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    非“胃家實”者不可以陽明病論治

    2022-11-15 17:41:24劉瀟蔚張欣蔣謙王寧
    中醫(yī)學(xué)報 2022年10期
    關(guān)鍵詞:陽明病寒證仲景

    劉瀟蔚,張欣,蔣謙,王寧

    1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355; 2.青島市中醫(yī)醫(yī)院,山東 青島 266033

    《素問·六元正紀(jì)大論》論陽明本氣為燥、主涼,張仲景論陽明病提綱證為“胃家實”,但現(xiàn)代部分觀點將入里化熱等里熱亢盛的病證認(rèn)為是陽明病。筆者認(rèn)為,《傷寒論》中的陽明病與里熱證并不等同,陽明病的診斷應(yīng)以“胃家實”為根本。

    1 當(dāng)代對《傷寒論》中陽明病存在的誤解

    1.1 教材中對陽明病的認(rèn)識普通高等教育中醫(yī)藥類“十二五”規(guī)劃教材《傷寒論講義》在辨陽明病脈證并治中寫道:“病邪侵襲陽明,易從燥熱而化……故陽明病每多見于外感熱病過程中邪熱盛極階段,其病位在里,大多屬里熱實證”[1]。教材認(rèn)為,陽明病常出現(xiàn)在外感熱病邪熱盛極的階段,并且多屬里熱實證。筆者認(rèn)為,這種說法并不準(zhǔn)確,模糊了陽明病與里熱病之間的關(guān)系,導(dǎo)致醫(yī)生對陽明病產(chǎn)生了誤解,認(rèn)為邪氣入里化熱,出現(xiàn)了陽明外證“身熱,汗自出,不惡寒反惡熱”等表邪已解,里熱亢盛表現(xiàn)的病證便是陽明病,而不管其是否具有“胃家實”的癥狀。仲景對陽明病的論述為“陽明之為病,胃家實(一作寒)是也”,將陽明病分為“中風(fēng)證”和“中寒證”。不僅陽明中風(fēng)證可以出現(xiàn)陽明外證的表現(xiàn),中寒證也可以出現(xiàn)。胃家雖然受寒,但體內(nèi)正氣尚足可與內(nèi)在寒邪相斗爭,邪正相爭在外可以表現(xiàn)為反惡熱等癥狀。陽明外證將惡熱描述為“反惡熱”,是因為“反”字說明寒邪入里,格陽于外。正如溫邪在表可以惡寒,寒邪在內(nèi)亦可惡熱?!秱摗吩唬骸皞?,脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之?!闭f明白虎湯也可以有內(nèi)在寒象,故病證有熱象并非就是熱證。陽明中寒證雖然胃家受寒、中陽不足,但是機(jī)體正氣尚足,整體給人一種“實”的表象,與少陰病里陽虛衰外感風(fēng)寒的麻黃細(xì)辛附子證、陰寒盛極陰陽格拒的通脈四逆湯等陽氣虛衰病證不同?!秱摗分胁]有明確地指出陽明病與熱證之間存在必然性,因此有陽明病外證表現(xiàn)的病證不一定是陽明病,陽明病也不一定是熱證。

    1.2 當(dāng)代醫(yī)家醫(yī)案對陽明病的誤解《傷寒論講義》在陽明病篇有這樣一個醫(yī)案:“患者頭痛6年,夏季多發(fā),今因劇烈運動誘發(fā),頭痛5日,前額痛甚,面紅目赤,心中煩熱,口干舌燥,渴欲飲水,汗多,脈大無力,證屬陽明氣分熱盛……治以清熱生津,益氣養(yǎng)陰。方投白虎加人參湯”[1]。據(jù)此醫(yī)案的癥狀描述來看,其有內(nèi)在熱象,并且口大渴,符合白虎加人參湯的論述,但并非陽明證,因為其并無“胃家實”的具體表現(xiàn),僅具有陽明外證的表現(xiàn)。白虎加人參湯在《傷寒論》中一共出現(xiàn)了5次,其中4次在太陽病篇,1次在陽明病篇。陽明病篇222條對白虎加人參湯的論述是承接221條,論述陽明病誤下后的治法[2],陽明病誤下后若“胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上白苔”服用梔子豉湯,若“渴欲飲水,口干舌燥”服用白虎加人參湯。仲景在222條論述中并沒有明確地指出白虎加人參湯是陽明病的特征性方劑。白虎加人參湯可以清除陽明經(jīng)的熱邪,但不能攻陽明“胃家實”。因此若僅有白虎加人參湯的證候表現(xiàn),而無“胃家實”的癥狀,此病證可以稱為熱證,但并非陽明病,拋除“胃家實”何談陽明病。

