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    《傷寒論》六氣辨證治療便秘分析

    2022-05-30 10:48:04許濤
    健康之家 2022年6期
    關(guān)鍵詞:陽明病厥陰太陰

    許濤

    摘要:本文以《傷寒論》六氣辨證為綱,以條文為主,分析便秘的治療用藥特點。六氣異常,化為六病,太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰六病皆可以出現(xiàn)便秘,陰陽屬性不同,氣血偏頗有異,氣機升降順逆參差,病機不同,治療方法、遣方用藥迥異,先就《傷寒論》中關(guān)于便秘的闡述條文按照六氣變化進行分類辨析,對正確使用經(jīng)方治療便秘具有一定的參考應(yīng)用價值。

    關(guān)鍵詞:傷寒論;六氣定位;太陽之氣;少陽之氣;陽明之氣;太陰之氣;少陰之氣;厥陰之氣

    《傷寒論》以六病立論,此六者不但可以解釋疾病變化,亦可以對“平人”如何預(yù)防疾病、調(diào)養(yǎng)身體等有很強的保健指導(dǎo)意義,正常狀態(tài)稱之為“氣”,發(fā)生異常則稱之為“病”,故六病稱之為“六氣”更為穩(wěn)妥。六氣既然可以指導(dǎo)各種疾病的防治,便秘亦在其中。

    欲辨析六氣的病位,先要明析正常的陰陽循行順序,太陽順傳少陽、陽明;太陰順傳少陰、厥陰;陽明不降,便秘多生,此為便秘的常見病因。但六氣異常,皆可以導(dǎo)致便秘,非獨“陽明”,試述如下。

    1太陽之氣為病

    1.1 太陽傷寒

    《傷寒論》第56條:“傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯,其小便輕者,知不在里,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗,若頭痛者,必衄,宜桂枝湯”。外感傷寒,太陽病家,氣機上行外散。然不大便者,多為氣機上泛則頭痛,外散則有熱,釜底抽薪,予以承氣湯,通大便而解太陽。本條以大小便辨析病位在表、在里;在表者,仍續(xù)用桂枝湯。

    1.2 太陽寒水

    《傷寒論》第71條:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之”。本條為太陽病發(fā)汗不得法,發(fā)汗過多導(dǎo)致中焦津液大虛??诳视嬚?,少少與飲之,令胃氣和則愈,脾為胃行其津液,津液四布則病愈。太陽寒邪未解,邪入膀胱,膀胱氣化不利,水蓄于中,則升降失常,小便不利,本方具有利水滲濕,溫陽化氣之效,水濕不化,津液輸布異常,大便或為干結(jié)不暢,易為便秘,本方利小便以通大便。劉氏認(rèn)為,五苓散可治因濕氣過重,濕阻大腸氣機之便秘[1]。

    1.3 太陽兼證

    《傷寒論》第137條:“太陽病,重發(fā)汗而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之”。本證因“重發(fā)汗而復(fù)下之”,加重津液的耗傷,邪熱內(nèi)陷,與水飲之邪相結(jié)于胸膈,導(dǎo)致腑氣不通,故五六日不大便,故選用大陷胸湯以通瀉陽明。本方由大黃、芒硝、甘遂組成,方中大黃泄熱導(dǎo)滯,蕩滌實結(jié),芒硝清熱軟堅散結(jié),甘遂性竣而瀉下逐飲,三藥相合共奏瀉熱逐水,通便破結(jié)之效。此為太陽兼夾陽明類型的便秘。

    2陽明之氣為病

    2.1 陽明腑實證

    《傷寒論》第238條:“陽明病,下之,心中懊憹而煩;胃中有燥屎者,可攻;腹微滿,初頭硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯?!贝藶殛柮鞲瓕嵵刈C,痞、滿、燥、實俱備,腑氣不通,苔黃、脈實,上中下三焦氣機壅塞不暢,用大承氣湯攻之。方中大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃,芒硝助大黃瀉熱通便,并能軟堅散結(jié),厚樸、枳實行氣散結(jié),消痞除滿,四藥相合,共成瀉下攻積,蕩滌熱結(jié)之劑。

    《傷寒論》第213條:“陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服,譫語止者,更莫復(fù)服?!标柮鞑±餆釤胧ⅲ冉蛲庑?,導(dǎo)致胃腸內(nèi)津虧燥結(jié)者,以小承氣湯輕下熱結(jié),消滯除滿;大黃、厚樸、枳實合用,不用芒硝,且厚樸、枳實用量亦減,瀉熱攻下力減,主治痞滿,實而不燥之陽明熱結(jié)輕證。故柯韻伯曰:“若小承氣湯三物同煮,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒硝之峻,且遠大黃之銳矣,故稱為微和之劑”[2]。

