基于病種的全結(jié)構(gòu)化病歷模板研發(fā)與應(yīng)用

陳紹明++丁法景

摘 要

目的：研究基于病種的全結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的設(shè)計，并探討產(chǎn)生的病種結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的應(yīng)用。方法：通過國家標(biāo)準(zhǔn)和病種模板的要求，研發(fā)出具有符合標(biāo)準(zhǔn)化和支持?jǐn)?shù)據(jù)的各種應(yīng)用的系統(tǒng)。結(jié)果：使用病種結(jié)構(gòu)化模板在數(shù)據(jù)的利用上提高了整體醫(yī)學(xué)研究、數(shù)據(jù)共享等應(yīng)用，同時在醫(yī)療過程發(fā)揮了諸如提高醫(yī)療質(zhì)量的控制、診療的指導(dǎo)等相關(guān)作用。結(jié)論：實現(xiàn)基于病種的全結(jié)構(gòu)化病歷模板實現(xiàn)病種數(shù)據(jù)交換與共享、開展數(shù)據(jù)挖掘與分析、加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制等具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】電子病歷 病種 全結(jié)構(gòu)化 病歷模板

1 背景

國家已發(fā)布《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)性文件。電子病歷模板的制作要依照多個文件標(biāo)準(zhǔn)，但主要還是依照《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，它是實現(xiàn)電子病歷應(yīng)用與數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)。

涇縣醫(yī)院針對病種會有不同的治療方案和診療過程，在病歷中體現(xiàn)為填寫不同的主要內(nèi)容。實現(xiàn)按照不同病種制作全結(jié)構(gòu)化的病歷模板是當(dāng)前我院對電子病歷的一個重要要求。

2 病種結(jié)構(gòu)化模板研究

2.1 理論基礎(chǔ)

按照《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解、或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為四層：臨床文檔、文檔段、數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元。

2.2 設(shè)計理念

根據(jù)以上的理論基礎(chǔ)的分析，結(jié)合面向?qū)ο蟮脑O(shè)計思想，可以很好的設(shè)計出病種全結(jié)構(gòu)化模板系統(tǒng)。將病歷的元素抽象成一個一個的層級對象，各個對象各自有自身的屬性特點，各對象分別實現(xiàn)自己的功能，有能很好的結(jié)合在一起，構(gòu)成結(jié)構(gòu)化病歷體系。結(jié)構(gòu)化電子病歷主要體現(xiàn)的就是一個診療數(shù)據(jù)的抽取和維護(hù)，數(shù)據(jù)采用多種方式進(jìn)行存儲。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的獲取方式和各種應(yīng)用也是病種結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計不可缺少的組成部分。

2.2.1 管理病種

病種管理是對醫(yī)院臨床科室可能遇到的病種進(jìn)行管理，添加刪除、修改、應(yīng)用科室分發(fā)、設(shè)置默認(rèn)病種等功能，把病種進(jìn)行一定的量化。同一病種具有相同的臨床特征和相同的資源損耗等，對應(yīng)的同一病種的病歷文檔也幾乎相近，對病歷文檔進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，對同一病種可以進(jìn)行結(jié)構(gòu)化，同一個病人數(shù)據(jù)可以達(dá)到共享作用。病種分類主要按照科室進(jìn)行分類，同一個科室分發(fā)多個病種，同個病種也可以存在于多個科室。

2.2.2 文檔段

對病歷中的數(shù)據(jù)項進(jìn)行分析，會發(fā)現(xiàn)疾病診斷、解剖部位等數(shù)據(jù)項可以出現(xiàn)在不同的描述語句中。為使病歷模板能適用于不同科室、不同病人，可采用組合方法組成文檔段。在病種結(jié)構(gòu)化模板中對文檔段進(jìn)行分析與關(guān)鍵信息點結(jié)合，根據(jù)醫(yī)生的診療意見，形成完整的病歷記錄語言，且能提示指導(dǎo)醫(yī)生在不同病種治療過程中的關(guān)鍵點。

2.2.3 數(shù)據(jù)組

數(shù)據(jù)組按照《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分級分類、主要分為一級數(shù)據(jù)組、二級數(shù)據(jù)組，數(shù)據(jù)組可進(jìn)行擴(kuò)展或細(xì)分。數(shù)據(jù)組按照文檔頭、文檔體分為兩大類。

數(shù)據(jù)組除了主要支持標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組，還支持?jǐn)U展數(shù)據(jù)組。其中一個目的就是針對特殊病歷的數(shù)據(jù)采集要求，整份特殊病歷的數(shù)據(jù)元都來自同一個數(shù)據(jù)組，方便數(shù)據(jù)映射和模板與數(shù)據(jù)元的映射。用戶還可以按照實際情況，添加不同的擴(kuò)展數(shù)據(jù)組實現(xiàn)模板制作的其他方面需求。