    部愛賢[3]等在陽明病發(fā)熱驗案中寫到:5歲男童診為乳蛾,發(fā)熱3天,體溫37.8℃,咳嗽、咳痰,聲音嘶啞,無惡心嘔吐,大便每日均有,無腹瀉,無便秘,舌紅苔滑,脈弦數(shù)。治療方藥有石膏、知母等,服藥三劑后熱退。作者在按語中記錄到:“考慮到外無太陽傷寒,主要是陽明里熱……石膏、知母清陽明里熱?!惫P者認(rèn)為,此醫(yī)案記述的是發(fā)熱疾病,并非陽明病。故醫(yī)案中“陽明里熱”等詞語的使用不甚恰當(dāng)。如果病癥有發(fā)熱癥狀,使用白虎湯類方劑后熱退,亦不能說明這是陽明病。陽明病篇白虎湯出現(xiàn)在219條,其具體論述為:“三陽合病,腹?jié)M身重……若自汗出者,白虎湯主之。”句首冠用的“三陽合病”與“陽明病”是兩個概念[4]。不僅陽明病篇提到了白虎湯,在太陽病篇、厥陰病篇中都有提到白虎湯。白虎湯可以清其熱,但不能攻其實[2]。上述兩個醫(yī)案都沒有關(guān)于“胃家實”癥狀的記載,單憑發(fā)熱,服用白虎湯類方劑見效,只能說明這是一個白虎湯對其有效的熱證,并不一定是陽明病證。中醫(yī)界對白虎湯證是否應(yīng)歸屬于陽明病還存在著諸多爭議,部分醫(yī)家[2]認(rèn)為,白虎湯證、白虎加人參湯證等不應(yīng)屬于陽明病。

    2 具有陽明病外證表現(xiàn)的熱證并非都是陽明病

    諸多原因都可以引起發(fā)熱,邪正斗爭釋放能量便會導(dǎo)致發(fā)熱。《傷寒論》六經(jīng)病中都有關(guān)于發(fā)熱癥狀的論述[5]。太陽病可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、少陽病可出現(xiàn)往來寒熱、太陰病可出現(xiàn)手足自溫、少陰病中有麻黃附子細(xì)辛湯證、厥陰病可出現(xiàn)寒熱錯雜的癥狀[6]等,因此發(fā)熱并不是陽明病所獨有的癥狀。劉完素認(rèn)為,《傷寒論》中“六經(jīng)傳授皆為熱證”“六氣皆從火化”[7],當(dāng)機(jī)體“陽盛陰虛”“氣機(jī)怫郁”[8]時,病邪就可化火化熱,使人體出現(xiàn)熱象。當(dāng)外邪入里化熱出現(xiàn)了陽明胃家的表現(xiàn)時,我們可以稱之為熱入陽明;若病癥不伴有“胃家實”的表現(xiàn),僅高熱、大汗出,只能說明有熱邪,可能會伴隨多個臟腑或者多經(jīng)的熱象,病邪不一定或不僅僅是傳入陽明經(jīng)。陽明病可以是表邪入里化熱所導(dǎo)致的,但入里化熱類疾病卻并不一定都是陽明病。

    3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述陽明病

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》雖然成書于不同的時代,書中論述的許多內(nèi)容存在著差異,但是張仲景在《傷寒雜病論序》中記載到:“乃勤求古訓(xùn),博采眾方,撰用《素問》《九卷》……”說明《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的某些觀點之間存在一定的參考價值[9]。六氣中太陽為寒水,太陽病表現(xiàn)為“脈浮,頭項強痛而惡寒”等寒邪襲表、正邪初步斗爭[10]的癥狀。少陽相火,少陽病表現(xiàn)為“口苦,咽干,目?!钡认嗷鹜齽?、火性炎上的癥狀。太陰濕土,太陰病表現(xiàn)為“腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”等脾陽虛衰、寒濕壅盛的癥狀。少陰比較特殊,為水火二臟,病兼水火二象。少陰病即可表現(xiàn)為“脈微細(xì),但欲寐”等命門火衰、心腎陰陽虛衰的癥狀,亦有心煩等火象。厥陰風(fēng)木,厥陰病表現(xiàn)為“消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”等肝風(fēng)內(nèi)亂、陰陽寒熱錯雜的癥狀。由此可見,陽明燥金主涼、主燥的特點與陽明病存在相關(guān)性。