    《傷寒論》第207條:“陽明病,不吐不下,心煩者,可與調(diào)胃承氣湯?!备鞣N原因?qū)е陆蛞禾撐钢懈?,為陽明腑實證的重要病機,也是便秘實秘的主要病因。腑氣不通,燥熱初結(jié)者,以調(diào)胃承氣湯取之。調(diào)胃承氣湯不用枳實、厚樸,芒硝后入,淡大黃與甘草同用,瀉熱攻下之力較大小承氣湯緩和,有“下而去實結(jié),緩而不傷正”之效,可泄無形熱結(jié),使津液得輸,大便通暢。主治陽明熱結(jié),燥實在下,而無痞滿之證。

    2.2 陽明兼證

    《傷寒論》第233條:“陽明病,自汗出,若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內(nèi)竭,雖硬不可攻之,當(dāng)須自欲大便,宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導(dǎo)?!卑l(fā)汗或利小便等治療之后,津液耗傷,腸道干燥而陽明內(nèi)結(jié),陰虛失于濡養(yǎng)所致的便結(jié)難出,故單用一味蜂蜜為導(dǎo),甘平潤滑,有滋陰潤燥通便之效。該病證屬于“胃家實”的一種,但又與承氣湯的表現(xiàn)不同,蜜煎導(dǎo)、土瓜根、豬膽汁這類治法開創(chuàng)了外治肛門納藥、直腸給藥的先河。此條文中可以看出,病雖已轉(zhuǎn)入陽明,發(fā)汗過重,導(dǎo)致津液虧乏,加上小便自利,進而腸道失去濡養(yǎng),以至艱澀難出。這種類型的便秘本以津液虧虛為主,無承氣湯中明顯的陽明熱結(jié)之癥,腹痛拒按,神昏、潮熱、身熱汗出等實熱癥候,所以雖然大便秘結(jié),但不能用峻下熱結(jié)承氣類方劑,必須使得胃中津液逐漸恢復(fù),欲行大便,而大便硬結(jié)不暢,采用“導(dǎo)法”導(dǎo)便而出[3]。

    3少陽之氣為病

    3.1 少陽相火本證

    《傷寒論》第148條:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)有里也。脈沉,亦在里也······今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設(shè)不了了者,得屎而解?!北緱l證既有表證,又有里證,從表及里,予以小柴胡湯,和解少陽,從陽明而下,“得屎而解”。方中柴胡苦平,疏泄少陽氣機之郁滯,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱之為“主心腹胃腸間結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,故為君藥;黃芩苦寒,可清泄少陽相火、半表半里之郁熱,為臣藥;半夏和胃降逆,散結(jié)消痞,從陽入陰,燮理柴胡之升散、黃芩之降泄,三者配伍,可使陰陽和合,少陽之氣順暢而行,不至逆變;生姜辛甘健胃,助黃芩降陽明之氣;少陽為病,太陽無以順傳陽明,厥陰無以順傳太陰,時見正氣不足,后天乏力,太陰不足,故佐以人參、大棗、甘草益氣健脾,滋養(yǎng)太陰。太陰氣足,則陽明可降,大便自通。

    3.2 少陽兼證

    《傷寒論》第103條:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈?!北咀C屬少陽病于陽明病合病,少陽樞機不利,無以順傳陽明,陽明氣滯,少陽可見郁熱,陽明并見里實,少腹?jié)M,腹脹痛,大便堅而不可下,而陽明里實,下法為正法。本條未見太陰虛,故小柴胡去人參、甘草,仿小承氣,加味大黃、枳實,另予以芍藥協(xié)降陽明,此處應(yīng)以白芍為佳,合方而成大柴胡湯,和解與通下并行,并解少陽、陽明之邪。諸藥合用,共解少陽陽明合病所致胸脅苦滿、腹痛熱結(jié)之癥。

    4太陰之氣為病

    4.1 太陰濕土本病

    《傷寒論》第273條:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬”;第277條:“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”。這兩條緣于太陰氣虛,中陽不足,太陰陽明以降為順,氣虛陽弱,腸胃通降之氣不足,可致便秘。太陰之氣弱,所成之太陰病,多屬里寒證,治則應(yīng)為:“虛者補之”“寒者溫之”,治法應(yīng)為溫中祛寒,補氣健脾。脾虛便秘,“脾以升則健,太陰濕土得陽始運”,故方用理中湯。方中干姜辛熱為君,溫暖中焦,振奮太陰,祛除里寒;臣以人參大補元氣,助運化而正升降,白術(shù)健脾燥濕,炙甘草益氣和中,并為佐使,四藥合用,脾陽得運,寒濕得去,津液得行,則氣機升降正常,大便自通。

