對資料進行復(fù)印;定期進行檔案的整理和檢查。

觀察組使用電子病歷管理模式。病例均在醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)中完成，將患者進入醫(yī)院后的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等有關(guān)資料按照規(guī)范輸入至信息系統(tǒng)中，進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄，病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，在整理完畢后在系統(tǒng)中存儲。

1.3 觀察指標

（1）對兩組回收病案數(shù)量進行分析，包括病案總份數(shù)、病案總頁數(shù)、每日平均病案份數(shù)、每日平均病案頁數(shù);（2）對兩組病案復(fù)印效率進行分析，包括復(fù)印時間、復(fù)印總份數(shù)、復(fù)印總頁數(shù);（3）對兩組管理不良事件發(fā)生率進行分析，包括病歷資料混亂、病歷書寫不規(guī)范、病歷首頁不準確;（4）對兩組患者病案管理滿意率進行分析，設(shè)計問卷調(diào)查量表，統(tǒng)計對此次病案調(diào)查滿意、比較滿意以及不滿意比例。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，用t值進行檢驗，計數(shù)資料用（n，%）表示，用χ2值進行檢驗。當P<0.05時表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 比較兩組回收病案數(shù)量

觀察組病案總份數(shù)、病案總頁數(shù)、每日平均病案份數(shù)、每日平均病案頁數(shù)均高于對照組，P<0.05。見表1。

2.2 比較兩組病案復(fù)印效率

觀察組復(fù)印時間、復(fù)印總份數(shù)以及復(fù)印總頁數(shù)均低于對照組，P<0.05。見表2。

2.3 比較兩組管理不良事件發(fā)生率

觀察組病案管理不良事件發(fā)生率低于對照組，P<0.05。見表3。

2.4 比較兩組患者病案管理滿意率

觀察組患者病案管理滿意率顯著高于對照組，P<0.05。見表4。

3結(jié)論

電子病歷系統(tǒng)存儲空間大，可以確保內(nèi)容保存完整，查閱便捷，傳輸信息的速度快，可以實現(xiàn)資源之間的共享，與紙質(zhì)病歷對比具有非常明顯的優(yōu)勢[4]。同時在大數(shù)據(jù)信息資源共享的趨勢下，電子病歷組作為醫(yī)院信息化技術(shù)的應(yīng)用產(chǎn)物，與紙質(zhì)病案對比，耗費更低，管理便捷性增加，提升了病案的管理質(zhì)量。

病案管理的質(zhì)量能夠在很大程度上反應(yīng)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及管理質(zhì)量，也可從病歷中反應(yīng)出醫(yī)護人員處理臨床問題的能力與思維，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點內(nèi)容。規(guī)范、高質(zhì)量的病案管理能方便病案的借閱與歸檔，更能預(yù)防、解決不必要的醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患矛盾。在國內(nèi)信息技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)可促進病案管理的規(guī)范化，提升病案質(zhì)量。讓電子病案在醫(yī)療領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，為醫(yī)院管理工作的信息化發(fā)展給以了可靠的技術(shù)支持，也提高了病歷管理工作的規(guī)范性與時效性。加大對信息動態(tài)管理系統(tǒng)的投入，可高質(zhì)量對病案數(shù)量和種類進行處理、分類，以滿足方便準確查閱、快捷查閱的需求，但就目前國內(nèi)電子病案的發(fā)展來看，其法律效應(yīng)仍然不夠理想，且未形成特殊的法律地位，故院內(nèi)普遍存在電子病案與紙質(zhì)病案共存的現(xiàn)象。通常院內(nèi)電子病案普遍用于對信息的查找與剎查看，而紙質(zhì)病案則主要用于存檔，當做原始的資料。從病案管理的價值來看，其主要體現(xiàn)在病案的內(nèi)容上，故在病案管理上，需要充分發(fā)揮出電子病案的作用，加強對其中醫(yī)療信息資源的管理，建立病案庫，以缺乏可充分發(fā)揮出電子病案的價值，提高其可查找性，利用合理編碼，確保其在后期可盡快識別，確保后期可加強對病案資料的開發(fā)，挖掘其所潛藏的醫(yī)療價值，繼而為社會提供更為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

研究結(jié)果表明觀察組病案總份數(shù)、病案總頁數(shù)、每日平均病案份數(shù)、每日平均病案頁數(shù)、病案管理滿意率均高于對照組;觀察組病案復(fù)印時間、復(fù)印總份數(shù)、復(fù)印總頁數(shù)以及案管理不良事件發(fā)生率均低于對照組。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷需要對患者就醫(yī)期間的全部診斷、檢查、用藥、治療、查房記錄等資料進行整理，保存全部的數(shù)據(jù)資料，并且需要定期對上述資料進行歸納和檢查，防止發(fā)生遺失的問題，耗費大量的人力、物力，增加了醫(yī)院工作人員的負擔。在查閱時，需要將上述資料自檔案室找出并進行復(fù)印，患者往往需要等待較長的時間，影響患者就醫(yī)滿意率[5]。電子病歷則是一種使用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄的病案管理模式[6]，可以通過電子資料取代手寫紙張病歷，在電子病歷實施之后可更加快速直觀的獲取病歷相關(guān)內(nèi)容，不需要花費時間精力去各個部門調(diào)閱患者信息，節(jié)約醫(yī)療資源。同時可以對病歷進行實施質(zhì)量監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)書寫中存在質(zhì)量問題可及時進行反饋，提醒醫(yī)生重視診斷、用藥，加強醫(yī)護人員的工作責任感，以提升病案管理質(zhì)量[7];電子病歷在實施之后患者如想要借閱病歷工作人員可直接從計算機中調(diào)取，速度更快，在調(diào)取之后直接打印，條理性更加清晰，節(jié)約大量的時間，患者對于病案管理的滿意度得到明顯的提升。

綜上可見，在病案管理中實施電子病歷可以提升醫(yī)護人員工作效率，使病案的回收數(shù)量和復(fù)印質(zhì)量明顯改善，降低在管理過程中不良事件的發(fā)生概率，提升患者對于病案管理的滿意率，綜合實施效果較好，值得進行臨床推廣。

參考文獻

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