    《素問·六元正紀(jì)大論》中論述“陽明”的特點:“陽明所致為清勁”“陽明所至為燥生,終為涼”“陽明所至為堅化”?!端貑枴ぱ獨庑沃尽防镎撌觯骸瓣柮鞒6鄽舛嘌薄霸锘陨?,則燥生也。陰在上故終為涼”。因此可知,《黃帝內(nèi)經(jīng)》論陽明的本氣為燥,其性主涼,屬于次寒,并可主肅降,與秋氣相通應(yīng)。燥氣過重則會寒,如果陽明過度受寒或受熱,則會影響陽明主肅降的功用[11],因而可出現(xiàn)“胃家實”的相應(yīng)癥狀表現(xiàn)。陽明在病理狀態(tài)下可以化熱,但化熱并不是陽明所專有,因為“諸經(jīng)皆可化火”。陽明不僅可以熱化,也可以寒化。因為陽明其性屬涼屬陰,極易出現(xiàn)寒化證,即陽明中寒證。在分類上,仲景將陽明病分為中風(fēng)證與中寒證,當(dāng)風(fēng)、寒等邪氣逐漸燥熱化火后,便可出現(xiàn)承氣湯類、白虎湯類病癥,由于上兩類方劑在《傷寒論》中出現(xiàn)的條文頻次較多,現(xiàn)代應(yīng)用較廣,而中寒證的治療方劑僅有吳茱萸湯一方。給人造成了陽明病為里熱病專屬的錯覺。但是,陽明病篇論述中寒證的條文有十幾條,中寒證同樣可以出現(xiàn)手足濈然汗出、翕翕如有熱狀等陽明外證的表現(xiàn),也可以出現(xiàn)“固瘕”等大便寒結(jié)的癥狀。故陽明中寒證方為陽明本證的特點,符合陽明燥金性燥、屬涼、主肅降的特性,而之后的三陰傳變,亦由中寒進(jìn)一步發(fā)展而來?,F(xiàn)在諸多醫(yī)家忽視了陽明燥金性涼這一特點,認(rèn)為陽明病便是熱證,割裂了《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的關(guān)系。

    4 “胃家實”的含義

    《傷寒論》關(guān)于陽明提綱證的論述為:“陽明之為病,胃家實(一作寒)是也”。有的版本論述為實,有的版本論述為寒?!秱摗分械摹拔讣摇笔且粋€模糊而廣泛的概念,仲景并沒有明確地指出“胃家”具體代指哪一部分。根據(jù)條文238條“胃中有燥屎者”和《靈樞·本輸》:“胃大腸小腸皆屬于胃”,可間接地推斷出這里的“胃家”是泛指整個胃腸道系統(tǒng)。關(guān)于“實”的解釋,林大勇等[2]認(rèn)為是“有形邪氣”,李克紹[12]認(rèn)為是“宿食糞便留滯”。《增韻》對實的解釋是:“充也,虛之對也”[13]。在八綱辨證中,與實證相對應(yīng)的是虛證,無論這里的實是代指“有形邪氣”還是“宿食糞便”,都反過來表明了一個含義,即陽明病不應(yīng)表現(xiàn)為大虛大衰的證候,而是正氣尚足,正邪在胃腸道相互斗爭、相互搏結(jié)的病證。陽明病篇里所提到的“虛”是一種相對的虛,條文194條曰:“所以然者,胃中虛冷故也;以其人本虛,攻其熱必噦?!边@里的虛是相對于承氣湯類病證的虛,是胃腸有寒邪,正氣雖然尚且充足,但不能使用攻下等苦寒的方法,因為會加重胃腸道的寒涼情況,這和亡陰、亡陽、陰竭陽衰等虛衰類病證有著本質(zhì)區(qū)別。郭龍龍等[14]認(rèn)為,陽明中寒證應(yīng)歸屬于太陰病,這也是不正確的觀點。陽明中寒證與太陰病的本質(zhì)區(qū)別在于,太陰病為脾胃陽虛較重,正氣已大虛,其表現(xiàn)為自利益甚、腹?jié)M、嘔吐等;陽明中寒證為陽明胃家感受外來寒邪而成,雖然中焦陽氣受損,但其正氣不衰,表現(xiàn)為不能食、大便初硬后溏等。仲景將陽明中寒證與陽明中風(fēng)證并列而分在陽明病之中,并劃分在太陰病之外,這便足以表明仲景認(rèn)為的陽明病有中風(fēng)證和中寒證這兩種,并且陽明中寒證與太陰病是兩種病證。