2.2.4 數(shù)據(jù)元

數(shù)據(jù)元屬性分為2個部分，一部分是公共屬性，一部分是模板相關(guān)屬性。公共屬性，主要包括《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》定義的屬性；模板相關(guān)屬性，是根據(jù)具體模板編輯需要進(jìn)行定義，為系統(tǒng)獨有的處理標(biāo)識。

模板相關(guān)屬性可以有：編碼、顯示類別、簽名、病歷標(biāo)題、互斥屬性、質(zhì)控提示等級、質(zhì)控對立項、關(guān)聯(lián)元素、下一個元素、狀態(tài)、備注等。

2.3 數(shù)據(jù)共享設(shè)計

2.3.1 數(shù)據(jù)映射

數(shù)據(jù)元直接映射到數(shù)據(jù)庫表字段，主要屬性有，數(shù)據(jù)元ID、表字段名稱、表字段數(shù)據(jù)類型、最大長度。數(shù)據(jù)元與數(shù)據(jù)庫表可通過兩種方式進(jìn)行關(guān)聯(lián)，一種是通過數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)庫表做一對一映射，從而屬于該組的數(shù)據(jù)元與數(shù)據(jù)庫表字段進(jìn)行一一映射；另一種方法是配置數(shù)據(jù)元映射時，直接指定表格名稱。

2.3.2 數(shù)據(jù)存儲

結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)實際保存兩份數(shù)據(jù)，一份是XML格式的完整數(shù)據(jù)，另一份是包含可高效率分析的數(shù)據(jù)。XML格式的完整數(shù)據(jù)主要用于外部系統(tǒng)的交互，方便數(shù)據(jù)的整體獲取并傳送。由于XML結(jié)構(gòu)不能滿足數(shù)據(jù)分析要求，當(dāng)需要XML結(jié)構(gòu)中的某個信息，還需要解析XML結(jié)構(gòu)后才可使用，所以另外保存一份可高效率分析的數(shù)據(jù)是非常必要的。這份分析用的數(shù)據(jù)主要是通過數(shù)據(jù)映射產(chǎn)生的。

3 病種結(jié)構(gòu)化模板應(yīng)用

3.1 模板制作

臨床文檔基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形式和方法。制定臨床文檔基礎(chǔ)模板的目的，是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，根據(jù)臨床文檔信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動的業(yè)務(wù)規(guī)則，通過對數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元的基數(shù)約束以及數(shù)據(jù)元允許值約束，生成各類實際應(yīng)用的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床文檔，以保證電子病歷數(shù)據(jù)采集和交換的一致性。定義模板是電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中一項重要工作，病歷輸入的過程是基于模板進(jìn)行的，分析過程實際上是考慮如何得到適用于特定疾病的模板。

3.2 模板使用

模板的使用主要用于病歷的書寫，根據(jù)病人的病情或者第一診斷確定病種，直接新建病種模板。根據(jù)模板設(shè)置，包括嚴(yán)謹(jǐn)性控制、指導(dǎo)式書寫，提高病歷的書寫質(zhì)量，減少病歷書寫后的質(zhì)量控制。在病歷保存時，同時根據(jù)數(shù)據(jù)元的數(shù)據(jù)映射，將結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)以不同形式存放到數(shù)據(jù)庫中。使醫(yī)療過程的關(guān)鍵信息在病歷書寫完成時同時進(jìn)行了記錄。

3.3 數(shù)據(jù)應(yīng)用

醫(yī)院本身會對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理總結(jié)，提供數(shù)據(jù)以供運營分析。將收集好的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)作為統(tǒng)計的基本元素，這些元素可作為查找條件，也可作為結(jié)果顯示數(shù)據(jù)。通過不同的組合，可實現(xiàn)各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。方便進(jìn)行精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)檢索，為數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)挖掘、課題研究、輔助臨床診斷等奠定良好基礎(chǔ)。

4 總結(jié)

基于病種的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計結(jié)合國家的標(biāo)準(zhǔn)與面向?qū)ο蟮脑O(shè)計思路。針對模板的使用方便性、嚴(yán)謹(jǐn)性、高效性等方面對系統(tǒng)進(jìn)行了全面的設(shè)計。使用病種結(jié)構(gòu)化模板，在模板中關(guān)鍵點可以設(shè)為必填項，不會造成遺漏，保障了病種的醫(yī)療安全和質(zhì)量。而且結(jié)構(gòu)化模板控制自由復(fù)制功能，避免醫(yī)生使用復(fù)制功能造成低級錯誤。結(jié)構(gòu)化模板還可提高病歷書寫質(zhì)量，可以用于醫(yī)生之間交流學(xué)習(xí)，特別是新醫(yī)生學(xué)習(xí)。結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)利用更為方便，能夠滿足醫(yī)院的多種數(shù)據(jù)統(tǒng)計，如質(zhì)控、病案等信息的統(tǒng)計。針對病種做的結(jié)構(gòu)化模板更是能實現(xiàn)病種醫(yī)療質(zhì)量控制，可以對病種的治療提供更多的研究依據(jù)，提高病種的診療方案和治療質(zhì)量。

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