    4.2 太陰兼證

    《傷寒論》第279條:“本太陽病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之?!北緱l所述,本為太陽病,然病人太陰本來就虛弱,更反用下法,太陰虛之更甚,腹?jié)M時痛,予以芍藥緩急止痛,滋陰潤燥降陽明;脾虛運化無力,外有太陽未解,內(nèi)有“大實痛”的太陰里實證,這種虛實夾雜,本虛標(biāo)實的“陰實證”,與陽明病的“陽實證”有本質(zhì)的區(qū)別,當(dāng)外解太陽之表,內(nèi)運太陰之里,實太陰之氣,行太陰入少陰,故予以桂枝加芍藥湯;若病見太陰氣結(jié)明顯,則予以桂枝加大黃湯蕩滌而下。

    5少陰之氣為病

    《傷寒論》第316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。”本證屬脾腎陽虛,溫煦無權(quán),不能蒸化津液,津氣不布,大腸傳導(dǎo)功能失常推動無力所致便秘。方中附子大辛大熱,溫腎暖土,重補少陰元陽之火為君;水濕過盛,抑制元陽之火,故欲助元陽,須利濕下行,白術(shù)、茯苓利濕為臣。少陰之氣,分為元陰、元陽,元陰乃太陰之氣所化,白術(shù)可健脾燥濕助太陰;元陽乃陽明之氣所生,元陽之火偏弱,下焦虛寒,腹?jié)M時痛,故予以芍藥降陽明,導(dǎo)陽明入少陰;生姜一味,入陽明溫胃健胃,更助陽明散寒,外散可以助白術(shù)補太陰之氣,下行可以助附子溫陽驅(qū)寒,配伍茯苓溫散水氣。故本方為脾腎陽虛、寒濕下注的有效方劑,凡陽虛秘結(jié),少陰不利的便秘可參考用之。

    6厥陰之氣為病

    《傷寒論》第338條:“傷寒脈微而厥······其人常自吐蛔?;棕收?,烏梅丸主之。”本證乃寒熱錯雜型,熱則出現(xiàn)消渴,飲水自救的證候,表明機體陰虛的癥狀特點,陰液相對不足,腸道失于津液的濡潤,則大便秘結(jié);寒則出現(xiàn)寒凝,氣機阻滯,腸道失與蠕動,陽氣虛弱,推動無力,導(dǎo)致糟粕停留腸道,形成大便秘結(jié)。而厥陰之氣內(nèi)斂則多賴以烏梅酸收之性;本方中烏梅主藥,味酸性收斂,當(dāng)歸補厥陰之血,附子辛熱助少陰元陽之火,細辛開關(guān)通竅,皆使厥陰血行,助君火上明,桂枝外發(fā)散以太陽之氣,人參補太陰之氣,川椒、干姜溫太陰散寒濕,黃連、黃柏降陽明下行。本方雖僅十味藥,為安厥陰,用力已經(jīng)十分全面了,從厥陰到太陽、少陰、陽明、太陰,遣方用藥盡顯仲景先師用藥穩(wěn)妥、精準(zhǔn)、恰當(dāng)。厥陰之氣內(nèi)斂、升發(fā)之性得安,則前述所致便秘則安。

    綜上所述,便秘雖然是一個疾病,但其病機變化可能十分復(fù)雜,牽扯到六經(jīng)六氣,陰陽六氣順逆變化,無論哪個環(huán)節(jié)的氣機逆亂,均有可能出現(xiàn)便秘。非獨陽明病才會出現(xiàn)此癥,非獨“大黃、芒硝、番瀉葉”唯解此癥,非獨只求便通而治之。要求溯源,在六氣病位上兼顧前后左右而治之,通過對部分《傷寒論》條文的闡述,了解便秘的各種發(fā)病傾向,以求更好、更快緩解臨床癥狀。

    參考文獻

    [1] 劉啟鴻,張凱玲,蔡華珠.六經(jīng)便秘證治辨析[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(11):2236-2239.

    [2] 王慶國.傷寒論選讀[M].北京,中國中醫(yī)藥出版社,2012:121-123.

    [3] 王慶國.傷寒論選讀[M].北京,中國中醫(yī)藥出版社,2012:128-129.

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