    5 陽明病的診斷

    5.1 診斷陽明病須具備“胃家實”的癥狀《傷寒論》中太陽陽明的表現(xiàn)是“脾約”,其病因是脾陰不足,脾不能為胃行津液,導(dǎo)致大便秘結(jié)。正陽陽明的表現(xiàn)是“胃家實”,其病位在“胃家”,表現(xiàn)為“實”。少陽陽明的表現(xiàn)是過度發(fā)汗、利小便后,胃腸津液受損,胃腸干燥導(dǎo)致的大便困難[15]。這三種陽明病的病變部位都沒有離開“胃家”。陽明病也有一些特有的癥狀表現(xiàn),例如“日哺所潮熱”“蒸蒸發(fā)熱”“濈然汗出”“燥屎”等,出現(xiàn)這些陽明病的特色癥狀可以輔助我們來診斷陽明病。陽明病的外證表現(xiàn)為“身熱,自汗出,不惡寒反惡熱也”,要想通過這些外證表現(xiàn)診斷為陽明病,就必須有“胃家實”這個內(nèi)因。諸多病因都可出現(xiàn)陽明病外證的表現(xiàn),例如機(jī)體感受風(fēng)熱邪氣便可出現(xiàn)身熱、自汗、惡熱等表現(xiàn)。但只有“胃家實”這個病因所導(dǎo)致的發(fā)熱、大汗出、惡熱等表現(xiàn)的病證才可以稱之為陽明病。

    5.2 “胃家實”的表現(xiàn)“胃家實”可以是熱實,也可以是寒實?!瓣柮鞑。裟苁?,名中風(fēng),不能食,名中寒”點明陽明病還存在寒證。寒邪郁結(jié)于“胃家”也可以出現(xiàn)“不能食”“噦”等“實”的表現(xiàn)。陽明中寒證同樣可以出現(xiàn)陽明外證的癥狀。191條“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕”,寫明中寒證可出現(xiàn)自汗出的癥狀,也可以出現(xiàn)“固瘕”這種大便不通的“胃家實”表現(xiàn)。194條“陽明病,不能食,攻其熱必噦”,寫出中寒證不可以攻其熱象,間接表明中寒證也可出現(xiàn)外在熱象。在治療上,仲景給出陽明中寒證的治療方藥較少,但是陽明病篇中帶有“脈遲”“不能食”等中寒證表現(xiàn)的條文有十幾條,這說明中寒證在陽明病中并不少見。我們不能因為《傷寒論》中關(guān)于陽明中寒證的方劑較少,而燥熱化后給出的方劑較多,而忽視了陽明中寒證,將陽明病與熱證劃上等號。診斷陽明病最重要的是看其有無“胃家實”的癥狀,這個“實”不論是“寒實”還是“熱實”都可以。

    6 小結(jié)

    當(dāng)疾病由表入里,并且逐步化熱的時候,我們要根據(jù)其是否傳到了“胃家”,是否“實”,來判斷是否傳變到了陽明經(jīng)。當(dāng)一個由惡寒、發(fā)熱、身痛等為主要表現(xiàn)的外證,轉(zhuǎn)變?yōu)橐园l(fā)熱、咳嗽、呼吸急促困難等為主要表現(xiàn)的肺炎時,我們可以明確這是一個化熱的過程,病證由外感風(fēng)寒轉(zhuǎn)變?yōu)榱朔螣幔藭r疾病的傳變不能認(rèn)為是由太陽病轉(zhuǎn)變成了陽明病。只有患者合并出現(xiàn)了“胃家實”的表現(xiàn)時,我們才可以說這是病傳入了陽明。正確認(rèn)識陽明病對現(xiàn)代外感熱病傳變的診治有著重要的意義,不但可以讓醫(yī)者明確其病變機(jī)理,針對具體的病機(jī)變化以準(zhǔn)確地選方用藥,減少誤診誤治的概率,讓患者得到最佳治療,還可以讓后人對陽明病有深刻的理解,從而更好地繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥理論。

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